肌鈣蛋白在急性冠脈綜合征診斷中的應用進展

1、肌鈣蛋白在急性冠脈綜合征診斷中的應用進展【關鍵詞】肌鈣蛋白急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(as)是以冠狀動脈不穩(wěn)定性斑塊為根底特征，并引起急性心肌供血缺乏的一組綜合征。包括不穩(wěn)定型心絞痛(uap)、急性心肌梗死(ai)和心源性猝死，具有發(fā)病急、危險性大的特點。隨著實驗室技術的開展，新的心肌標志物心肌肌鈣蛋白(tn)檢測日益受到關注，它們對心肌損傷具有高度的敏感性和特異性，并能預測心肌缺血患者的危險性。1tn與astn是橫紋肌構造蛋白，一種由三條單鏈多肽構成的復合物，是心肌收縮的調節(jié)蛋白，存在于肌凝和肌纖蛋白外表，含肌鈣蛋白t(tnt)、肌鈣蛋白i(tni)和肌鈣蛋白(tn)三個亞單位，組成復合物

2、共同調節(jié)心肌的舒縮。as在病理改變方面均由冠狀動脈斑塊破裂、外表破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠脈不完全或完全阻塞所致，約占冠心病的30%。各型均有不同程度的心肌損害及不同的預后，危害甚大，已經成為我國人群致死致殘的主要原因之一，男性多于女性1。研究發(fā)現(xiàn)動脈斑塊破裂是導致as的主要機制，tn是心肌特有的鈣結合蛋白，正常情況下其循環(huán)濃度很低，注意肌細胞壞死時釋放到循環(huán)中，在心肌細胞壞死46h后外周血可被測出，因此它們對心肌壞死具有高度的敏感性。另外，tnt和tni還具有高度的心肌特異性，是心肌損傷的重要標志。2tni在as診斷中的應用2.1tni是tn一種亞單位，分子量為24kd(2.

3、4104u)，97%結合于肌絲，3%游離于胞漿中，tni又有三種亞型，由不同基因編碼，分別定位于骨骼肌快饑慢肌和心肌中，心肌中的tni與骨骼肌中的tni在氨基酸序列上有40%的不同，bdr等2應用tni特異單抗對不同來源的肌肉組織冰凍切片進展免疫組化染色，同時用免疫熒光法測定組織胞漿中的tni程度，說明成人骨骼肌組織中都沒有tni表達，證實tni在心肌表達的特異性。tni氨基末端尚有額外氨基酸殘基，其在胎兒及安康或疾病狀態(tài)的成年骨骼肌中不表達，因此具有高度的特異性，這是tni作為心肌損傷特異性標志物的理論基矗在心肌細胞膜完好時，tni不能透出細胞進入血循環(huán)。注意肌細胞因缺血發(fā)生壞死時，tni可

4、透出破損的細胞膜釋放入血，先是細胞內游離的tni迅速釋放，以后結合的tni逐漸釋放入血循環(huán)，導致血中tni濃度升高，頂峰時tni濃度可達游離的512倍。心肌損傷46htni開場升高，1824h達頂峰，可持續(xù)710d。其釋放的量與心肌損傷的程度呈正比2。心肌tni是近年發(fā)現(xiàn)的高靈敏度、高特異性反響心肌損傷的標志物，臨床測定和檢驗tni方法很多，各種檢測方法的結果相差30余倍，國內外尚無統(tǒng)一方法。為進步tni的診斷價值，目前歐洲心臟病學會和美國心臟病學會建議盡快采用tni的標準程序化測定3。tni是心臟特異性抗原，分子量較小，注意肌損傷時，心肌細胞膜破壞，tni釋放入血，即使在微小范圍心肌細胞損傷

5、時也可被檢測到，且骨骼肌損傷及腎功能不全不影響結果，已成為as診斷的新標準4。2.2支架術對心肌有輕度損傷，術后監(jiān)測tni的變化具有重要的臨床意義。研究說明3，pta支架術中球囊擴張時間越長，擴張壓力越大，擴張次數(shù)越多，植入支架數(shù)越多；tni升高越明顯，也越易引起心肌損傷。tni升高的可能機制為：手術本身或手術過程中脫落的碎小斑塊或血栓造成側支或遠端血管的閉塞或栓塞，造成心肌損傷；再灌注心肌損傷，尤其是不穩(wěn)定型心絞痛和陳舊性心肌梗死血管狹窄程度95%或完全閉塞，pta支架術血管再通后，更易引起再灌注心肌損傷。fuhs等5研究了1129例行pi的患者，顯示術后tni0.45g/l的患者的主要并發(fā)

6、癥(q波i、死亡、緊急冠狀動脈旁路移植術)的發(fā)生率顯著高于tni0.45g/l的患者(p0.05)，通過多變量分析證實，術后tni0.45g/l是as患者pi術后主要并發(fā)癥的獨立預測因素。tni升高提示此類患者存在局灶性心肌壞死，tni升高組中可能有一部分患者pi術前即有局灶性心肌壞死而引起tni升高，另一部分患者tni升高可能由于pi術造成的斑塊碎屑導致遠端微血管栓塞或由于內皮功能損傷后導致微血管痙攣，甚至由于pi術造成的邊支血管閉塞而引起。同時發(fā)現(xiàn)，tni升高組隨訪期間的非致命性心肌梗死、心臟性死亡和總ae發(fā)生率顯著高于tn正常組(p均0.05)，均提示tn升高強烈預示發(fā)生心臟事件的危險性

7、增加。心絞痛發(fā)作后24htni值明顯升高，提示冠狀動脈狹窄嚴重，病變復雜，在行pi介入治療時應做好相應術前準備。2.3心臟tni作為心肌損傷的特異性標記物，它的變化對as患者的臨床預后的預測價值近年得到較多關注。tni主要是存在于心肌的收縮部位，其對心肌的損傷特別敏感6。suleian等通過實驗證實，即使在非常短時間的心肌缺血和刺激后心臟即會釋放出tni，說明tni作為心肌受損標志物的靈敏度非常高，并且可以作為心肌微小損傷的早期標志。黃成林等7人研究顯示，陰性組(4.2%)的tni陽性率明顯要低于三支病變組(48.1%)，且陽性率逐漸升高，差異具有顯著性，說明tni陽性率與冠脈病變程度有著相關

8、性，其陽性率越高說明病變的程度可能越嚴重。tni的增高是判斷分支血管閉塞造成部分微小心肌損傷的敏感指標。另外，術前已有tni增高的患者，推測這些患者可能已發(fā)生微小心肌損傷，as易造成tni進一步增高，即手術可進一步加重心肌的損傷。所以，檢測as患者外周血中的tni，為動態(tài)觀察as患者術后心肌恢復狀況具有非常重要的意義8。tni是檢測心肌損傷的高敏感性、高特異性指標，其升高是as患者危險性增高的重要預測因子，對as的治療決策和預后判斷均具有重要意義。血清tni含量與冠脈病變穩(wěn)定性、病變范圍及程度相關，其程度的增高有助于冠脈不穩(wěn)定病變的識別，對臨床判斷冠心病病情、指導治療具有一定的價值9。3tnt

9、在as診斷中的應用4tni和tnt在as中的比擬4.2tn被認為是最具心臟特異性的標志物。在血清中出現(xiàn)相對較早，ai發(fā)作后410h升高，1248h到達頂峰，增高可持續(xù)710d(tni)或1014d(tnt)。特別有利于診斷遲到的ai和不穩(wěn)定型心絞痛的一過性損傷。tn是目前國內外公認的診斷心肌損傷確實診標志物。tn升高說明存在心肌損傷，不僅能檢出ai，而且能檢出微小心肌損傷；假如不存在缺血損傷，應該考慮尋找引起心肌損傷的其他病因如急性風濕熱、心肌創(chuàng)傷、心肌炎、慢性腎功能衰竭、充血性心力衰竭、圍手術期心臟并發(fā)癥、高血壓、肺栓塞、敗血癥等疾玻tn除了應用于ai和不穩(wěn)定型心絞痛中的診斷、危險性估計和預

10、后判斷，ai后臨床溶栓治療效果斷定等方面外，還可用于估計心肌缺血損傷面積、估計左心室功能以及某些治療藥物的臨床療效觀察等。tni與tnt在檢測心肌損傷時臨床價值一樣，只是tnt在肌并腎衰時也可呈陽性，故特異性比tni略低。正常情況下安康人外周血中檢測不到tn，而微小的心肌損傷其血清程度即顯著升高，對心肌壞死具有高度的敏感性。而且它們在血液中可維持數(shù)天異常，這對沒有及時就診的患者具有重要意義。tn與骨骼肌肌鈣蛋白由不同的基因編碼，同源性較低，因此具有高度的心肌特異性。近年來，隨著抗tnt和tni單克隆抗體的出現(xiàn)，其檢測特異性日益改良，目前已取代了傳統(tǒng)的心肌酶檢測，成為診斷ai的金標準之一。鑒于tn檢測敏感度高，國際生物化學學會建議采用雙標準及高臨界值用于ai的診斷，低臨界值用于as患者的危險性預測。研究證實，tn陽性的as患者比陰性者具有更高的病死率和ai發(fā)生率，而且隨著其濃度的升高，危險性增加。另外，經過造影也顯示tn升高的as患者其冠狀動脈中有血小板聚集、血栓或末梢血栓形成，因此建議進展抗血栓、抗血小板治療，而且大量