8心境障礙與自殺 變態(tài)心理學(課件)

1、第八章 心境障礙與自殺主 講： 天津中醫(yī)藥大學心理系 王雪艷授課對象： 2009級應用心理班 - 變態(tài)心理學 -Abnormal Psychology問題提出： 兩天之內，秀蘭遭遇了雙重打擊：她在變態(tài)心理學的期中考試中得了C；她發(fā)現(xiàn)她高中時的男朋友和別人訂了婚。接下來的一個星期是令人厭惡的。開始的幾天，她很難從床上爬起來到教室去正常的上課；晚上吃飯的時候，她會突然大哭起來，而后便離開飯桌。錯過一頓飯并沒有什么，她并不感到饑餓。她的將來看起來是如此的凄涼，因為她認為她不會被任何的臨床心理學機構接收，并且，她也不會再找到一個令她如此深愛的人了。她把這兩項失敗歸為她一生中最重要的失敗。 一兩個星期后

2、，事情開始好轉起來。導師說因為所有人的期中成績都太低，每個人都可以選擇重寫一篇論文來取代期中考試的成績。并且，秀蘭發(fā)現(xiàn)她正期待著一個由室友安排的周末約會。 她迅速恢復起來，生活的熱情又回到了她的身上，食欲也回來了。她想：“這是一場艱難的戰(zhàn)斗，但是我基本上已經(jīng)沒事了，并且，我想我可以找到自己的愛情和事業(yè)。Normal or abnormal?2本章將回答的問題什么是心境障礙?心境障礙有哪些類型? 心境障礙的病因是什么? 心境障礙的主要臨床表現(xiàn)有什么？心境障礙如何治療? 自殺如何預防?心境障礙的分類輕躁狂無精神病性癥狀的躁狂有精神病性癥狀的躁狂復發(fā)性躁狂輕抑郁無精神病性癥狀的抑郁有精神病性癥狀的抑

3、郁復發(fā)性抑郁躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁發(fā)作持續(xù)性情感障礙環(huán)性情感障礙惡劣心境障礙心境障礙（CCMD-3）躁狂抑郁癥最常見第一節(jié) 躁狂抑郁癥一、臨床表現(xiàn)二、病因三、診斷與鑒別診斷四、治療一、躁狂抑郁癥的臨床表現(xiàn)（一）躁狂發(fā)作：典型癥狀：情緒高漲、思維活動加快和意志行為增強（“三高癥狀”）。情感高漲：自我感覺愉快、快樂、有感染力、夸大觀念和言行。但易激惹、敵意。思維奔逸：聯(lián)想加快、滔滔不絕、意念漂浮。活動增多：精力充沛、隨心所欲、不計后果。軀體癥狀：無軀體不適、睡眠減少。其它癥狀：瞻妄性躁狂（delirious mania)（二）抑郁發(fā)作：典型癥狀：情緒低落、思維活動緩慢和意向行為降低（“三低癥狀”）。

4、情感低落：悶悶不樂、無愉快感和興趣、抑郁悲觀、心理難受、晨重夜輕。無用、無助、無望。思維遲緩：聯(lián)想減慢、思考困難。意志活動減退：行動緩慢、抑郁性木僵軀體癥狀：主訴多、早醒、消化、心血管、疼痛其它癥狀：現(xiàn)實解體、強迫癥狀。其發(fā)作是突然性的，經(jīng)常在數(shù)小時或者是數(shù)天內，且沒有明顯的誘發(fā)事件。首次發(fā)作是躁狂而不是抑郁。經(jīng)常在20到30 歲之間發(fā)生，有90%的雙相障礙患者第一次發(fā)作是在50歲之前。易于復發(fā)，每次癥狀都持續(xù)在幾天到幾個月之間。躁狂和抑郁發(fā)作都會出現(xiàn)，但是有規(guī)律的循環(huán)并不常見。（ 三）混合發(fā)作（雙相情感障礙）： 是指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)，臨床上較為少見。通常是在快速轉相時發(fā)

5、生。混合發(fā)作時躁狂和抑郁癥狀均不典型，易誤診。案例1 某女，北京人。間斷失眠，周身不適，情緒低兩年余；翻來復犯，伴哭泣，顫抖，行走困難。 1999年7月，無誘因出現(xiàn)頭暈、心悸，怕聽見大聲響、失眠，心煩，緊張害怕、坐立不安，血壓波為180/105115mmHg，先中醫(yī)院治療，雖血壓控制平穩(wěn)，上述各癥狀仍存在，后來到醫(yī)院會診，診斷為“抑郁癥”，百憂解及羅拉治療2個月好轉出院。 2000年3月，復犯，失眠，飲食少，感身體不適、頭暈，周身忽冷忽熱，乏力，情緒低，以晨起為重。在綜合醫(yī)院診治，無明顯軀體癥狀。2000年5月5日首次住安定醫(yī)院，診為“抑郁癥”。 2001年10月份，因兒子下崗，心里急，家不和

6、睦，又出現(xiàn)失眠，感到心里難受，走不了路，全身麻木，情緒低、不愿活動，自行加藥，與家人爭吵，自己單獨生活。出現(xiàn)頭暈、四肢顫抖、無力，不能行走，情緒低，哭泣。對妹妹說：“我活不了了，沒親人了，老伴和孩子都對我不好”。 在妹妹陪同下來我院門診，診斷為“抑郁癥”。11案例1分析 情感障礙：病人心境不佳，伴有心煩意亂，坐立不安，易為小事發(fā)脾氣，看什么都不順眼。 行為障礙：在情緒低落的基礎上，產(chǎn)生行為障礙。抑郁癥狀加重時，無法進行日常工作，行動變慢，不與人交往，回避交往，平時多臥床少語。嚴重時完全臥床，極少活動，甚至生活不能自理。 軀體癥狀：失眠?；颊咦允鲈幸粋€星期沒有睡覺。食欲下降。什么都吃不下，不想

7、吃。心血管疾病?；颊叱@些癥狀十分重視，到處看病，認為得了重病而焦慮不安。 認知癥狀：認知功能減退，腦力遲鈍，想問題變慢，思考問題很困難，所以很少與別人主動交談，嚴重的病人一句話都不說。當別人問話時，回答問話緩慢、簡短、聲音低微。一方面常常悔恨、責備自己，另一方面又覺得自己成了廢人，無用的人，免得拖累家人，不如一死了之。12案例2 劉，女性，24歲。祖籍山東，小學教師，中專畢業(yè)，興奮，話多，長達2月，加重1天，拒藥，易激惹，2002年5月13日入院。 3月無明顯誘因，開始出現(xiàn)興奮、話多，情緒不穩(wěn)定，具體欠詳，尚能工作，未經(jīng)治療。4月逐漸加重，興奮、話多、發(fā)脾氣，沒完沒了的說家里的事，與家人開

8、玩笑，說“我把閨女裝在礦泉水瓶里了?！辈蛔尲依锶诉M屋。 4月22日，大專自考后送往醫(yī)院，診斷：躁狂。住院12天，明顯好轉但副作用明顯，乏力、睡眠多，出院后服藥減少，但常與丈夫說“我跟嫂子說的都是假話，跟我哥說的都是真話?！蹦苷Ｅc人交流，無明顯夸大。 5月7日隨丈夫進京生活。5月12日，無明顯誘因再次反復，興奮、話多，說“我誰也不服。”易激惹、因小事和丈夫爭吵，反復說要回家找媽媽。 2002年5月12日來醫(yī)院門診，給予氯丙嗪，碳酸鋰治療。仍明顯興奮、話多，易激惹，只睡2小時左右。為進一步治療，門診以“躁狂狀態(tài)”收入院。近一周來，生活自理好、飲食好、二便正常、無發(fā)熱、抽搐等。 病前性格：內向、好

9、強、不擅言辭。13案例2分析 情感障礙：心境高漲，患者表現(xiàn)愉快，興高采烈，心境高漲往往生動、鮮明、與內心體驗和周圍環(huán)境相協(xié)調，具有感染力。情緒反應不穩(wěn)定、易激怒，發(fā)脾氣，出現(xiàn)攻擊性行為。 行為障礙：說話聲大，滔滔不絕，出現(xiàn)觀念飄忽，音聯(lián)意聯(lián)現(xiàn)象。在心境高漲的背景上，自我感覺良好，過高評價自己的才智、地位，自命不凡，出現(xiàn)夸大觀念。 軀體癥狀：睡眠需求少，精力充沛，交往多，與人逗樂，愛管閑事。 認知癥狀：聯(lián)想過程明顯加快，出現(xiàn)錯覺，注意力分散、話題隨情境轉換。14案例3 李，女性，22歲。2002年5月13日入院。少語少動，自殺與興奮，夸大交替出現(xiàn)。近一段，興奮，話多，易激惹。 2001年10月，

10、婚后經(jīng)常失眠，想事較多，持續(xù)一月左右，無好轉。11月家屬帶來保定某醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)其懷孕，并尿道感染，住院一周后，給予抗生素治療。好轉。出院后，23天后出現(xiàn)興奮，話多，自覺特別高興，坐不住，好玩，好花錢，見人就打招呼，言語夸大，稱自己有本事。持續(xù)十余天后，轉為少語，少動，多臥床，有時小便于床上，生活不能自理。有時自言自語，疑心街上的人說自己。情緒低落，有自殺行為，要跳樓，撞墻，未遂。未經(jīng)藥物治療，自行好轉。 于2002年1月中旬住當?shù)鼐窨疲\斷不詳，給予利培酮治療，劑量不詳。住院用藥效果不明顯。院內曾外走。企圖割腕自殺，未遂。3月出院后，少語，沒精神，疑心丈夫把自己家的廠子騙光了，害怕丈夫。在當?shù)?/p>

11、私人醫(yī)院注射長效針治療。半月一次，有效，到4月初癥狀全部消失，但有手抖。 4月26日無明顯誘因，再次表現(xiàn)為沒精神，少語少動。29日轉為活動增多，話多，言語夸大，要當女強人，當廠長，做買賣，易激惹，說笑話，特別高興，生氣時，哭幾聲，一勸就好，偶動手打人，睡眠較差。4月30日注射長效針，一支，并服安定類藥物治療，無好轉。為進一步治療，門診為“躁狂狀態(tài)”。15案例3分析第二節(jié) 心境障礙的類型診斷： “雙相障礙，目前為躁狂發(fā)作” 發(fā)病于青年，病前性格內向 亞急性起病，病程6個月 精神檢查：見錯覺，思維聯(lián)想加快，隨境轉移，自我感覺良好，言語夸大，情感高漲，協(xié)調，活動增多，行為輕率。患者抑郁情緒與躁狂情緒

12、交替出現(xiàn)相對持久。學習、生活能力受損，無自知力。16二、躁狂抑郁癥的病因生物學因素心理學因素社會文化因素綜合模型17（一）生物學因素基因家族研究：考察有障礙個體的親屬中患有這種障礙的人數(shù)。發(fā)現(xiàn)：患者的一級親屬患有障礙的比例是控制組親屬的2到3倍。收養(yǎng)研究：有些研究指出，與心境障礙患者有血緣關系的親屬有很高的患病危險。另一項研究沒有發(fā)現(xiàn)在被收養(yǎng)個體的親屬中有很高的患病危險。雙生子研究：研究結果顯示，若雙生子 中的一個出現(xiàn)了心境障礙，同卵雙生子 的另一個患有心境障礙的比例大約是異 卵雙生子的3倍。 18神經(jīng)遞質系統(tǒng)低水平的5-羥色胺同心境障礙的發(fā)作有關。5-羥色胺的一個基本作用就是對情緒反應進行調

13、節(jié)。當5-羥色胺水平低時，個體會處于沖動狀態(tài)，此時情緒浮動很大。這可能是因為5-羥色胺負責調節(jié)腎上腺素和多巴胺系統(tǒng)的緣故。激素系統(tǒng)研究者們發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的每一個水平上都伴有激素的變化。尤其是那些嚴重的患者，他們的血液和腦髓中皮質醇的水平有明顯的提高。抑郁癥患者的促腎上腺皮質素釋放激素（CRH）的水平也很高。一些研究者認為：促腎上腺皮質素釋放激素（CRH）本身就是決定抑郁癥是否發(fā)生的重要物質。19腦區(qū)和抑郁右側前額葉的過度活躍會導致抑郁癥。抑郁癥患者的大腦可能存在結構上的缺陷，與非抑郁癥的控制組相比，患有抑郁癥且有過自殺企圖的患者，其大腦前額皮層的面積顯著減少

14、。 20 （二）心理社會因素童年經(jīng)歷Bowlby認為親子分離或存在分離的威脅，使兒童成年后易患某些障礙。精神分析理論也認為，在童年期因分離或死亡造成的母愛剝奪，在成人期易患抑郁癥。另外，也有人認為父母的養(yǎng)育方式也與子女成年后是否容易患心境障礙有關。應激性生活事件配偶、子女或父母亡故，居喪者可增加抑郁癥的發(fā)病率。Paykel報道在經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內抑郁癥發(fā)病危險增加6倍。認知理論與習得性無助抑郁癥以認知過程的歪曲為突出表現(xiàn)，產(chǎn)生了對自我、未來和世界的消極看法。另外，在抑郁癥患者中，人們會發(fā)現(xiàn)類似于“習得性無助”的狀態(tài)。貝克的認知理論貝克提出了抑郁癥是由于個體對自身、現(xiàn)在的經(jīng)

15、歷以及將來的消極觀念所產(chǎn)生的。 認知的三元說：包括對自我、當前體驗以及將來的消極想法 邏輯錯誤：臆斷的推理，選擇性抽象，過分概括化，個性化，夸大或縮小事實。23塞利格曼的習得無助歸因風格抑郁癥是由于對未來的無助的預期產(chǎn)生的，且具有永久性和彌散性。抑郁癥患者會預期有無法阻止的不幸事件發(fā)生，這種信念會持續(xù)很長的時間，并會暗中破壞個體的所有行為。歸因上有三個維度影響著個體在何時以及何種場合會形成這種無助的缺陷認知。內源性與外源性 穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性 普遍性與特殊性 24（三）社會文化因素婚姻關系 對婚姻的不滿和抑郁之間存在很強的相關。抑郁，尤其是持續(xù)的抑郁，會顯著破壞婚姻關系 。性別因素性別失衡：大約

16、70%的重性抑郁癥和惡劣心境的患者是女性。 性別角色的教養(yǎng)方式與抑郁和焦慮的易感性有關。婚姻關系的破裂以及伴隨著這種破裂產(chǎn)生的無助感，對女性意味著更多的傷害 。女性比男性更傾向于沉思她們的處境，并為自己的抑郁狀況感到自責。女性比男性經(jīng)歷了更多的歧視、貧窮、性騷擾和虐待。25社會支持 一個人的社會關系和社會接觸的次數(shù)越多，頻率越高，他的壽命也就越長 社會因素也會影響到我們是否會患抑郁 社會支持在抑郁的康復過程 人際關系心理治療。26（四）綜合模型生理易感性心理易感性生活壓力事件心境障礙 應激激素作用于廣泛的神經(jīng)遞質系統(tǒng)消極的歸因絕望感機能失調的觀點消極的認知圖示 人際關系的問題和缺乏社會支持27

17、三、躁狂抑郁癥的診斷與鑒別診斷（一）診斷要點1. 臨床診斷特征 (1) 臨床特征 (2) 可伴軀體不適癥狀2. 病程特點3. 家族史病程抑郁發(fā)作急性、亞急性起病，好發(fā)于秋冬季。短則幾天，長者10年以上，平均6-8個月或更長。預后：30%一年內復發(fā)，1次發(fā)作后50%復發(fā)，2次發(fā)作后70%復發(fā)，有3次發(fā)作后100%復發(fā)。躁狂發(fā)作急性或亞急性起病，好發(fā)在春末夏初。發(fā)病年齡30歲左右，90%的病例起病于50歲之前。自然病程一般數(shù)周到6個月，平均3個月，個別在10年以上，稱為慢性躁狂?，F(xiàn)代治療可使50%患者痊愈，有人認為一生中只發(fā)作一次者僅占5%，但也有人認為可高達50%。對每次發(fā)作而言，顯著和完全緩解

18、率為70-80%。二、鑒別診斷（一）繼發(fā)性心境障礙（二）精神分裂癥（三）心因性精神障礙（四）抑郁癥與惡劣心境障礙（五）躁狂癥和抑郁癥與環(huán)性心境障礙四、躁狂抑郁癥的的治療（一）生物學方法（二）心理治療（三）綜合治療（四）防止復發(fā)31（一）生物學方法藥物治療電痙攣療法三環(huán)抗抑郁劑(TCAS)單胺氧化酶抑制劑(MAO抑制劑)選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑（SSRIS)鋰鹽對預防和治療躁狂發(fā)作通常很有效 患者經(jīng)過麻醉，然后，在患者大腦的一側安置電極。為了防止在痙攣時患者的骨頭發(fā)生斷裂，首先要給患者服用促使肌肉放松的藥物 高電流會通過患者的大腦（一般只是大腦的一側）大約半秒鐘。緊接著就會有持續(xù)一分鐘左右的

19、痙攣。32（二） 心理治療認知療法貝克認知療法 習得無助的治療 靈活的樂觀性心理動力學療法人際關系療法331.貝克認知療法認知療法試圖消除患者邏輯上的消極思維和錯誤。 四種常用的認知治療技術包括：覺察自動思維、測試自動思維的現(xiàn)實性再歸因訓練、改變導致抑郁的生活態(tài)度 常見于抑郁個體的6種假設：我必須任何時候都成功，我才是快樂的只有被所有的人接受并喜歡，我才是快樂的如果出現(xiàn)了問題，就說明我是無能的我的生活中不能沒有愛如果有人和我的意見不同，說明他不喜歡我我的價值體現(xiàn)在別人對我的評價中342. 習得無助的治療導致習得無助和抑郁癥的原因是個體認為自己的行為對將來事件的發(fā)生不會產(chǎn)生影響。治療師嘗試通過改

20、變這種信念使患者意識到自己的行為是有效的，是可以避免將來的不幸事件的發(fā)生的。353靈活的樂觀性 這些樂觀者與那些采用內源的、穩(wěn)定的、普遍的歸因方式的悲觀者相比，在抵抗抑郁癥上有較好的作用 樂觀并不是萬能的。首先，樂觀有時會導致人們不能正確的看待真實的事件。其次，它會使人們逃避失敗的責任，并將責任推給他人。 364.人際關系療法該療法起源于精神分析學派的沙力文以及弗洛姆的相關療法。將焦點集中在個體當前的社交關系上，尤其是當前的人際問題 人際關系理論注意研究四方面的問題：悲傷、斗爭、角色轉換和社交障礙 此外，還要教給患者溝通、談判和果斷的技術。 37（三）綜合治療有研究已經(jīng)證實：心理社會療法與藥物

21、療法的結合在治療抑郁癥方面是有效的。還無法說明心理社會與藥物的結合療法比單一的療法有即刻的優(yōu)勢。藥物療法的效用比心理社會療法更快，而心理社會療法可以提高病人的長期社會功能（尤其是運用人際關系療法的個案），并防止病人復發(fā)（尤其是認知療法）。38季節(jié)性抑郁癥的光療法 據(jù)估計，佛羅里達州1%的人口患季節(jié)性情感障礙，而在華盛頓特區(qū)，此比例為4%，在阿拉斯加此數(shù)字高達10%。 意大利的醫(yī)生們認為，如果堅持每天早晨連續(xù)散步30至60分鐘，讓臉好好曬曬溫暖的陽光，抑郁的心情會隨之消失。醫(yī)生們的研究證實，陽光是極好的天然抗抑郁藥物，而早晨的陽光效果最佳。躺在窗戶朝東的病房里的病人不服用藥物，要比躺在窗戶朝北的

22、病房里的病人身體康復早幾天。 研究證實早上進行光線療法比晚上使用效果要好。晚上使用容易引起失眠。專家建議每天早上接受強度為10000勒克斯的光照射30分鐘左右。兩天到四天癥狀就可以改善，二至四周就可以發(fā)揮完全效果。光線療法應當光照不足的季節(jié)持續(xù)進行，否則間斷后，癥狀就會反復。適應證：主要為內源性抑郁癥，但也可用于精神分裂癥病人的抑郁綜合征。對于神經(jīng)癥性抑郁和反應性抑郁無明顯效果。醒治療對重度抑郁、伴有生命活力癥狀及典型的日波動者效果更好。實施：醒治療在夜間進行，可重復（在5-7天后）。治療在后半夜開始（1點半左右喚醒病人）往往比整夜不睡更有利。 夜間不睡比抑郁癥病人事先想象的要容易，也比健康人

23、容易承受。夜間清醒期間可組織病人做一些活動。病人第二天的活動安排應像往日一樣，白天不應睡覺，夜間也不應睡眠過長。效果：醒治療后的第一個白天，癥狀平均減輕20%-35%（同治療的前一天相比）。 這種簡單、生理性、有效而無危險的治療方法被視為電痙攣治療的替代性療法。醒治療（抗抑郁性睡眠剝奪）（四）防止復發(fā)重要的問題就是要進行維持性治療，從而防止疾病的復發(fā)。大量研究表明，接受認知治療組的復發(fā)率比接受抗抑郁藥物治療組降低了50%。 簡短的心理社會治療和持續(xù)的藥物治療也許對于預防復發(fā)是有效的。41停藥一年內復發(fā)率，單相為30%，雙相40%。鋰鹽可預防復發(fā)，預防躁狂發(fā)作更有效，可達80%以上。藥物鞏固時間

24、多數(shù)認為4-6個月，兩次以上發(fā)作至少3-5年，甚至終生服藥。第二節(jié) 持續(xù)性心境障礙持續(xù)性心境障礙（persistent mood disorder）表現(xiàn)為輕度但持久的情緒異常，每次發(fā)作很少嚴重到足以描述為為輕躁狂，甚至不足以達到輕度抑郁。發(fā)作形式：環(huán)性心境障礙（反復出現(xiàn)心境高漲或低落）惡劣心境（持續(xù)出現(xiàn)心境低落）。 環(huán)性心境障礙：是指情感高漲與低落反復交替出現(xiàn)，但程度較輕，且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作時的診斷標準。一般心境相對正常的間歇期可長達數(shù)月，主要特征是持續(xù)心境不穩(wěn)定。這種心境不穩(wěn)定與生活應激無明顯關系，與人格特征有密切關系。惡劣心境障礙：是指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)

25、躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，無明顯精神運動性抑制或精神病性癥狀，社會功能無明顯受損，常有自知力。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月。此類抑郁發(fā)作與生活事件和性格都有較大關系。第三節(jié) 自殺一、統(tǒng)計資料大部分抑郁癥患者會用自殺來結束自己的生命。 在高中生以及大學生中，自殺是處于第三位的死亡原因。 男性的自殺傾向是女性的4-5倍。只有在我國是女性的自殺傾向 高于男性，尤其是在農(nóng)村。 44有關自殺的寓言和事實寓言事實那些嘴上說要自殺的人并不會真的自殺十個自殺的人之中，有八個曾經(jīng)表示過自殺的意愿。自殺的個體已經(jīng)做出很明確的自殺決定。大多數(shù)人并沒有決定是生還是死，他們常常與死亡賭博，讓別人來拯救自己。如果一個人曾經(jīng)想過自殺，那么，他永遠都會有自殺的企圖。一般來說，想要自殺的人只是在有限的時間內有這種想法。自殺的愿望經(jīng)常與抑郁癥有關，而抑郁癥狀是會隨時間消退的。隨著自殺危機過后情況的好轉，自殺的危險就會過去。大部分自