發(fā)行可轉(zhuǎn)債董事長、副董事長調(diào)查問卷

1、 xx銀行相關(guān)人員調(diào)查問卷PAGE 第 PAGE 11頁關(guān)于xx銀行董事長、副董事長之調(diào)查問卷董事長、副董事長：受xx銀行股份有限公司（簡稱“xx銀行”或“公司”）聘請(qǐng)，xx證券股份有限公司和xx市xx律師事務(wù)所（簡稱“我們”）作為xx銀行非公開發(fā)行A股項(xiàng)目（簡稱“本次發(fā)行”）的保薦人和法律咨詢顧問承辦本次發(fā)行的相關(guān)工作。根據(jù)中華人民共和國公司法、中華人民共和國證券法、中華人民共和國商業(yè)銀行法、保薦人盡職調(diào)查工作準(zhǔn)則、證券發(fā)行上市保薦業(yè)務(wù)工作底稿指引、律師事務(wù)所從事證券法律業(yè)務(wù)管理辦法、律師事務(wù)所證券法律業(yè)務(wù)執(zhí)業(yè)規(guī)則（試行）等法律、法規(guī)以及中國證監(jiān)會(huì)的相關(guān)規(guī)章，我們謹(jǐn)就與本次發(fā)行關(guān)于的若干事項(xiàng)

2、，以調(diào)查問卷的形式向閣下進(jìn)行盡職調(diào)查，提請(qǐng)閣下注意以下事項(xiàng)：1、本盡職調(diào)查問卷的填寫對(duì)象包括xx銀行第四屆董事、獨(dú)立董事、監(jiān)事以及高級(jí)管理人員，以及通過換屆選舉的第五屆董事、獨(dú)立董事、監(jiān)事以及高級(jí)管理人員；2、本盡職調(diào)查問卷涉及的事實(shí)和情況均應(yīng)以資料文件提交日為基準(zhǔn)日；3、請(qǐng)依據(jù)實(shí)際情況妥善填寫盡職調(diào)查問卷及明細(xì)表的全部內(nèi)容，并親筆簽署。其中，若無要求詳細(xì)說明的，可以簡要填報(bào)為“是”或“否”；若需要詳細(xì)列明的，應(yīng)按實(shí)際情況真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地填報(bào)，并寫明關(guān)于主體的規(guī)范名稱或姓名；4、本盡職調(diào)查問卷請(qǐng)簽署兩份，作為保薦人、法律咨詢顧問發(fā)表專項(xiàng)建議或意見的依據(jù)；5、在填妥、簽署本盡職調(diào)查問卷的同時(shí)，

3、根據(jù)我們盡職調(diào)查的需要，請(qǐng)閣下提供本盡職調(diào)查問卷中列明的資料文件、資料文件資料，包括但不限于關(guān)于法人的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、章程，關(guān)于人士的身份證或護(hù)照及相關(guān)資格/資質(zhì)證書等。我們收集的前述資料文件資料文件資料均應(yīng)以復(fù)印件形式提供，且應(yīng)保證該等復(fù)印件與其原件完全一致。在本盡職調(diào)查問卷填報(bào)、回復(fù)及相關(guān)資料文件資料提供過程中，若閣下有任何疑問，敬請(qǐng)隨時(shí)垂詢。感謝閣下的理解和支持。xx證券股份有限公司xx市xx律師事務(wù)所一、基本情況姓名xx身份證編號(hào)性別公司職位國籍職稱兼職情況 否 是：請(qǐng)說明目前在其他企業(yè)擔(dān)任的職位情況任職單位職位與xx銀行是否關(guān)于聯(lián)關(guān)系閣下及閣下的關(guān)系密切的家庭成員現(xiàn)時(shí)是否在與xx銀

4、行構(gòu)成或可能構(gòu)成競爭的單位任職？否是：請(qǐng)將相關(guān)任職情況依照本問卷第六部分表格格式填寫閣下及閣下的關(guān)系密切的家庭成員是否存在與xx銀行權(quán)益發(fā)生沖突的對(duì)外投資？否是：請(qǐng)將相關(guān)企業(yè)情況依照本問卷第四、五部分表格格式填寫閣下及閣下的關(guān)系密切的家庭成員現(xiàn)時(shí)是否獨(dú)立或與他人共同進(jìn)行或即將進(jìn)行與xx銀行構(gòu)成或可能構(gòu)成競爭的業(yè)務(wù)？否是：請(qǐng)將相關(guān)企業(yè)情況依照本問卷第四、五部分表格格式填寫是否國家公務(wù)員否目前享受特殊津貼的情況否是否從xx銀行之外的其他公司領(lǐng)取薪金或享受其他待遇和福利否是否全職在xx銀行工作是否：請(qǐng)說明每周在公司的工作時(shí)間是否存在公司法第147條、148條、149條規(guī)定的下列情形？否無民事行為能力

5、或者限制民事行為能力；否因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾五年；否擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對(duì)該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；否擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；否個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；否違反對(duì)公司負(fù)有的忠實(shí)義務(wù)和勤勉義務(wù)；否利用職權(quán)收受賄賂或者其他非法收入，侵占公司的財(cái)產(chǎn)；否挪用公司資金；否將公司資金以其個(gè)人名義或者以其他個(gè)人名義開立賬

6、戶存儲(chǔ)；否違反公司章程的規(guī)定，未經(jīng)股東大會(huì)或者董事會(huì)同意，將公司資金借貸給他人或者以公司財(cái)產(chǎn)為他人提供擔(dān)保；否違反公司章程的規(guī)定或者未經(jīng)股東大會(huì)同意，與本公司訂立協(xié)議或者進(jìn)行交易；否未經(jīng)股東大會(huì)同意，利用職位便利為自己或者他人謀求屬于公司的商業(yè)機(jī)會(huì)，自營或者為他人經(jīng)營與所任職公司同類的業(yè)務(wù)；否接受他人與公司交易的傭金歸為己有；否擅自披露公司秘密。否是否存在中資商業(yè)銀行行政許可事項(xiàng)實(shí)施辦法第80條、第81條規(guī)定的下列情形？否有故意或重大過失犯罪記錄的；否有違反社會(huì)公德的不良行為，造成惡劣影響的；否對(duì)曾任職機(jī)構(gòu)違法違規(guī)經(jīng)營活動(dòng)或重大損失負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的；否擔(dān)任或曾任被接管、撤

7、銷、宣告破產(chǎn)或吊銷營業(yè)執(zhí)照的機(jī)構(gòu)的董事或高級(jí)管理人員的，且不能夠證明本人對(duì)曾任職機(jī)構(gòu)被接管、撤銷、宣告破產(chǎn)或吊銷營業(yè)執(zhí)照不負(fù)有個(gè)人責(zé)任；否因違反職業(yè)道德、操守或者工作嚴(yán)重失職，造成重大損失或惡劣影響的；否指使、參加所任職機(jī)構(gòu)不配合依法監(jiān)管或案件查處的；否被取消終身的董事和高級(jí)管理人員任職資格/資質(zhì)，或受到監(jiān)管機(jī)構(gòu)或其他金融管理部門處罰累計(jì)達(dá)到2次以上的；否不具備中資商業(yè)銀行行政許可事項(xiàng)實(shí)施辦法規(guī)定的任職資格/資質(zhì)條件，采取不正當(dāng)手段以取得任職資格/資質(zhì)核準(zhǔn)的；否本人或其配偶仍有數(shù)額較大的逾期債務(wù)未能償還，包括但不限于在公司的逾期貸款；否本人及關(guān)系密切的家庭成員合并持有公司5%以上股份，且從公司

8、取得的授信總額明顯超過其持有的公司股權(quán)凈值；否本人及其所控股的股東單位合并持有公司5%以上股份，且從公司取得的授信總額明顯超過其持有的公司股權(quán)凈值；否本人或配偶在持有公司5%以上股份的股東單位任職，且該股東單位從公司取得的授信總額明顯超過其持有的公司股權(quán)凈值，且未能證明授信與本人及配偶沒關(guān)于系；否所任其他職位與在公司擬任、現(xiàn)任職位有明顯權(quán)益沖突，或明顯分散其在公司履職時(shí)間和精力的情形。否是否符合中資商業(yè)銀行行政許可事項(xiàng)實(shí)施辦法第79條、第82條和第84條規(guī)定的下列情形？ 是具有完全民事行為能力；是具有良好的守法合規(guī)記錄；是具有良好的品行、聲譽(yù)；是具有擔(dān)任擬任職位所需的相關(guān)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)及能力；是具

9、有良好的經(jīng)濟(jì)、金融從業(yè)記錄；是個(gè)人及家庭財(cái)務(wù)穩(wěn)健；是具有擔(dān)任擬任職位所需的獨(dú)立性；是履行對(duì)公司的忠實(shí)與勤勉義務(wù)；是具備5年以上的法律、經(jīng)濟(jì)、金融、財(cái)務(wù)或其他有利于履行董事職責(zé)的工作經(jīng)歷；是能夠運(yùn)用銀行等金融機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)報(bào)表和統(tǒng)計(jì)報(bào)表判斷銀行等金融機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理和風(fēng)險(xiǎn)狀況；是了解公司的公司治理結(jié)構(gòu)、公司章程和董事會(huì)職責(zé)；是具有本科以上學(xué)歷，從事金融工作6年以上，或從事相關(guān)經(jīng)濟(jì)工作10年以上（其中從事金融工作3年以上）。是閣下在公司的任職是否符合適用的中國法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性資料文件及xx銀行股份有限公司章程的規(guī)定？是是否存在被證監(jiān)會(huì)采取證券市場(chǎng)禁入措施且禁入期尚未屆滿的情形？否最近36個(gè)月內(nèi)是否

10、受到證監(jiān)會(huì)行政處罰，或者最近12個(gè)月內(nèi)是否受到證券交易所公開譴責(zé)？否是否存在因涉嫌犯罪正被司法機(jī)關(guān)立案偵查或者涉嫌違法違規(guī)正被證監(jiān)會(huì)立案調(diào)查的情形？否是否存在針對(duì)本人的尚未了結(jié)的或可預(yù)見的、如作出不利判決或裁決將可能實(shí)質(zhì)性影響xx銀行財(cái)務(wù)、正常經(jīng)營及資產(chǎn)狀況的重大訴訟、仲裁或行政處罰？否是否存在為自己或他人謀取屬于xx銀行的商業(yè)機(jī)會(huì)，或接受與xx銀行交易關(guān)于的權(quán)益的情形？否是否存在違反法律、法規(guī)、規(guī)章及xx銀行章程，給xx銀行和其股東造成損失的情形？否請(qǐng)說明與xx銀行股東、董事、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、董事會(huì)秘書、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、核心技術(shù)人員中的一人或數(shù)人是否存在親屬關(guān)系存在親屬關(guān)系：具有親屬關(guān)系

11、的人： 父母 配偶 兄弟姐妹 成年子女 配偶的父母 子女的配偶 配偶的兄弟姐妹 兄弟姐妹的配偶 其他親屬關(guān)系 不存在親屬關(guān)系是否與xx銀行簽署過協(xié)議或作出重要承諾否 是 具體內(nèi)容： 注：根據(jù)xx證券交易所股票上市規(guī)則，關(guān)系密切的家庭成員包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年滿18周歲的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。二、本人的關(guān)系密切的家庭成員的基本情況序號(hào)關(guān)系密切家庭成員的姓名身份證號(hào)碼與本人的親屬關(guān)系12345678910三、本人及本人關(guān)系密切的家庭成員直接或間接持有xx銀行股份情況 單位：（股）持股人姓名持股數(shù)是否存在質(zhì)押或凍結(jié)與本人關(guān)系xx本人是否授權(quán)或者指示他

12、人代為持有xx銀行的股份否 是：授權(quán)或指示 代為持有xx銀行 %的股份四、本人主要對(duì)外投資情況除上述已披露的情況外，是否投資其他企業(yè)： 否 是 ：請(qǐng)說明投資企業(yè)的基本情況：企業(yè)名稱持股數(shù)量持股比例實(shí)際從事的主營業(yè)務(wù)是否有承諾或協(xié)議注：如以理財(cái)、短期投資為目的而在xx、xx證券交易所或其他證券市場(chǎng)購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額的5%，并且不參加該上市公司經(jīng)營管理活動(dòng)的，則無需披露。五、本人的關(guān)系密切的家庭成員對(duì)外投資情況除上述已披露的情況外，是否投資其他企業(yè)：否是：請(qǐng)說明投資企業(yè)的基本情況：姓名與本人關(guān)系企業(yè)名稱持股數(shù)量持股比例實(shí)際從事的主營業(yè)務(wù)注：如以理財(cái)、短期投資為目的而在xx、xx證券交易所或其他證券市場(chǎng)購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額的5%，并且不參加該上市公司經(jīng)營管理活動(dòng)的，則無需披露。六、本人及本人