肌松藥殘余作用

1、關(guān)于肌松藥殘余作用第一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 肌松藥殘余作用 背景和意義 影響肌松藥作用的因素 恢復的判斷標準 殘余作用的拮抗第二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 理想肌松藥非去極化作用起效快時效短恢復迅速無蓄積作用無心血管付作用無組銨釋放能被膽堿酯酶抑制劑拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無藥理學上的活性第三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 TOF - Watch監(jiān)測：個體差異 過量 不足 殘余作用第四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Onset Profile at 1 ED95 琥珀膽堿 vs.羅庫溴銨 *Kopman et al:Anesthesiolo

2、gy.1999;90:42501020304050607080901000306090120150180Time (sec)RocuroniumSuccinylcholine% of Peak Effect第五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月雷米芬太尼與丙泊酚合用 不用肌肉松弛藥氣管內(nèi)插管 Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:465丙泊酚合用不同劑量雷米芬太尼用于 非肌松藥氣管插管的觀察 首都醫(yī)科大學學報 2006;27:586-589第六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月殘余神經(jīng)肌肉接頭阻滯（RNMB） 20年前：42% 20年后：42%第七張，

3、PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 常規(guī)用肌松監(jiān)測 英國 53% 法國 37% 德國 12% 中國 ？不必對Postoperative Residual Curarization (PORC)進行監(jiān)測 沒有臨床意義 不對病人構(gòu)成威脅EJA 1996第八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后肌松殘留阻滯的后果1. 增加了低氧血癥的危險（及高碳酸血癥）Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Res. 20002. 降低了化學感受器對缺氧的敏感性Eriksson et al, Acta Anaesth S

4、cand 1992;Wyon et al, Anesthesiology, 1999第九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 咽和食道上段肌肉功能未恢復 -增加反流和誤吸的危險Eriksson et al, Anesthesiology, 1997Sundman et al, Anesthesiology, 2000 4. 增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997術(shù)后肌松殘留阻滯的后果第十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥(POPC)的危險性第十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 殘余神經(jīng)肌

5、肉接頭阻滯 （RNMB）1 50% 術(shù)后進入ICU的患者 麻醉相關(guān)的呼吸功能不全與RNMB有關(guān) （Cooper)2 20% 術(shù)后呼衰死亡病人與RNMB有關(guān) （Lunn )3 用肌松藥的術(shù)后死亡病人是不用肌松藥6倍 其中2/3與呼吸抑制及缺氧有關(guān) (Beecher)第十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 使用中短效肌松藥可以避免臨床有意義的 PORCRNMB 26% vs 5.3% Pan vs Vec & Atr (Berg et al.)第十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 中短效肌松藥與PORC的關(guān)系Hayes et al, 2001; Baillard et al,

6、 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gtke et al, 2002第十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 單次劑量（2ED95）中短效肌松藥后 PORC的發(fā)生率 * 阿曲庫胺(n=79), 維庫溴胺(n=47), 羅庫溴胺(n=400) 第十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 肌松藥殘余作用 影響肌松藥作用的因素 第十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 第十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月羅庫溴銨 (0.6 mg/kg)肝功能不全的影響異氟醚麻醉正常肝功

7、能00806040200臨 床 時 效(mln.)肝功能不全 Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068, 1991第十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月羅庫溴銨 (0.6 mg/kg)腎功能不全的臨床時效和追加劑量(0.15mg/kg)的影響異氟醚麻醉 正常 腎功能不全起效時間 (sec) 126 182 初次劑量時效 25% (min) 28.0 25.6第1次追加劑量的時效 (min) 15.3 14.2第2次追加劑量的時效 (min) 17.3 17.4第3次追加劑量的時效 (min) 18.1 19.1自主恢復指數(shù)(min) 17.1 1

8、9.0拮抗恢復指數(shù)(min) 3.7 3.9P 0.7 ：呼吸力學恢復正常 TOF Ratio 0.8 ：臨床試驗恢復正常 第四十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月TOF 恢復到 0.9時，肌松藥的殘余作用基本消除自主呼吸時ETCO2和SpO2保持正常握力已達到基礎(chǔ)值的83.3%吸氣負壓達正常水平第四十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 TOF比值恢復與臨床征象的關(guān)系TOF 臨床征象25% T4出現(xiàn)，肌松作用開始恢復，可以拮抗40% 不能抬頭和舉臂50% 開始睜眼、伸舌60% 能咳嗽、抬頭和舉臂s ， Vc及用力吸氣負壓仍低于正常7075% 能咳嗽、完全睜眼和伸舌、 抬頭、

9、舉臂5s80% Vc、用力吸氣負壓及呼氣流速基本常，神經(jīng)肌肉功能恢復正常第四十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Eriksson 1997 and Kopman 1997Residual neuromuscular block and evidence-based medicineResidual neuromuscular block should be defined as an adductor pollicis TOF ratio 0.90第四十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 殘余肌松的判斷 不可靠的臨床試驗 持續(xù)睜眼 伸舌 手臂舉向?qū)?cè)肩膀 正常潮氣量 正常或

10、接近正常的肺活量 最大吸氣壓 25cmH2O第四十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 殘余肌松的判斷 比較可靠的臨床試驗 持續(xù)抬頭 5 秒 持續(xù)抬腿 5 秒 壓舌板試驗 最大吸氣壓50cmH2O （正常的吞咽反射？） 第四十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 丹麥麻醉醫(yī)生 對臨床試驗的認識和使用(n=251) 50%多的醫(yī)生不能分辨不可靠 和比較可靠的臨床試驗 少于50%的醫(yī)生在臨床中 使用比較可靠的臨床試驗 Sorgenfrei et al, Acta Anaesth Scand. 2003第四十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 評估殘余肌松藥的標準 TOF與

11、臨床征象相聯(lián)系抬頭5s（金標準） TOF 0.450.55時， 30%可以完成 TOF 0.6時， 60%可以完成 TOF 0.7 只能檢測出30%殘余肌松握力 TOF=0.7時，平均為對照值59%第四十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月壓舌板試驗 TOF0.7時 咬不住，可拔出 TOF0.85時 咬住第五十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論：不能完成可以認為神經(jīng)肌肉功能不全 能夠完成不能排除殘留肌松藥的存在第五十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床判斷可以拔管時 TOF0.7（殘余肌松存在）發(fā)生率： OR 33% PACU 42%第五十二張，PPT共七十一

12、頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床與監(jiān)測的比較Pancuronium (n=40)ClinicalAMG麻醉時間 136 min124 minPancuronium劑量 8 mg/kg-18mg/kg-1TOF ratio 0.752%5%*拔管時間 10 min15 min*Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995第五十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床與監(jiān)測的比較Rocuronium (n=40)ClinicalAMG麻醉時間 119 min 105 minRocuronium劑量 58 mg57 mgTOF ratio 0.817%3%*

13、拔管時間 10 min12.5 min*Gtke et al, Acta Anaesth Scand. 2002第五十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 結(jié)論1 通過臨床估計確切地排除有臨床意義的肌松殘余作用，是困難且不太可能的2 沒有客觀的神經(jīng)肌肉監(jiān)測，不能確保術(shù)后神經(jīng)肌肉功能的充分恢復3 循證醫(yī)學：醫(yī)生通常應(yīng)該通過客觀的監(jiān)測，量化肌松藥阻滯的程度第五十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 肌松藥殘余作用殘余作用的拮抗第五十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月70%80%受體被肌松藥占據(jù) 肺活量和潮氣量正常70%受體

14、被占據(jù) TOF正常持續(xù)抬頭5 sec 33% 受體被占據(jù) 第五十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 殘余作用的拮抗新斯的明 0.040.08mg/kg 最大 5mg阿托品 0.4mg/新斯的明 1mg 1 : 2.510min達高峰，作用 1小時以上 第五十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 新斯的明用量和拮抗效果第六十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 新斯的明拮抗肌松藥恢復時間第六十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月新斯的明 2.5mg 拮抗維庫溴銨從TOF 10%至70% 9.2min T1/T0=0.5至TOF 70% 2.1min第六十二張，PP

15、T共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)肌肉阻滯的逆轉(zhuǎn)在新生兒和兒童比成人要快筒箭毒堿T1阻滯90%時，新斯的明所需要的拮抗量：嬰兒 13.1g/kg兒童 15.5g/kg 成人 22.9g/kg第六十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月拮抗藥有封頂效應(yīng)最大的拮抗效果也只能 提高TOF到6065最大效應(yīng)發(fā)生在新斯的明 用藥后10分鐘左右此時若仍有一定肌松殘留 只能靠藥物的代謝和排泄第六十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 新斯的明達到最大量 5mg 拮抗仍不滿意 機械通氣直至完全恢復第六十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月其他考慮因素:呼吸性酸中毒電解質(zhì)紊亂：高鎂 低鉀 低鈣（伴隨代謝性堿中毒）低溫32。C第六十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)拮抗后 TOF0.7% 泮庫溴銨 20% 維庫溴銨 7%第六十七張，PPT共七十一頁