兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴橈神經(jīng)損傷治療分析

1、兒童型肱骨髁上骨折伴橈神經(jīng)損傷治療分析【摘要】目的討論一期手術(shù)治療型兒童肱骨髁上骨折伴橈神經(jīng)損傷的臨床療效。方法自2001年8月至2022年3月，對(duì)15例型肱骨髁上骨折伴橈神經(jīng)損傷的患兒采用一期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定并神經(jīng)探查術(shù)。結(jié)果本組隨訪1218個(gè)月，所有患兒橈神經(jīng)功能均完全恢復(fù)，骨折于812周全部愈合，2例屈曲受限2030，1例輕度肘內(nèi)翻(小于5)。結(jié)論采用一期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定并神經(jīng)探查術(shù)治療兒童型肱骨髁上骨折伴橈神經(jīng)損傷，神經(jīng)離斷或嵌壓能得到及時(shí)處理，神經(jīng)功能恢復(fù)好。骨折的解剖復(fù)位和克氏針的結(jié)實(shí)固定，可有效地防止肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。【關(guān)鍵詞】型肱骨髁上骨折；橈神經(jīng)損傷；神經(jīng)探查；骨折內(nèi)固定橈神經(jīng)損

2、傷是兒童肱骨髁上骨折較常見(jiàn)的并發(fā)癥。自2001年8月至2022年3月，共收治Gartland分型1型兒童肱骨髁上骨折伴橈神經(jīng)損傷15例，均采用手術(shù)治療，治療效果報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組15例中男11例，女4例；年齡512歲，平均6.5歲。閉合性損傷13例，開(kāi)放性損傷2例。高處墜落傷14例，交通事故傷1例，15例均為伸直尺偏型骨折。受傷到手術(shù)時(shí)間為3h8d，24h內(nèi)手術(shù)者14例，8d手術(shù)者1例。1.3術(shù)后治療使用有效抗生素預(yù)防感染并給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥促進(jìn)神經(jīng)軸索的再生。術(shù)后34周去除石膏托，進(jìn)展肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，神經(jīng)恢復(fù)前使用懸吊彈簧夾板保持腕背屈。拍X線片根據(jù)骨折的愈合情況決定撥出

3、克氏針的時(shí)間，一般為23個(gè)月。2結(jié)果平均隨訪14個(gè)月，結(jié)果4例橈神經(jīng)斷裂傷吻合術(shù)后1012周開(kāi)場(chǎng)恢復(fù)，56個(gè)月感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)。9例橈神經(jīng)挫傷及2例嵌壓傷中，5例行神經(jīng)外膜松解術(shù)，35周開(kāi)場(chǎng)恢復(fù)，23個(gè)月神經(jīng)功能完全恢復(fù)。骨折于術(shù)后812周均骨性愈合，其中，肘關(guān)節(jié)屈曲受限20302例，輕度肘內(nèi)翻1例(小于5)。3討論肱骨髁上骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷者，可出現(xiàn)典型垂腕和伸拇及伸掌指關(guān)節(jié)功能喪失，第1、2掌骨間背側(cè)皮膚感覺(jué)喪失。由于橈神經(jīng)在肱骨髁上處與肱骨間還有肌纖維相隔，故輕度移位的肱骨髁上骨折損傷橈神經(jīng)的時(shí)機(jī)很小，除非嚴(yán)重移位的骨折，如型閉合型骨折或開(kāi)放性骨折，橈神經(jīng)被骨折端擠壓，可發(fā)生斷裂，

4、挫傷或嵌入骨折斷端。兒童因年齡小或因肘部疼痛不愿活動(dòng)傷側(cè)手腕和手指，往往不能配合醫(yī)生作詳細(xì)體檢，易造成漏診。假如骨折整復(fù)前無(wú)橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)而整復(fù)后漸進(jìn)性出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)應(yīng)考慮骨痂或疤痕粘連所致。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.Gartlannd型或型兒童肱骨髁上骨折，由于骨折端移位較少或無(wú)移位，很少發(fā)生橈神經(jīng)損傷。臨床上，伴有神經(jīng)損傷的大多為型伸直型骨折，此型骨折完全移位，近側(cè)斷端向前內(nèi)或前外擠壓神經(jīng)血管。本組15例皆為伸直尺偏型。究其原因，為近側(cè)骨折端向前外側(cè)移位擠壓刺傷橈神經(jīng)所致。對(duì)于閉合性肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷傳統(tǒng)的治療方法是先行骨折整復(fù)并石膏外固定，后期如神經(jīng)功能未恢復(fù)再行神經(jīng)探查2。但本組1

5、5例中，有2例橈神經(jīng)嵌入骨折斷端中，如采用手法整復(fù)，有將神經(jīng)挫斷的風(fēng)險(xiǎn)，有4例為神經(jīng)完全離斷，而神經(jīng)離斷后修復(fù)的時(shí)機(jī)很重要，如一期修復(fù)，新生的神經(jīng)能很快長(zhǎng)入遠(yuǎn)端。假如損傷后長(zhǎng)時(shí)間未修復(fù)，遠(yuǎn)端神經(jīng)瘢痕化或神經(jīng)內(nèi)膜管塌陷阻礙新生的神經(jīng)纖維長(zhǎng)入，長(zhǎng)時(shí)間失神經(jīng)支配的肌纖維和皮膚的終末感受器也變性，即使神經(jīng)長(zhǎng)入遠(yuǎn)端也難以恢復(fù)理想功能3。另外，如長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)功能未恢復(fù)，患兒家屬的思想壓力較大，引發(fā)醫(yī)患矛盾的可能性增加。型肱骨髁上骨折由于其不穩(wěn)定性，采用手法復(fù)位，需要過(guò)度屈肘才能糾正遠(yuǎn)側(cè)斷端的后移，但往往肘部太腫脹不能過(guò)度屈曲，因此骨折不易復(fù)位和維持。石膏外固定時(shí)，需要于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)上方和上臂外側(cè)用石膏作兩點(diǎn)加

6、壓，以糾正骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)移。這樣很容易壓迫肱骨外側(cè)橈神經(jīng)溝內(nèi)的橈神經(jīng)。肘部腫脹消退后，石膏松動(dòng)，骨折遠(yuǎn)斷端仍會(huì)向內(nèi)移位，石膏外固定后的胸前懸吊，會(huì)使骨折遠(yuǎn)端程度旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致肘內(nèi)翻。朱盛修等4報(bào)道兒童有移位的肱骨髁上骨折采用手法復(fù)位外固定，肘內(nèi)翻發(fā)生率達(dá)60。另外，早期用石膏控制骨折位置，可加重肢體腫脹，有增加骨筋膜室綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)。采用切開(kāi)復(fù)位手術(shù)內(nèi)固定，可在直視下使骨折解剖復(fù)位，結(jié)實(shí)的內(nèi)固定可有效地防止肘內(nèi)翻的發(fā)生，并且能早期進(jìn)展肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止肘關(guān)節(jié)僵硬?？梢砸鹕窠?jīng)損傷的肱骨髁上骨折一般移位較重，骨折端可刺破肌肉、皮膚，軟組織損傷嚴(yán)重，骨膜連續(xù)性喪失，閉合復(fù)位困難。反復(fù)的手法復(fù)位，不僅增加醫(yī)務(wù)人員的放射線攝入和患兒的痛苦，而且易進(jìn)步神經(jīng)血管、軟組織的損傷和骨化性肌炎的發(fā)生率。對(duì)于伴發(fā)神經(jīng)完全離斷的患兒，手法復(fù)位外固定會(huì)使神經(jīng)吻合的時(shí)間推延，從而增加了神經(jīng)功能不能恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。比擬嚴(yán)重的后果是手法整復(fù)后發(fā)生了肘內(nèi)翻，橈神經(jīng)功能亦沒(méi)有恢復(fù)，那么不得不二期行神經(jīng)探查并截骨術(shù)，將使治療時(shí)間延長(zhǎng)，肘關(guān)節(jié)功能將嚴(yán)重受到影響。前外側(cè)切口的優(yōu)點(diǎn)有：a)可于一個(gè)切口內(nèi)行神經(jīng)探查和骨折內(nèi)固定術(shù)。b)于肌間隙進(jìn)入，不破壞肘關(guān)節(jié)伸屈裝置，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本組2例屈曲受限2030，均為