DLT支氣管內(nèi)插管

1、DLT支氣管內(nèi)插管DLT支氣管內(nèi)插管 置管深度參考值 Brodsky等分析101例成年患者用纖維支氣管鏡（FB）證實左側(cè)Malinchrodt雙腔管正確到位時的置管深度與身高的回歸關(guān)系，男性置管深度（cm）0.11身高（cm）+10.53，女性置管深度（cm）0.11身高（cm）+10.94。(Brodsky JB, Macario A, Mark JBD. Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: A method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg, 1996,8

2、2:861-864.) 小兒氣管內(nèi)插管特點(diǎn) 1、 嬰兒頭及舌相對較大、頸短；2、 喉頭位置高；3、 會厭相對較寬短，呈U形或V形，妨礙聲門暴露；4、 環(huán)狀軟骨是整個氣道中最狹窄的部位；5、 插管易引起黏膜水腫；6、 新生兒聲門至隆突僅4cm，氣管分叉角度二側(cè)基本相同，導(dǎo)管進(jìn)入兩側(cè)支氣管的機(jī)會均等； 7、采用直喉鏡片顯露效果好。 困難氣道氣管內(nèi)插管技術(shù) 至今無統(tǒng)一的定義 喉鏡(內(nèi)窺鏡)看不到喉頭及周圍組織 無法插管困難氣道影響評估標(biāo)準(zhǔn)的諸多因素：操作人員技術(shù)水平操作人員心理壓力操作嘗試次數(shù)每次操作的損傷程度患者病理生理變化臨床設(shè)備條件 Difficult airway什么是困難氣道文獻(xiàn)報道氣道困

3、難的發(fā)生率存在差異1%3.5%臨床采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一喉鏡暴露3次以上仍無法插管具有上述明困難體征 困難氣道困難氣道在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下， 患者發(fā)生面罩通氣和/或氣管插管困難1993年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)建議定義 氣管插管困難 常規(guī)喉鏡下插管時間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗面罩通氣困難面罩給予純氧和正壓通氣中出現(xiàn)通氣不足，麻醉前SpO290者無法維持SpO290以上 困難氣道為采用最適宜的方法包括使用直接喉鏡和導(dǎo)管芯無法完成氣管插管英國麻醉醫(yī)師學(xué)會建議作以下定義目前普遍認(rèn)可的診斷體征有無小下頜有無舌底組織肥大有無頸椎病變有無張口受限有無其他頜面缺陷有無睡眠呼吸暫停綜合征有無

4、咽喉軟組織異常缺陷定義不確定無法統(tǒng)計真正發(fā)生率沒有一個精確、可預(yù)見、可重復(fù)的評估標(biāo)準(zhǔn)無統(tǒng)一的預(yù)測手段認(rèn)識困難氣道的重要性與必要性氣道（airway,A）是心肺腦復(fù)蘇ABC治療步驟中的A氣道是圍術(shù)期安全措施中最先應(yīng)予以關(guān)注的因素重要性 保障患者生命安全的能力必要性 手術(shù)麻醉順利實施的手段氣管插管 現(xiàn)代麻醉的重要技術(shù)20世紀(jì)前 很少使用一次大戰(zhàn) 廣泛用于涉及氣道或保護(hù)氣道預(yù)防誤吸的手術(shù)中肌松藥進(jìn)入臨床后 成為維持基本呼吸運(yùn)動的一項必需技術(shù)一組醫(yī)療責(zé)任事故及相關(guān)索賠分析資料(80年代)英國Green和Talyor報道麻醉致死亡及腦部損害病例中，超過1/3病例與呼吸道阻塞、插管困難、插管入食管有關(guān)澳大

5、利亞Hollland發(fā)現(xiàn)109例麻醉致死亡事故中,氣道嚴(yán)重并發(fā)癥約占69%其中誤吸胃內(nèi)容物占40%，無法維持氣道通暢約占13%，插管入食管占4%美國ASA報告1541例索賠案例中,氣道嚴(yán)重并發(fā)癥占522例（34%）其中,約85%為死亡或腦部損害病例無法維持氣道通暢有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）氣道問題麻醉引起腦損傷和死亡的最常見原因氣管導(dǎo)管誤入食管為主要因素預(yù)先識別可能出現(xiàn)插管困難的病例及時發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管插入食管改進(jìn)插管技術(shù)和插管失敗的處理方法加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸監(jiān)測預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸降低氣道嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率困難氣道的常見情況（表） Mallampati試驗1983年Ma

6、llampati描述了一種口咽部的檢查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)檢查者所見軟腭、懸雍垂、咽側(cè)壁的可見度分為4個等級預(yù)先識別可能出現(xiàn)插管困難的病例Mallampati試驗類 軟腭、嚴(yán)腭弓、懸雍垂；類 軟腭、嚴(yán)腭弓；類 軟腭；類 0（以上部位均不能暴露）級別越高,插管越困難術(shù)前按Mallampati試驗估計氣道插管時按Cormack和Lehane分級評估聲門可見度結(jié)果：診斷率約為55%，誤診率約為6%15例Mallampati3級病例中，1例插管順利，9例Cormack3級,5例Cormack4級9例Mallampati4級病例中,僅5例被證實為

7、Cormack3級在一項210例預(yù)測研究中Mallampati試驗的影響因素患者在作試驗中發(fā)音舌背上抬觀察者視線角度差異識別大多數(shù)插管困難病例伴誤診率下降是不可能的需同時強(qiáng)調(diào)進(jìn)行插管困難常規(guī)訓(xùn)練的必要性Wilson等人認(rèn)為1984年前幾乎沒有對識別插管困難進(jìn)行預(yù)測研究Cormack 及Lehane根據(jù)喉鏡下所見將插管困難分為4級1級和2級 極少會出現(xiàn)困難3級 可能無明顯困難體征，會遭遇意想不到的插管困難4級 常伴明顯解剖異常或張口受限，多已預(yù)知有插管困難存在Cormack 及Lehane分級Cormack-Lehane喉頭分級（類 聲門完全暴露；類 僅能看見后聯(lián)合；類 僅能看見會厭頂端；類 看

8、不到聲門結(jié)構(gòu) ）級別越高,插管越困難對所有麻醉醫(yī)生進(jìn)行插管失敗的操作訓(xùn)練在無困難的病例上模擬插管困難的操作對所有病例都應(yīng)該建立一套有效的識別插管困難的方法Cormack和Lehane建議甲頦間距甲頦間距=6.5厘米,插管無困難6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管90度(從中立位到最大后仰位 可達(dá)35度) 80度,易造成插管困難經(jīng)X片、CT和MRI檢查來測量正常值 從C4到C1漸增C1-C2伸展度為25度寰枕關(guān)節(jié)伸展度達(dá)35度頸部關(guān)節(jié)伸展度臨床上寰枕關(guān)節(jié)伸展度的測量方法 Wilson等人發(fā)現(xiàn)5個簡易的預(yù)測估計因素 依次為體重、頭頸部活動度、下頜活動度、下頜退縮及齙牙 每個因素分配02分,總分在01

9、0分之間,得分愈高,危險愈大以2分或2分以上為標(biāo)準(zhǔn) 診斷率75%，誤診率12% 特異度高、靈敏度低、誤診率過高以4分或4分以上為標(biāo)準(zhǔn) 診斷率42%，誤診率0.8% 價值有限Wilson危險評分以張口度、頸部活動度、Mallampati試驗和甲頦間距作預(yù)測 最佳指標(biāo)為 張口度下降甲頦間距減小具有三項以上指標(biāo)異常Rose等人研究發(fā)現(xiàn)下頜骨舌骨間距女性：26.415.4mm男性：33.821.4mmBritish Journal Anaesthesia,1993:71:335-339通常，插管困難易發(fā)生在長下頜骨舌骨間距者顱面角和線的異常頭顱側(cè)影定位測量角SNA上頜骨與顱底的關(guān)系角角SNB 下頜骨與

10、顱底的關(guān)系角角ANB上下頜骨的關(guān)系角SN 前顱底長度PNS-咽后壁 后鼻嵴至咽后壁垂直距離PNS-咽后壁代表咽腔直徑，數(shù)值減小，說明咽腔變小SN和角SNA、角SNB、角ANB的異常均會導(dǎo)致鼻咽腔、口咽腔氣道容積的變化PNS氣道困難診所1987年，美國Michigam大學(xué)麻醉系成立了困難氣道診所服務(wù)對象：有困難氣道或疑有困難氣道的住院或非住院患者服務(wù)人員：主要為麻醉醫(yī)師服務(wù)內(nèi)容：術(shù)前進(jìn)行氣道評估，并制定應(yīng)對計劃服務(wù)宗旨：有助于術(shù)前識別潛在的困難氣道 減少因延誤或臨時取消手術(shù)造成的資源浪費(fèi) 適應(yīng)手術(shù)床使用率和周轉(zhuǎn)率日益增加的需要 降低發(fā)生氣道嚴(yán)重并發(fā)癥帶來的賠償費(fèi)用術(shù)前評估門診，咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)氣道困

11、難診所服務(wù)流程病史記錄體格檢查解剖部位測量頭頸部X線正側(cè)位片熒光鏡檢查喉鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查協(xié)議簽字CT檢查MRI檢查病史記錄插管困難經(jīng)歷氣道手術(shù)史頭頸部放射治療史過敏或感染史張口呼吸、聲音改變、打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史睡眠異常表現(xiàn) 如睡眠不安寧、翻來覆去、劇烈踢腿等， 小兒可出現(xiàn)頸伸長、 頭后仰的睡姿， 可能還有夢游或與阻塞相關(guān)的遺尿癥狀 小兒進(jìn)食時間延長、吞咽時伴嗆咳或作嘔 呼吸困難或不能耐受運(yùn)動病史慢性疾病狀況及相關(guān)治療措施病史記錄體格檢查檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動、檢查有無口腔、頜面及頸部病變檢查兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)情況檢查頦、舌骨、甲狀軟骨突出位置是否居中解剖部位測量主要為

12、外部骨性標(biāo)志的測量下頜骨長度頦至舌骨的距離頦至甲狀軟骨的距離上下切牙間的距離頭頸的最大伸展和屈曲度頭頸部X線正側(cè)位片 頭頸部正位片 頭頸部側(cè)位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）熒光鏡檢查了解咽喉組織的位置和運(yùn)動，以及骨性構(gòu)造對軟組織運(yùn)動的干擾患者坐位或仰臥位，從側(cè)面觀察，記錄系列圖像：張口 閉口一次正常吸氣 一次深呼氣咳嗽、吞咽和發(fā)聲頭頸伸展和屈曲CT檢查、MRI檢查著重于測量鼻咽、咽腔、喉腔和氣管等部位的軟組織因素喉鏡檢查、內(nèi)窺鏡檢查檢查前準(zhǔn)備儀器血壓、脈搏血氧飽和度和心電圖監(jiān)護(hù)儀麻醉機(jī)、吸引器藥物和器械常用麻醉藥物、急救復(fù)蘇藥物和器械患者禁食禁飲小時需有成人陪同開放靜脈檢查步驟窺鼻器檢查鼻

13、腔插入可卡因拭子至咽后壁測量鼻腔深度無明顯阻塞張口伸舌Mallampati評分口咽部包括舌基底部、會厭噴霧表面麻醉間接咽喉鏡評估舌基底大小、會厭移動度和喉部視野以及后鼻孔情況供給純氧獲得滿意麻醉直接喉鏡了解舌軟組織可壓縮性患者能夠耐受觀察會厭和喉部直接喉鏡插管沒有任何問題視野良好注意喉部表面麻醉后小時內(nèi)不進(jìn)食整個檢查過程平均需要1.小時檢查步驟上述檢查仍有疑問運(yùn)用麻醉噴霧對喉部進(jìn)行表面麻醉用Jackson鉗夾持利多卡因棉拭至犁狀窩必要時給予輔助鎮(zhèn)靜藥物經(jīng)鼻或口插入纖維光導(dǎo)鏡觀察喉部結(jié)構(gòu) (聲門至氣管隆凸) 并拍攝整個過程清晰觀察到圖像直接喉鏡插管應(yīng)沒有問題關(guān)于困難氣道的重新定義觀點(diǎn)一 根據(jù)先天

14、性或獲得性條件的病因?qū)W分類來定義困難氣道傳統(tǒng)方法沒有實踐意義觀點(diǎn)二 任何有困難氣道的病種，都是通過一個或多個特定因素（最終為同一路徑）來 影響氣道，而導(dǎo)致插管困難觀點(diǎn)三 建議采納一種直接的、全面的方法來定義困難氣道: 入口 限制導(dǎo)管進(jìn)入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或 者在口腔（張口度、大舌、腫瘤、小下頦、腭部狹窄） 視野 妨礙直接喉鏡看清喉部組織結(jié)構(gòu)的因素（舌底張力大無法壓縮、腫瘤、 疤痕、喉結(jié)高、咽部多余軟組織） 目標(biāo) 影響導(dǎo)管插入聲門的病理條件（聲門息肉、腫瘤、疤痕，或伴聲門移位）困難氣道的處理氣道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉緊張性 避免麻醉誘導(dǎo)藥物的不良反應(yīng)目前大多主

15、張以保持清醒狀態(tài)、保留自主呼吸為原則清醒狀態(tài)下插管麻醉下插管病人痛苦心理創(chuàng)傷精神過度緊張者無法合作加重原有疾患甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 如冠心病、哮喘、顱內(nèi)壓增高等無法控制恒定血藥濃度或麻醉深度顧慮：呼吸道梗阻權(quán)衡利弊而選擇清醒下插管非手術(shù)方法手術(shù)方法成功失敗手術(shù)方法暫停手術(shù)考慮其它方法手術(shù)方法 非緊急狀態(tài)麻醉誘導(dǎo)后插管失敗但面罩通氣充分其它困難插管方法成功多次嘗試后失敗手術(shù)通氣面罩麻醉下手術(shù)使患者清醒限定性氣道管理麻醉下插管插管成功插管失敗考慮1恢復(fù)自主呼吸 2使病人清醒 3尋求幫助 緊急狀態(tài)麻醉誘導(dǎo)后插管失敗且面罩通氣不充分尋求幫助1次以上插管失敗緊急非手術(shù)通氣成功失敗失敗 成功緊急手術(shù)通氣面罩

16、通氣不充分ASA困難氣道的處理原則直接喉鏡下插管經(jīng)鼻盲探插管 纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管 逆行引導(dǎo)插管 喉罩引導(dǎo)插管 光索引導(dǎo)插管 盲探氣管插管裝置引導(dǎo)插管可用插管技術(shù)Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997纖維光導(dǎo)喉鏡I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997操作和示教I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,19

17、97 逆行引導(dǎo)插管法環(huán)甲膜處細(xì)導(dǎo)管中空探條氣管導(dǎo)管喉罩光索使用光索插管咽喉部結(jié)構(gòu)明顯異常過度肥胖 頸部疤痕插管影響因素食管氣管引導(dǎo)管光索電源盒盲探氣管插管裝置橢圓形開口斜面為30角的填塞物頸部光點(diǎn)裝置原理會厭 聲門經(jīng)鼻置管深度的計算方法B=A+4A新型咽喉導(dǎo)管插管失敗能否通氣重新供氧并再次嘗試插管尋求幫助調(diào)整頭位口或鼻咽通氣道面罩CPAP通氣能否通氣嘗試放置LMA或ECT能否通氣氣管體表位置明顯成功非緊急狀態(tài)下使病人 清醒延緩插管操作，尋求幫助后繼續(xù)操作，考慮放置LMA手術(shù)方法重新供氧，緊急狀態(tài)下可繼續(xù)插管操作，可考慮經(jīng)喉罩插管環(huán)甲膜穿刺高頻通氣非緊急狀態(tài)下使病人 清醒延緩插管操作，考慮氣管切

18、開后插管 麻醉誘導(dǎo)插管失敗后的氣道處理原則否能否能能否能否能否微創(chuàng)氣管切開術(shù)（1）操作方法微創(chuàng)氣管切開術(shù)（2）1243操作方法57689氣管插管的并發(fā)癥 使用喉鏡和插管時的并發(fā)癥 牙齒和軟組織損傷、高血壓 、心動過速、心律失常胃內(nèi)容物誤吸留置插管的并發(fā)癥 氣管導(dǎo)管梗阻呼吸阻力增加、導(dǎo)管插入支氣管、胃內(nèi)容物誤吸、導(dǎo)管插入食道、劇烈嗆咳、導(dǎo)管脫出支氣管痙攣、氣管粘膜局部缺血拔管時和拔管后的并發(fā)癥 喉痙攣氣管炎、胃內(nèi)容物誤吸、氣管狹窄、 喉炎、咽炎肺內(nèi)細(xì)菌感染、喉頭或聲門下水腫、單側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹、上頜竇炎（鼻插）杓狀軟骨脫位拔管后延遲并發(fā)癥 氣管狹窄、有或無肉芽增生的喉頭潰瘍常用建立人工氣道方法的

19、選擇 建立人工氣道通?？捎?個路徑供選擇鼻、口和環(huán)甲膜。經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管通常是首選，他們是經(jīng)典的可靠的人工氣道方式。如果患者沒有呼吸或呼吸弱，宜選用直視下經(jīng)口或經(jīng)鼻插管。如果患者張口困難或口腔有占位或持續(xù)抽搐或無法平臥頭后仰，則難以用喉鏡暴露聲門，宜選經(jīng)鼻或經(jīng)口盲探插管。逆行氣管插管也可選用。有呼吸患者經(jīng)鼻盲探比經(jīng)口盲探成功率高。經(jīng)口盲插無需有呼吸。經(jīng)鼻插管患者耐受性好，容易固定，但損傷大，早期易出現(xiàn)鼻出血，晚期易出現(xiàn)鼻竇炎及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，不適用于鼻腔通路狹窄和顱底骨折的患者。如果能方便地得到纖支鏡，借助纖支鏡可完成某些困難氣道。如果估計患者需要長時間維持人工氣道，或無法經(jīng)喉插管，則選用環(huán)

20、甲膜切開術(shù)或環(huán)甲膜穿刺擴(kuò)張術(shù)。在實施確定性人工氣道以前，可通過手法開放氣道、面罩、口咽通氣管、鼻咽通氣管等手段增加氧供，增加患者氧儲備，提高氣管插管的安全性。喉罩及食管-氣管聯(lián)合通氣管主要供非急救專業(yè)醫(yī)師或急救醫(yī)士使用，有助于迅速建立有效人工氣道。人工氣道的管理1 妥善固定 完成插管后，用膠布以“X”或“Y”形固定導(dǎo)管并記錄插入深度，并常檢查導(dǎo)管有無移位，在搬動病人或變換病人體位時尤應(yīng)防止導(dǎo)管移位。2 呼吸道清理有效濕化、溫化。使用呼吸機(jī)者，加溫濕化裝置，溫度3235為宜；濕化液應(yīng)用蒸餾水。未使用呼吸機(jī)者，可用人工鼻吸氧或在人工氣道口覆蓋薄濕紗布，定時向氣道內(nèi)注入濕化液5ml或持續(xù)滴注10ml/h；濕化液以生理鹽水為主，根據(jù)病情添加有效抗生素、糜蛋白酶、支氣管擴(kuò)張劑、地塞米松等，如疑真菌感染可加用2%碳酸氫鈉液。吸引氣道分泌物，保持呼吸道通暢。吸痰前可讓患者吸純氧30s以上，或加大FiO