23例腦惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤術(shù)后殘留病灶三維適形放射治療

1、23例腦惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤術(shù)后殘留病灶三維適形放射治療魏來(lái)胡德勝宋啟斌譚文勇【摘要】目的探究三維適形放射治療腦惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤BG療效。要領(lǐng)47例經(jīng)T或RI證明術(shù)后病灶殘留的BG隨機(jī)分為單純通例放射治療組單放組和X線三維適形放射治療組三維適形組。單放組24例，模擬機(jī)定位2Gy/次，1次/天，大野加縮野總劑量50Gy54Gy，6周內(nèi)竣事照耀；三維適形組23例，先共面或非共面多野照耀通例劑量支解，5次/周，1.8Gy/次2Gy/次，總劑量為40Gy45Gy后縮野接納共面或非共面多野照耀或非共面弧形旋轉(zhuǎn)照耀，PTV邊沿劑量15Gy20Gy85%90%等劑量曲線，中位均勻劑量17.75Gy，45次支解。效果

2、治療竣事后3個(gè)月舉行T或RI查抄，三維適形組的腫瘤消退率為78.2%，顯著高于單放組45.8%，三維適形組1年保存率91.3%也顯著高于單放組58.3%。單放組治療竣事時(shí)到達(dá)R的病人1年腫瘤復(fù)發(fā)率為50%，顯著高于三維適形組的20%。后者惡心吐逆等顱內(nèi)高壓及對(duì)地塞米松依靠性的急性放射反響未見(jiàn)高于單放組。結(jié)論X線三維適形放射治療可以進(jìn)步BG的局部腫瘤消退率、局部腫瘤操縱率和病人的1年保存率，同時(shí)沒(méi)有顯著增長(zhǎng)病人的急性毒性反響，恒久保存率有待進(jìn)一步不雅察?！娟P(guān)鍵詞】腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤三維適形放射治療非共面弧形照耀多野照耀腦惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤brainalignantglia,BG包羅間變性星型細(xì)胞瘤anap

3、lastiastryta,AA和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤gliblastaultifre,GB，占腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤的80%85%，具有生長(zhǎng)快、手術(shù)完全切除率低、復(fù)發(fā)率和致死率高等特點(diǎn)，術(shù)后放射治療尤為緊張。由于通例放療受到正常腦構(gòu)造耐受量的限定，療效欠佳，三維適形放射治療在腦腫瘤治療上的作用因此受到器重。我院2001年2月2022年2月，對(duì)47例經(jīng)T或RI證明殘留的BG患者舉行了三維適形放射治療隨機(jī)分組的研究，以不雅察研究三維適形放射治療在BG治療中的作用及其急性毒副反響。1質(zhì)料與要領(lǐng)11臨床資料2001年2月2022年2月本院收治的47例BG患者，滿意以下條件：?jiǎn)渭兓顧z術(shù)后或腫瘤部門(mén)切除術(shù)后，或肉眼腫

4、瘤完全切除但T/RI證明有腫瘤殘存的；T不克不及表現(xiàn)但RI表現(xiàn)腫瘤殘存并有構(gòu)造學(xué)證明的。腫瘤為伶仃病灶并且無(wú)腦室播散的證據(jù)。腫瘤直徑6；相近視交織或腦干5。KPS評(píng)分60分；年事16歲75歲。血通例正常，無(wú)出血性疾病或凝血機(jī)制停滯。47例BG患者隨機(jī)分為單純通例放射治療組單放組和三維適形放射治療組三維適形組。單放組24例，此中男性18例，女性6例，年事18歲65歲中位年事40.7歲，KPS評(píng)分6070分者5例，70分者19例；放療前加強(qiáng)T或RI表現(xiàn)，腫瘤位于額葉13例，頂葉6例，顳葉3例，小腦2例。腫瘤體積2.003178.343，中位腫瘤體積69.433。三維適形組23例，男性19例，女性4

5、例，年事23歲56歲中位年事42.3歲，KPS評(píng)分6070分者3例，70分者20例，腫瘤位于額葉12例，頂葉7例，顳葉3例，小腦1例。腫瘤體積3.783213.643，中位腫瘤體積85.323。1.2病理47例按照Kehan和Dauas-Duprt腫瘤分類(lèi)及分級(jí)尺度，單放組中央變性星形細(xì)胞瘤16例，此中級(jí)6例，級(jí)8例，級(jí)2例，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤8例，此中級(jí)3例，級(jí)4例，級(jí)1例。三維適形組中央變性星形細(xì)胞瘤15例，此中級(jí)4例，級(jí)8例，級(jí)3例，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤8例，此中級(jí)3例，級(jí)3例，級(jí)2例。13治療要領(lǐng)全部患者術(shù)后34周開(kāi)始舉行放射治療，接納Elekta公司消費(fèi)的Li直線加快器，熱塑面罩結(jié)實(shí)。

6、單放組中位照耀劑量48.5Gy參考T/RI的影像效果，于模擬機(jī)下按照頭顱部骨性標(biāo)記等尋出腫瘤殘留的大概部位及巨細(xì)，外放4后擺布側(cè)腦兩矩形野等中央照耀40Gy/20F后，再各界限縮23加量照耀20Gy/10F。三維適形組中位照耀劑量57.8Gy在治療體位下使用T斷層掃描層厚3.5網(wǎng)羅剖解圖像和數(shù)據(jù)，并與劃一體位下RI圖像交融，每個(gè)層面在影像診斷專(zhuān)家引導(dǎo)下確定和勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)GTV和緊張器官，靶區(qū)簡(jiǎn)直定：級(jí)腦惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤TV為GTV+四周1.01.5；級(jí)為GTV+四周1.52.0范疇；級(jí)為GTV+四周水腫區(qū)+外放2.03.0范疇?；I劃靶區(qū)PTV為T(mén)V+外放0.51.0，重要思量擺位偏向及患者的挪動(dòng)

7、等，接納6V的X線35個(gè)共面或非共面結(jié)實(shí)適形野等中央照耀，TPS體系接納大恒公司放射治療體系，90%100%等劑量曲線包繞GTV，90%包繞PTV，先接納通例劑量支解，PTV每次劑量90%劑量曲線為1.8Gy2Gy，照耀40Gy45Gy后再次行T及RI定位按照腫瘤退縮環(huán)境縮野照耀GTV,劑量為PTV邊沿劑量15Gy20Gy80%90%等劑量曲線，中位均勻劑量17.75Gy，34次支解，接納共面或非共面多野照耀，或非共面弧形旋轉(zhuǎn)照耀。通例放療歷程中，假設(shè)病人反響顯著，那么口服地塞米松和需要時(shí)加壓靜滴20%甘露醇，三維適形組在通例支解放療時(shí)同通例放療，大劑量支解時(shí)根據(jù)急性反響環(huán)境調(diào)解甘露醇的靜滴隔

8、斷時(shí)間，需要時(shí)靜推或靜滴速尿，嚴(yán)密不雅察病人的呼吸、脈搏、血壓及別的生命體征的變革，并根據(jù)環(huán)境實(shí)時(shí)處置懲罰。1.4療效判斷按照放射腫瘤協(xié)作組RTG和歐洲癌癥治療中央ERT的放射治療毒性尺度分14級(jí)，不雅察治療中及治療后的毒副反響；按H實(shí)體瘤近期療效評(píng)價(jià)尺度，分R：完全緩解；PR：部門(mén)緩解病灶縮小50%以上；N：無(wú)變革病灶縮小少于50%或增大不凌駕25%，PD：疾病希望。別離在治療前、后和治療后每3個(gè)月做T或RI掃描查抄，不雅察腫瘤病灶退縮環(huán)境，不雅察兩組病人精力狀態(tài)和神經(jīng)成效改進(jìn)，評(píng)價(jià)1年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)環(huán)境，評(píng)價(jià)中位保存時(shí)間及1、2年保存率。1.5不雅察隨訪及統(tǒng)計(jì)隨訪時(shí)間自放療之日起盤(pán)算，停頓到2

9、022年2月，中位隨訪期35個(gè)月849個(gè)月，均獲隨訪。統(tǒng)計(jì)學(xué)要領(lǐng)包羅Kaplan-iere保存闡發(fā)并Lg-rank查驗(yàn)，全部統(tǒng)計(jì)學(xué)處置懲罰均用SPSS10.0軟件舉行闡發(fā)。2效果2.1急性放射反響兩組患者的急性放射反響包羅頭痛加重、惡心吐逆產(chǎn)生的比例及嚴(yán)峻程度、癲癇爆發(fā)的頻率和程度、患者對(duì)地塞米松的依靠程度及白細(xì)胞計(jì)數(shù)落落和殞命等。單放組產(chǎn)生、度白細(xì)胞落落者5例20.8%，三維適形組、度白細(xì)胞落落者為4例17.4%，兩組無(wú)顯著差異P0.05，經(jīng)通例升白治療后均未停頓治療。兩組患者中惡心吐逆的產(chǎn)生率無(wú)明顯性差異P0.05，別離為4例16.7%和6例26.1%，但三維適形組有2例度惡心吐逆產(chǎn)生在后

10、程超支解治療期間，并別離有6例和7例出現(xiàn)頭痛，經(jīng)脫水治療后病癥均緩解或消散，未見(jiàn)對(duì)地塞米松依靠病例。兩組在放射治療前有癲癇爆發(fā)病例別離為4例和3例，通例支解放射治療后兩組仍各有1例爆發(fā)，三維適形組在后程縮野放射治療中有2例又產(chǎn)生癲癇，但全部病例別離在放療竣事3個(gè)月和5個(gè)月后癲癇病癥消散。22近期療效和保存環(huán)境以治療竣事后3個(gè)月的T或RI效果評(píng)價(jià)近期療效，單放組R4例16.7%、PR7例29.17%、N10例41.7%、PD3例12.5%；三維適形組R5例21.7%、PR13例56.5%、N3例13.04%和PD2例8.7%，兩組的R+PR45.8%vs78.2%有明顯性差異P0.05)。腫瘤的

11、消退與腫瘤放療前殘存體積顯著相干，在到達(dá)R的9例病人中，腫瘤體積203者7例。治療竣事后12個(gè)月復(fù)查T(mén)或RI，單放組治療竣事時(shí)到達(dá)R的4例中有2例復(fù)發(fā)50%，高于三維適形組的20%1/5P0.05)。兩組病人的1年保存率別離為58.3%14/24和91.3%21/23，兩者比力有明顯性差異P0.05；其2年保存率別離為20.8%5/24和60.9%14/23P0.05。兩組患者保存曲線見(jiàn)圖1。3討論膠質(zhì)細(xì)胞瘤約占原發(fā)性腦瘤的50%，而腦惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤BG約占腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤的80%85%，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，手術(shù)治療為其首選，但手術(shù)難以全部切除干凈，術(shù)后易復(fù)發(fā)，單純手術(shù)治療5年保存率25%，高度惡性患者

12、多數(shù)在2年內(nèi)殞命，術(shù)后放射治療能消除殘留，防范復(fù)發(fā)，延伸保存時(shí)間，因此術(shù)后放射治療顯得尤為緊張1。BG易于復(fù)發(fā)2、對(duì)放射線低度敏感的特性也促使腫瘤放療大夫不竭探究增長(zhǎng)局部照耀劑量的要領(lǐng)來(lái)進(jìn)步腫瘤的操縱率，但由于腫瘤致死量是正常腦構(gòu)造難以耐受的劑量，劑量漫衍不公正的通例照耀技能參考T或RI接納模擬機(jī)定位，假設(shè)單純從增長(zhǎng)照耀劑量方面思量，放療并發(fā)癥會(huì)顯著增長(zhǎng)。臨床不雅察多發(fā)性腫瘤只占1%6%3，多數(shù)為單發(fā)灶，有關(guān)BG公正的照耀容積已有較多的報(bào)道。有研究表白80%的BG患者尸解或立體定位活檢創(chuàng)造其腫瘤浸潤(rùn)范疇不凌駕T掃描所確定的腫瘤界限外2，T成像中的加強(qiáng)區(qū)絕大多數(shù)為腫瘤，低密度區(qū)為腦本色或伴腫瘤細(xì)

13、胞浸潤(rùn)或伴水腫；伶仃瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)范疇至少于RI中T2加權(quán)所指示的范疇內(nèi)4。全腦照耀或超大野照耀與地區(qū)照耀比擬無(wú)保存上風(fēng)，并且全腦照耀對(duì)恒久保存者的神經(jīng)成效損害顯著5，如今多主張部門(mén)腦照耀。照耀的靶區(qū)容積應(yīng)包羅T確定的腫瘤界限外3或RI確定的腫瘤界限外2。假設(shè)能將T和RI圖像交融指定三維適形的放療籌劃，那么BG的照耀容積更為正確6。應(yīng)當(dāng)指出，假設(shè)腫瘤為多發(fā)性的或有室管膜，或腦室播散，那么應(yīng)全腦照耀或全腦全脊髓的照耀。三維適形放療是通過(guò)T影像舉行靶區(qū)和緊張器官的三維重修，借助三維定向結(jié)實(shí)體系，應(yīng)用三維治療體系方案治療籌劃，治療定位正確，并能使腫瘤邊沿劑量銳減，高劑量地區(qū)的劑量漫衍與腫瘤地區(qū)現(xiàn)實(shí)外形

14、相適形，盡大概在庇護(hù)正常構(gòu)造的同時(shí)能顯著進(jìn)步腫瘤地區(qū)的劑量，較通例放療比擬副反響低，進(jìn)步了腫瘤的治療增益比7，別的BG三維適形放射治療能進(jìn)步靶區(qū)劑量與靶體積適形的本領(lǐng)，使正常腦構(gòu)造盡大概淘汰高劑量照耀，尤其對(duì)付腦干、視交織等緊張器官四周的腫瘤三維適形放療這些上風(fēng)尤為突出。作者以為對(duì)BG術(shù)后患者應(yīng)用擴(kuò)大的局部三維適形通例支解放療并后程縮野較大劑量支解照耀要領(lǐng)，既思量了腫瘤的生物學(xué)特性，也思量了放射線對(duì)晚反響構(gòu)造如腦構(gòu)造所造成的損害，在進(jìn)步保存率的同時(shí)只管使患者的生存質(zhì)量得到包管。本組試驗(yàn)表現(xiàn)：三維適形放射治療組的腫瘤消退率顯著高于通例單放治療組，兩者別離為78.2%和45.8%；三維適形組病人的

15、1年、2年保存率均顯著高于單放治療組。單放組治療竣事時(shí)到達(dá)R的病人1年腫瘤復(fù)發(fā)率為50%，顯著高于三維適形治療組20%。后者惡心吐逆等顱內(nèi)高壓、白細(xì)胞的落落及對(duì)地塞米松依靠性的急性放射反響未見(jiàn)明顯高于單放組。以上隨機(jī)比擬試驗(yàn)表現(xiàn)對(duì)惡性腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤術(shù)后患者應(yīng)用擴(kuò)大的局部三維適形放射治療并在后程較大劑量支解是可行的8，9。因本組病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，還需進(jìn)一步的不雅察和研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1谷銑之,殷蔚伯,劉泰福,等.腫瘤放射治療學(xué).北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)團(tuán)結(jié)出書(shū)社，1997.737-738.2FiveashJB,SpenerSA.Rlefradiatintherapyandrad

16、isurgeryinglibastaultifreJ.edDsi,2022,28(4):261-265.3allnerKE,GaliihJH,KrlG,etal.PatternsffailurefllingtreatentfrgliblastaultifreandanaplastiastrytaJ.IntJRadiatnlBilPhys,1989,16(6):1405-1409.4KellyPJ,Dauas-Duprt,KispertDB,etal.Iaging-basedsteretaxiserialbipsiesinuntreatedintraranialglialneplasasJ.JNeurSurg,1987,66(6):865-874.5GasparLE,airrssJG.Hypertheriaandbrahytherapyfrglia:ithlerheadsprevailJ.IntJRadiatnlBilPhys,1992,24(4):803-804.6胡逸民,谷銑之.適形放射治療腫瘤放射治療技能的希望J.中華放射腫瘤學(xué)雜志,1997,6(1):8-11.7胡逸民.當(dāng)代放射治療學(xué)希望.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)團(tuán)結(jié)出書(shū)社，1998.30.8PirzkallA,NelsinS