肝段切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌

1、肝段切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌肝段切除術(shù)肝段染色剖別離0前言原發(fā)性肝癌以下簡稱肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率次于胃癌，位居我國第2位1，2。目前治療方法多樣，肝切除是肝癌治療的首選方法3，4。肝癌的發(fā)生與復(fù)發(fā)同乙型肝炎和或丙型肝炎病毒所致的肝硬化有親密關(guān)系5。保存正常的肝組織是預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭的重要措施。根據(jù)uinaud的現(xiàn)代肝臟解剖學(xué)概念，完好的肝段切除可以使肝功能損害降至最低，這也符合腫瘤微創(chuàng)外科的治療原那么，即徹底去除病灶，緩解疼痛，又減少了病人機體和心理創(chuàng)傷。1解剖根底uinaud最初把肝臟分為8段6，每個段可視為功能和解剖上是一個獨立單位，由于每個段可獨立或和相

2、連的段一起切除，這對肝臟手術(shù)的改進產(chǎn)生了重大影響，從而也進步了肝臟手術(shù)的平安性7。后來uinaud對肝內(nèi)解剖又作了進一步的研究，并在1989年發(fā)表了肝臟9段的報告8，這在解剖和臨床應(yīng)用上都有重要的意義9。肝臟由主肝和肝背扇區(qū)2部分組成，主肝由II段至VIII段組成，肝背扇區(qū)由I和IX段組成。主肝部分為半肝、區(qū)和段3級。正中裂將肝分為左右半肝，直接分開相鄰的左內(nèi)葉IV段與右前葉V段和VIII段，正中裂在肝膈面為下腔靜脈左壁至膽囊切跡中點的連線；在肝臟面，經(jīng)膽囊窩中份和經(jīng)橫溝入腔靜脈溝。左葉間裂內(nèi)有左葉間靜脈和肝門靜脈左支矢狀部走行，分開左內(nèi)葉IV段和左外葉II段和III段，左葉間裂在肝膈面為肝鐮

3、狀韌帶附著線左側(cè)1范圍內(nèi)與下腔靜脈左壁的連線，于臟面，為肝圓韌帶裂和靜脈韌帶裂。左段間裂內(nèi)有肝左靜脈走行，分左外葉為左外上段II段和左下段III段。左段間裂在肝膈面為下腔靜脈左壁至肝左緣上中1/3交點的連線，轉(zhuǎn)至臟面止于左縱溝中點稍后上方處。右葉間裂，內(nèi)有肝右靜脈走行，分開右前葉與右后葉，右葉間裂在肝膈面為下腔靜脈右壁至膽囊切跡中點右側(cè)的肝下緣外中1/3交點的連線，轉(zhuǎn)至臟面，連于肝門右端。右段間裂在臟面為右端至肝右緣中點連線，轉(zhuǎn)至膈面，連于正中裂。此裂相當(dāng)于肝門靜脈右支主干平面，既分開右前上段VIII段和右前下段V段，又分開右后上段VII段和右后下段VI段。肝背扇區(qū)由I段和IX段組成一獨立單位

4、，它位于肝臟后面的中間部分，背裂將尾狀葉與左內(nèi)葉和右前葉分開。它上起肝左、中和右靜脈出肝處第二肝門，下至第一肝門，在肝上極形成一弧形線10。劉允怡等11認(rèn)為認(rèn)識肝背扇區(qū)解剖有重要的臨床意義：肝I段和IX段作一單元來處理，可減少肝切除或劈裂式肝移植的受損范圍和出血量。由于VIII段和IX段界限又以準(zhǔn)確劃分，肝VIII段切除技術(shù)上存在一定困難，而肝I段切除比較容易。由于肝I段和肝IX段膽管分支小而短，直接連接肝門部膽管，易被進犯，肝門管膽管癌應(yīng)一并切除肝I段和肝IX段。2肝段切除的方法規(guī)那么性肝切除術(shù)是指按解剖上的肝段、區(qū)、半肝或肝三區(qū)的范圍切除肝組織，這種方法也叫解剖性肝切除術(shù)。肝癌病人大部分伴

5、有硬化，肝硬化病人手術(shù)死亡原因主要是肝功能衰竭和出血。以前常采用不規(guī)那么性肝切除，其主要缺點是切除范圍往往缺乏，這種手術(shù)常在手指觸摸指導(dǎo)下完成，對腫瘤范圍尤其是深度腫瘤估計缺乏。切緣有癌，難以到達根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)12。肝癌手術(shù)切除目的，主要是保證切緣干凈無瘤和確保病人有足夠的肝臟，肝段切除符合以上要求。劉允怡等13認(rèn)為肝段切除術(shù)優(yōu)點如下：段界面中沒有大的血管和膽管，斷肝通過無血管界面可減低術(shù)中出血。由于不會破壞大血管和膽管，就防止了術(shù)后殘肝有缺血或壞死，減低術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前和術(shù)中決定要切除的肝段，可保證切緣足夠和保存最多的非腫瘤組織，減少術(shù)后肝功能衰竭。最符合對付肝內(nèi)腫瘤播散的手段，減少術(shù)后復(fù)

6、發(fā)。肝癌早期通常存在一個肝段內(nèi)，肝內(nèi)播散是由于腫瘤進犯門靜脈所致，這種播散形式可開展為同一肝段，同一肝葉或?qū)?cè)肝；由于早期衛(wèi)星灶和主體腫瘤位于肝段。國外Hasegaa等14比較理解剖性肝段切除組n=156和非解剖性肝切除組n=54的5年生存率，解剖性肝切除組采用了結(jié)合肝段、肝段切除和亞肝段切除，解剖性肝切除組總的5年生存率和無瘤生存率分別是66%和35%，而非解剖性肝切除組總的5年生存率和無瘤生存率分別是34%和16%，兩組比較有顯著性差異P0.01。iyagaa等15研究也認(rèn)為肝段切除術(shù)也是肝切除術(shù)中一種重要方法，可進步生存率。所以，以肝段為本的肝癌切除是最有效的手術(shù)方法，其詳細(xì)術(shù)式有3種：

7、外表解剖標(biāo)志加術(shù)中超聲，這種方法是以外表解剖和術(shù)中超聲追蹤肝靜脈和門靜脈分支，然后決定肝段的范圍，再在肝外表以電刀標(biāo)出需要切除的肝段界限。然后離斷肝本質(zhì)，在肝內(nèi)顯露相關(guān)肝段血管和膽管，加以結(jié)扎，這是主要的肝切除方法。Trzilli等16研究報道B超引導(dǎo)下的肝段切除法是肝癌切除的重要方法，可減少術(shù)中出血和保存盡可能多的肝組織，降低術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險。蔡建強等17認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用B超引導(dǎo)下對腫瘤組織所在的肝段進展解剖別離行肝段或段內(nèi)切除，術(shù)中暴露管道明晰，切緣確切平安，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，優(yōu)于傳統(tǒng)肝癌切除法。解剖第一肝門法，在第一肝門解剖出門靜脈、肝動脈和膽管左右分支，在右向上解剖可別離出V和

8、VIII段肝右前前區(qū)分支，還可別離出VI段和VII段肝右后區(qū)分支。在左方向上解剖可分IV段、II段和III段分支。再往肝內(nèi)解剖可分出肝內(nèi)每一個段的分支。在阻斷血管入流后，擬切除的肝段顏色會發(fā)生改變。然后結(jié)扎相關(guān)的血管分支后，再離斷肝本質(zhì)。影像學(xué)與染色技術(shù)相結(jié)合法，這種方法是根據(jù)待切除肝段是由一門靜脈分支供血的理論。akuuhi等18應(yīng)用B超引導(dǎo)下的肝段染色技術(shù)準(zhǔn)確指導(dǎo)肝切除，獲得了好的療效。簡志祥等19認(rèn)為在原發(fā)性肝癌治療方法中，國內(nèi)外公認(rèn)手術(shù)切除的效果最正確，其研究顯示B超引導(dǎo)下肝段染色指導(dǎo)肝切除術(shù)結(jié)合術(shù)中肝段門靜脈阻斷灌注化療藥物較一般肝切除術(shù)治療肝癌的效果明顯有效。肝段切除加化療組術(shù)后2年肝內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于一般肝段切除組P0.05。肝段切除術(shù)對余肝影響少，對肝功能影響不大，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，可改善病人的生活質(zhì)量。肝癌細(xì)胞可通過門靜脈系統(tǒng)導(dǎo)致肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移，肝段切除術(shù)可將肝段內(nèi)可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶一起切除，阻斷肝癌所在肝段的門靜脈，可有效降低術(shù)中擠壓肝組織造成肝癌經(jīng)門靜脈播散的可能性20。國外學(xué)者21，22研究報道肝癌術(shù)中和術(shù)后輸血可促進肝癌復(fù)發(fā)，肝段切除術(shù)可減少術(shù)中出血，這可降低肝癌病人的費用和進步治療效