三甲復(fù)審應(yīng)對(duì)策略

1、三甲復(fù)審應(yīng)對(duì)策略第1頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日內(nèi)容2011三甲復(fù)審細(xì)則及標(biāo)準(zhǔn)三甲復(fù)審的檢查方法及分組科室如何準(zhǔn)備復(fù)審體會(huì)及迎評(píng)技巧第2頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日 解讀評(píng)審細(xì)則其實(shí)就是-5W1H：（1）Why為什么干這件事？（目的）； （2）What怎么回事？（對(duì)象）； （3）Where在什么地方執(zhí)行？（地點(diǎn)）； （4）When什么時(shí)間執(zhí)行完成？（時(shí)間）； （5）Who由誰(shuí)執(zhí)行？（人員）； （6）How怎樣執(zhí)行？采取哪些有效措施？（方法）。 如何解讀評(píng)審細(xì)節(jié)第3頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日2011三甲復(fù)審細(xì)則分布名

2、稱節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心條目（重點(diǎn)）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性6315第二章 醫(yī)院服務(wù)8335第三章 患者安全10254第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理 與持續(xù)改進(jìn)2716527第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)5303第六章 醫(yī)院管理11606合計(jì)6734450第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)第4頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率80%達(dá)標(biāo)率60%達(dá)標(biāo)率60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)條款的表述含義和性質(zhì)第5頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日綜

3、合醫(yī)院核心條款通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類別第一至第六章其中48條核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等100%70%20%乙等100%60%10%各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論：甲級(jí)、乙級(jí)、不合格第6頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：六部分第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)第二章 醫(yī)院服務(wù)管理第三章 患者安全目標(biāo)第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理第7頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日 與醫(yī)療密切有關(guān)的內(nèi)容 第三章患者安全目標(biāo) 兩大部分 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第8頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日三甲復(fù)審的檢查方法追蹤檢查

4、法檔案檢查人員訪談暗訪第9頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日評(píng)審方法追蹤檢查法評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力評(píng)價(jià)病人所感受的服務(wù)過(guò)程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制從病人實(shí)際感受了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量通過(guò)個(gè)別病人追蹤，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)的連貫性第10頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日復(fù)審的檢查分組綜合醫(yī)院評(píng)審共分3組，分別為： 1.管理組 2.醫(yī)療組 3.護(hù)理組第11頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日質(zhì)量控制方法PDCA（戴明環(huán)）CQI（持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）QCC（品管圈）第12頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，

5、5月20日，0點(diǎn)9分，星期日PDCA 循環(huán)P（Plan）- 計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D（Do）- 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容； C（Check）- 檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題； A（Action）- 行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。第13頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日管理組檢查內(nèi)容質(zhì)量改進(jìn)環(huán)境安全設(shè)備安全 消防安全感染控制人力資源 培訓(xùn)與教育溝通與交流信息管理第14頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日醫(yī)療組評(píng)估病歷患者權(quán)利，知情同意，授權(quán)委托診斷服務(wù)，診療方案的選擇性改進(jìn)

6、計(jì)劃執(zhí)行的成效交接班會(huì)診制度的執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、方案第15頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日護(hù)理組設(shè)備安全化療療法藥品管理病人及家屬宣教感染控制病人安全病人身份識(shí)別第16頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日追蹤方法學(xué) 追蹤方法學(xué)是一種過(guò)程管理的方法學(xué)，其基本步驟包括三個(gè)方面：首先是評(píng)價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開(kāi)展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理；其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門(mén)的執(zhí)行狀況，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度；最后在訪查過(guò)程中，各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問(wèn)的部份。進(jìn)入PDCA循環(huán)。第17頁(yè)，

7、共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日追蹤方法分類1、個(gè)案追蹤： 是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤：水平狀-橫斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤：垂直狀-縱斷面-復(fù)蓋（子系統(tǒng)）舊版：數(shù)據(jù)應(yīng)用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)量改進(jìn) 環(huán)境安全 設(shè)備安全3、個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）第18頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日第19頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門(mén)主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，

8、組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門(mén)后勤部門(mén)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門(mén)訪談人員：部門(mén)主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員：部門(mén)主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門(mén)主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：

9、部門(mén)主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，院內(nèi)感染病歷質(zhì)量，三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員 評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門(mén)管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理第20頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日21/52 評(píng)價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門(mén)溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：高值耗材的管理ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患

10、者家屬、護(hù)工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書(shū)，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門(mén)診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖 第21頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：

11、患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門(mén)禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門(mén)診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者身份識(shí)別，病情評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)

12、師手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理組追蹤地圖 第22頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日追蹤哪些病人？前五位疾病診斷病人病情比較復(fù)雜或正在搶救的病人與相關(guān)科室有醫(yī)療糾紛的病人（醫(yī)務(wù)處逆向）當(dāng)日或隔日出院的病人接受跨專業(yè)治療的病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)的病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)，如醫(yī)院感染辦的院感記錄）需門(mén)診追蹤治療的病人第23頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日追蹤的重點(diǎn)環(huán)節(jié)住院病人病歷病人照護(hù)過(guò)程：直接觀

13、察病人照護(hù)、給藥過(guò)程、感染預(yù)防控制工作人員在環(huán)境安全上之職責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、康復(fù)評(píng)估、病人健康宣教醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)對(duì)工作人員訪談對(duì)病人或家屬訪談第24頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日科室如何準(zhǔn)備了解復(fù)審的方法認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則找出與自己科室相關(guān)的條款，尤其是核心條款針對(duì)條款要求準(zhǔn)備資料按條款要求制定自己科室相關(guān)制度，并要落實(shí)制定本科室相關(guān)疾病的診療規(guī)范、操作規(guī)范第25頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日科室重點(diǎn)資料與本科室相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)操作、手術(shù)的授權(quán)與管理科室的質(zhì)控計(jì)劃、落實(shí)抗生素的規(guī)范使用運(yùn)行病歷的質(zhì)控院內(nèi)感染的控制情況醫(yī)療

14、儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、操作不良事件的管理科室危急值的管理高危藥品的管理按照第七章統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行科室質(zhì)控第26頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日科室主任重點(diǎn)關(guān)注三級(jí)查房制度落實(shí)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量重癥病人病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估“危急值”處理與工作流程診療活動(dòng)查對(duì)制度醫(yī)療技術(shù)安全核心條款第27頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日科室主任重點(diǎn)關(guān)注課件培訓(xùn)內(nèi)容三基訓(xùn)練參加人員培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)記錄考核提問(wèn)試卷匯總考核操作課件聽(tīng)課人員記錄第28頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日科室主任重點(diǎn)關(guān)注效果評(píng)價(jià)質(zhì)控組計(jì)劃質(zhì)控實(shí)施記錄安全管理 與質(zhì)量控制質(zhì)控小組定期分析討論安全與質(zhì)

15、量指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 年度質(zhì)控管理目標(biāo)改進(jìn)措施存在問(wèn)題質(zhì)控組職責(zé)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)第29頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備491重癥醫(yī)學(xué)科布 局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè) 人員設(shè)置及醫(yī)院感染 控制符合重癥醫(yī)學(xué) 科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求 第30頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備4911重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管 理指南（試行）的 基本要求是否符合指南要求現(xiàn)場(chǎng)檢查第31頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款

16、及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備4.9.1.1.1 C重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè) 備設(shè)施符合重癥醫(yī) 學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要 求。 1.重癥醫(yī)學(xué)科布局 合理,病房配置設(shè)備 設(shè)施符合重癥醫(yī) 學(xué)科建設(shè)與管理指 南(試行)的基本 設(shè)備要求。 2.信息系統(tǒng)有檢驗(yàn) 、影像等醫(yī)技檢查 信息的及時(shí)傳遞 現(xiàn)場(chǎng)檢查第32頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備【B】符合C,并 1.重癥醫(yī)學(xué)科每床 使用面積不少于15 平方米,床間距大于1米,最少配備2.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備 維護(hù),設(shè)備、設(shè)施處 于備用完好狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持 醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感

17、染監(jiān)控的功能 重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有設(shè)備管理崗位職責(zé)與履職記錄 第33頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備【A】符合B,并 重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù) 室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室 距離半徑短,為患者 診療提供及時(shí)支持 第34頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備4.9.1.1.2(C)重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與 人力資源配置符合 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管 理指南（試行）的 基本要 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.81,護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比

18、不低于2.533.保持適宜的床位 使用率,每天至少應(yīng) 保留l張空床以備應(yīng) 急使用。科室年度運(yùn)行數(shù)據(jù) 第35頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備4.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專 業(yè)培訓(xùn),掌握重癥醫(yī) 學(xué)的基本技能要求,具備獨(dú)立工作能力 重癥醫(yī)學(xué)單元醫(yī)護(hù)人員的專業(yè) 理論知識(shí)與技能培訓(xùn)與考核記 第36頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備【B】符合C,并 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占 醫(yī)院總床位大于5%且小于8%2.科主任具有副高 級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí) 以上專業(yè)技術(shù)職

19、務(wù) 任職資格。第37頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備【A】符合B,并 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占 醫(yī)院總床位的比例 達(dá)到8%。2.科主任具有主任 醫(yī)師資格。重癥醫(yī)學(xué)科主任專業(yè)技術(shù)職稱 證明 第38頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備492有重癥醫(yī)學(xué)科 工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患 者的適宜性及臨床診 療質(zhì)量，并能以此評(píng) 價(jià)改進(jìn)措施的有效性 第39頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日

20、，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備4921【C】有重癥醫(yī)學(xué)科工作制 度、崗位職責(zé)和技術(shù) 規(guī)范、操作規(guī)程。重 癥監(jiān)護(hù)患者入住、出 科符合指征，實(shí)行“ 危重程度評(píng)分”。（） 1.有重癥醫(yī)學(xué)科各 項(xiàng)規(guī)章制度、崗位 職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī) 范、操作規(guī)程。 重癥醫(yī)學(xué)單元的工作制度、崗 位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。包括且不限于收住患者的范 圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流 程的規(guī)定；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 的規(guī)定；抗菌藥品使用與管理 的規(guī)定；儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī) 用耗材管理和使用的規(guī)定與流 程第40頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)

21、審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備2.有重癥醫(yī)學(xué)科收 住患者的范圍、轉(zhuǎn) 入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn) 出流程。 重癥醫(yī)學(xué)單元的工作制度、崗 位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。包括且不限于收住患者的范 圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流 程的規(guī)定；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 的規(guī)定；抗菌藥品使用與管理 的規(guī)定；儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī) 用耗材管理和使用的規(guī)定與流程第41頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué) 科的患者實(shí)行疾病 嚴(yán)重程度評(píng)估。 重癥醫(yī)學(xué)單元的工作制度、崗 位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。包括且不限于收住患者的范 圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流 程的規(guī)定；疾病嚴(yán)重程度

22、評(píng)估 的規(guī)定；抗菌藥品使用與管理 的規(guī)定；儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)定與流程 第42頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué) 科的患者實(shí)行疾病 嚴(yán)重程度評(píng)估。4.有抗菌藥物使用 與管理的相關(guān)規(guī)定5.有儲(chǔ)備藥品、一 次性醫(yī)用耗材管理 和使用的規(guī)范與流 程。同上第43頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備6.有對(duì)上述制度、 職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工 作人員知曉相關(guān)崗 位職責(zé)和履職要求 重癥醫(yī)學(xué)單元的工作制度、崗 位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范

23、與操作規(guī)程 的培訓(xùn)與考核記錄。 【B】符合C,并 第44頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備1.科室內(nèi)有定期質(zhì) 量評(píng)價(jià)。 重癥醫(yī)學(xué)單元的定期質(zhì)量評(píng)價(jià) 記錄，包括且不限于對(duì)抗菌藥 物使用情況、醫(yī)院感染管理定 期分析、評(píng)價(jià)及整改措施 2.主管部門(mén)履行監(jiān) 管職責(zé)。 主管職能部門(mén)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)單元 質(zhì)量控制的監(jiān)管記錄 【A】符合B,并1.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與 標(biāo)準(zhǔn)的符合率90% 第45頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備2.抗菌藥物合理使 用率90%3.疾病嚴(yán)重程度評(píng) 估率

24、達(dá)100%493有分級(jí)查房制 度與執(zhí)行程序，醫(yī)院 對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí) 行資格、技術(shù)能力準(zhǔn) 入管理，達(dá)到“重癥 醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí) 行核心制度，對(duì)重癥 疑難患者實(shí)施多學(xué)科 聯(lián)合查房制度；患者 診療活動(dòng)由主治醫(yī)師 及以上人員主持與負(fù)責(zé)第46頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備4931【C】醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、 技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán) 管理。 1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及 授權(quán)管理的相關(guān)制 度與程序2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行 重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論 和技能培訓(xùn),考核合 格后方可獨(dú)立上崗重癥醫(yī)學(xué)單元的醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及

25、授權(quán)管理的 相關(guān)制度與程序重癥醫(yī)學(xué)單元醫(yī)護(hù)人員的專業(yè) 理論知識(shí)與技能培訓(xùn)與考核記 錄第47頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備3.護(hù)理員、保潔員 經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 考核后上崗重癥醫(yī)學(xué)單元的護(hù)理員、保潔 員相關(guān)培訓(xùn)與考核記錄 【B】符合C,并 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作 實(shí)行授權(quán)、定期評(píng) 估和再授權(quán)管理。 實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、定 期評(píng)估和再授權(quán)管理制度，有 明確的高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作清單 第48頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備【A】符合B,并 有定期考核與再培 訓(xùn)、

26、再授權(quán)管理,保 證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能 力,呈持續(xù)提高狀態(tài) 全員全面實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估 和再授權(quán)管理，管理檔案完整用數(shù)據(jù)與實(shí)例證明，醫(yī)護(hù)人員 技術(shù)能力持續(xù)提高4932【C】第49頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。 1.有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施2.患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。重癥醫(yī)學(xué)單元落實(shí)核心制度的具體措施重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有主治醫(yī)師以上人員主持患者診療的規(guī)定第50頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備【B

27、】符合C,并 1.有多學(xué)科協(xié)作與 支持機(jī)制。通過(guò)重 癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、 病例討論等形式,提 供?？圃\療支持。2.主管部門(mén)對(duì)多學(xué) 科協(xié)作與支持有監(jiān) 管,有分析和持續(xù)改 進(jìn)措施。重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制主管職能部門(mén)對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持的監(jiān)管記錄第51頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備【A】符合B,并 有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患 者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程,無(wú)推諉現(xiàn)象 重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有符合轉(zhuǎn) 出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室 的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程 494有醫(yī)院感染管 理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸 機(jī)相關(guān)性肺炎、

28、導(dǎo)管 所致血行性感染、留 置導(dǎo)尿管所致泌尿系 感染有預(yù)防與監(jiān)控方 案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。 第52頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備494有醫(yī)院感染管 理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸 機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管 所致血行性感染、留 置導(dǎo)尿管所致泌尿系 感染有預(yù)防與監(jiān)控方 案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。 第53頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備4941【C】有醫(yī)院感染管理相關(guān) 規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān) 性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿 管所致泌尿系感染有 預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì) 量控制指標(biāo)，并能切

29、實(shí)執(zhí)行 1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān) 人員遵循手衛(wèi)生規(guī) 范,有相應(yīng)的設(shè)備 現(xiàn)場(chǎng)檢查，病程要有記錄有分析。如有增高要分析原因，改進(jìn)措施2.有消毒劑管理的 相關(guān)規(guī)定,明確有效 濃度范圍、物品浸 泡時(shí)間等。 重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有消毒劑 管理規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等；有醫(yī)療廢 物管理規(guī)定及措施；有呼吸機(jī) 相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感 染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染管 理相關(guān)制度及措施 第54頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備 3.有醫(yī)療廢物管理 相關(guān)規(guī)定及措施。 4.有預(yù)防呼吸機(jī)相 關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān) 性血行感染,留置導(dǎo) 尿管相關(guān)性感染

30、等 相關(guān)制度及措施。提問(wèn)重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有消毒劑 管理規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等；有醫(yī)療廢物管理規(guī)定及措施；有呼吸機(jī) 相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感 染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染管理相關(guān)制度及措施 第55頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。 特殊級(jí)別抗生素的使用規(guī)定，同意表格重癥醫(yī)學(xué)單元的工作制度、崗 位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。包括且不限于收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流 程的規(guī)定；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 的規(guī)定；抗菌藥品使用與管理 的規(guī)定；儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī) 用耗材管理和使用的規(guī)定

31、與流程【B】符合C,并 第56頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備495科主任、護(hù)士 長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量 控制人員組成質(zhì)量與 安全管理團(tuán)隊(duì)，能用 質(zhì)量與安全管理核心 制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指 標(biāo)保障患者的安全， 評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 4951【C】第57頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備1.科室有對(duì)抗菌藥 物使用情況、醫(yī)院 感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施2.有主管部門(mén)履行 監(jiān)管責(zé)任,有分析、 評(píng)價(jià)、反饋及整改 措施重癥醫(yī)學(xué)單元的定期質(zhì)量評(píng)

32、價(jià) 記錄，包括且不限于對(duì)抗菌藥 物使用情況、醫(yī)院感染管理定 期分析、評(píng)價(jià)及整改措施主管職能部門(mén)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)單元 的醫(yī)院感染控制的監(jiān)管記錄【A】符合B,并 醫(yī)院感染得到有效 控制。 數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，重癥醫(yī)學(xué)單元的醫(yī)院感染控制有效 第58頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與 具備資質(zhì)的人員組成 的質(zhì)量與安全管理小 組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和 安全管理。 1.由科主任、護(hù)士 長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人 員組成質(zhì)量與安全 管理小組負(fù)責(zé)本科 室醫(yī)療質(zhì)量和安全2.有質(zhì)量與安全管 理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記 錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī) 章

33、制度、崗位職責(zé) 和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、 操作規(guī)程、診療規(guī)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理小 組人員構(gòu)成與崗位職責(zé)；工作 計(jì)劃和工作記錄（定期自查、 評(píng)估、分析、整改）。最后一次質(zhì)控會(huì)的內(nèi)容同上第59頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備【B】符合C,并 1.質(zhì)量與安全管理 小組履行職責(zé),定期 自查、評(píng)估、分析、整改。2.主管部門(mén)履行監(jiān) 管職責(zé),定期進(jìn)行評(píng) 價(jià)、分析和反饋。重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理小 組人員構(gòu)成與崗位職責(zé)；工作 計(jì)劃和工作記錄（定期自查、 評(píng)估、分析、整改）。主管職能部門(mén)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)單元 質(zhì)量控制的監(jiān)管記錄【A】符合B,并 科室

34、能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理,有完整的質(zhì)量管理資料,體現(xiàn) 持續(xù)改進(jìn)成效。 PDCA等管理工具數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，科室運(yùn)用質(zhì) 量管理工具，管理檔案完整， 質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)成效 第60頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備4952【C】重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與 安全管理相關(guān)預(yù)案、 制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定 期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改 進(jìn)的具體措施。 1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。如停電，停氣，失火時(shí)的應(yīng)對(duì)預(yù)案，科室應(yīng)對(duì)時(shí)的具體分工。核心：保證患者安全重癥醫(yī)學(xué)規(guī)章制度中有防范意 外傷害事件的措施與處置突發(fā) 事

35、件應(yīng)急預(yù)案。 2.落實(shí)醫(yī)療安全(不 良)事件無(wú)責(zé)上報(bào)的 制度。第61頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備重要！3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),包括:抗 菌藥物臨床應(yīng)用相 關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥 醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī) 相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性 感染率、導(dǎo)尿管相 關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、 人工氣道脫出例數(shù)等。主任要對(duì)重要數(shù)字了如指掌！【B】符合C,并第62頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日重癥醫(yī)學(xué)科相

36、關(guān)條款及配檔要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備【B】符合C,并 1.有落實(shí)相關(guān)指標(biāo) 的具體措施,并根據(jù) 相關(guān)指標(biāo)的分析改 進(jìn)質(zhì)量與安全管理2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評(píng) 價(jià)、分析和反饋。重癥醫(yī)學(xué)單元有落實(shí)相關(guān)指標(biāo) 的具體措施,并根據(jù)相關(guān)指標(biāo) 的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理的 記錄主管職能部門(mén)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)單元 質(zhì)量控制的監(jiān)管記錄【A】符合B,并 持續(xù)改進(jìn)有成效 數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，科室運(yùn)用質(zhì) 量管理工具，管理檔案完整， 質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)成效 第63頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日復(fù)審體會(huì)團(tuán)結(jié)醫(yī)療人員內(nèi)部、護(hù)理人員內(nèi)部醫(yī)護(hù)之間臨床科室與行政職能部門(mén)之間臨床科室與醫(yī)技輔助科室之間臨床科室與后勤保障部門(mén)之間第64頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)9分，星期日復(fù)審體會(huì)謙