腦卒中后肩－手綜合征的防治研究進(jìn)展

1、腦卒中后肩手綜合征的防治研究進(jìn)展【摘要】肩-手綜合征shulderhandsyndre,SHS是腦卒中偏癱患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，影響中風(fēng)患者的上肢康復(fù)。本文綜述了近年來(lái)防治方法及治療機(jī)制等相關(guān)方面的研究進(jìn)展。治療方法包括安康教育，康復(fù)訓(xùn)練如體位擺放、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子療法、向心性加壓纏繞和支具的應(yīng)用，藥物和脊髓刺激療法對(duì)疼痛的處理，交感神經(jīng)阻滯，針推及中藥療法等多綜合應(yīng)用，并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防的重要性。提出參考與預(yù)后相關(guān)的臨床因素和臨床特征，評(píng)價(jià)各種療法的作用，進(jìn)展合理的優(yōu)化組合，發(fā)揮中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)步診療程度?！娟P(guān)鍵詞】肩-手綜合征腦卒中防治進(jìn)展【Abstrat】ShulderhandsyndreS

2、HS【Keyrds】shulderhandsyndre；brainstrke；preventin/therapyadvanes腦卒中后肩-手綜合征shulderhandsyndre,SHS是指卒中后在患側(cè)上肢的肩胛帶和手的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限,后期皮膚和肌肉萎縮等表現(xiàn)的臨床綜合征，是腦卒中偏癱患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率5%32%，約74.1%發(fā)生在發(fā)病后13個(gè)月，最早在發(fā)病后第3天，遲至6個(gè)月后發(fā)生1，成為影響中風(fēng)患者上肢康復(fù)的重要病因之一。防治腦卒中后肩-手綜合征方法主要是圍繞功能重建進(jìn)展，詳細(xì)包括以下內(nèi)容。1安康教育對(duì)患者進(jìn)展安康教育對(duì)預(yù)防和減輕腦卒中肩-手綜合征的發(fā)生有一定作用。安康教

3、育的內(nèi)容包括：對(duì)心理情緒障礙者進(jìn)展心理教育；針對(duì)誘發(fā)因素,如癱瘓側(cè)肢體活動(dòng)障礙、不良肢位使患側(cè)腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于過(guò)度掌屈位置、手關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉、輸液時(shí)液體滲漏至手背組織內(nèi)、手的意外小傷害，進(jìn)展病因教育；指導(dǎo)患者進(jìn)展預(yù)防，如防墜床、防摔倒、防燙傷,不讓患手懸垂于輪椅外,不使用熱水瓶等2。2康復(fù)訓(xùn)練2.1體位擺放對(duì)體位擺放防治SHS的重要作用早有共識(shí)，正確的肢位可以獲得正確的本體刺激，從而調(diào)整患側(cè)上肢肌肉張力的失衡，利于患肢的功能恢復(fù)。要求在任何體位時(shí)都應(yīng)盡可能使腕關(guān)節(jié)處于背伸位，以免回流障礙。2.2運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法促進(jìn)正常功能形式的形成，運(yùn)動(dòng)功能到達(dá)最大限度的恢復(fù)時(shí),將能有效地防止和治愈SHS。在

4、早期進(jìn)展正確康復(fù)治療可以防治SHS3，近來(lái)的研究多提出在早期活動(dòng)中應(yīng)注意在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)展關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)4。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)通常是鼓勵(lì)患者進(jìn)展雙手Bbath式握手上舉訓(xùn)練，這樣可促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫5。2.3物理因子療法根底上加用神經(jīng)肌肉電刺激療法可有效降低肩-手綜合征及單純手部水腫的發(fā)病率6。其機(jī)制可能除直接鍛煉肌肉外，通過(guò)募集作用使主動(dòng)肌與拮抗肌恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)重復(fù)電刺激激發(fā)的運(yùn)動(dòng)可以向大腦反響促進(jìn)信息，使其盡快最大限度實(shí)現(xiàn)功能重建。通過(guò)神經(jīng)肌肉刺激療法使肌肉收縮，促進(jìn)了肌肉的肌泵作用，改善靜脈的回流，減輕了患肢的充血及自主調(diào)節(jié)障礙所致的通透性增高，從而防止了SHS的發(fā)生7。1冷水-溫水交替浸泡

5、：可促進(jìn)血管微擴(kuò)、收縮反響,改善交感神經(jīng)緊張性8。2冰水浸泡治療：可以使部分組織溫度迅速下降，血管立即收縮，部分組織的血流量明顯減少，血管通透性降低，滲出減少；組織細(xì)胞內(nèi)的酶活性降低，組織細(xì)胞代謝過(guò)程減慢，組織耗氧量減少，使腫脹得以快速減輕。同時(shí)冰療具有減輕痛性痙攣，減輕損傷和炎癥程度的間接鎮(zhèn)痛作用，并能使內(nèi)啡肽含量進(jìn)步，痛閾進(jìn)步；冷凍可降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使其感覺(jué)敏感性降低；部分的低溫還可降低肌張力及肌肉興奮性，使肌肉收縮及松弛速度減慢，可緩解肌肉痙攣9。反響治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療等10。2.4向心性加壓纏繞通過(guò)向心性加壓纏繞法治療，促進(jìn)了肌肉收縮，恢復(fù)了肌肉泵作用，從而保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止

6、痙攣，同時(shí)由于改善部分血流，有利于血液和淋巴回流，減輕了疼痛和水腫11。此方法簡(jiǎn)便、省錢、省時(shí),家屬也可操作,而且隨著水腫減輕循環(huán)可得到改善。2.5支具支具具有保護(hù)無(wú)力的肌肉、預(yù)防和矯正畸形和幫助訓(xùn)練肌力、保持偏癱手的功能位的作用?？梢杂蒙下N夾板或腕手矯形器risthandrthsis，H12,13。3疼痛處理3.1藥物病癥。TA，其鎮(zhèn)痛作用是基于對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取的抑制，通過(guò)封閉受損軸突的鈉通道和阻滯脊髓背角神經(jīng)元的天冬氨酸NDA受體起作用。對(duì)有自發(fā)性燒灼痛或中樞性傷害性病癥如針扎樣痛覺(jué)過(guò)敏或異常疼痛者可以考慮使用TA藥物14。3.2脊髓刺激療法spinalrdstiulati

7、n，SS用于慢性難治性疼痛者，方法是采用低強(qiáng)度的電脈沖沿著脊髓選擇性激發(fā)神經(jīng)纖維，使疼痛信息傳入終止。只是具有風(fēng)險(xiǎn)性，脊髓感染和癱瘓是其潛在并發(fā)癥，且費(fèi)用較高。但假如嚴(yán)格選擇病例并成功進(jìn)展刺激療法后，可長(zhǎng)久鎮(zhèn)痛，從而明顯改善患者的生活質(zhì)量15。4交感神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能有調(diào)節(jié)作用。其中樞作用是調(diào)理下丘腦維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而使機(jī)體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常；周圍作用是使其分布區(qū)內(nèi)的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動(dòng)、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺(jué)傳導(dǎo)也受到抑制，改善了部分組織的血液循環(huán)、供氧和組織代謝。還可配合肩胛上神經(jīng)阻滯和穴位封閉等療

8、法改善肩部疼痛和腫脹，進(jìn)步肢體功能16。5中醫(yī)治療本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“痹證范疇，由于本病早期多表現(xiàn)為肢體疼痛、感覺(jué)過(guò)敏、手部彌漫性凹陷性水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其病機(jī)主要為氣滯血瘀、水濕停聚、濕瘀互結(jié)、閉阻經(jīng)脈，故治療應(yīng)以祛瘀通脈為主。常用的有針灸推拿療法1719，通過(guò)對(duì)患者部分的持續(xù)刺激，減輕疼痛反響，調(diào)節(jié)患肢血流，進(jìn)而通過(guò)神經(jīng)反響到皮層血管運(yùn)動(dòng)中樞，發(fā)揮良性調(diào)節(jié)作用，從而打破血管運(yùn)動(dòng)中受損而致患肢交感神經(jīng)興奮患肢水腫、疼痛脊髓中間神經(jīng)異常興奮血管運(yùn)動(dòng)異常的惡性循環(huán)，緩解肩-手綜合征，使患肢得以康復(fù)。此外還有中藥內(nèi)服和熏洗等，多與康復(fù)療法結(jié)合使用，以進(jìn)步療效。6預(yù)防措施針對(duì)發(fā)生肩-手綜合征的可能

9、危險(xiǎn)因素進(jìn)展預(yù)防，可以降低SHS的發(fā)病率。張淑云等20的分析發(fā)現(xiàn):肩關(guān)節(jié)半脫位和年齡是危險(xiǎn)因素。國(guó)外學(xué)者的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：限制手、腕的過(guò)多活動(dòng),可使肩-手綜合征的患病率由原來(lái)的32.4%降低到18.5%。上述亦包含預(yù)防的內(nèi)容，如良肢位的擺放、防止在患側(cè)輸液及手的小損傷等。綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)治療本病的核心技術(shù),其療效是肯定的，在大多數(shù)研究中均有所涉及，但療法方面未有新的打破。單一療法很少應(yīng)用，結(jié)合康復(fù)技術(shù)的綜合療法在早期進(jìn)展干預(yù)可獲得滿意預(yù)防和治療效果。在綜合療法中，如何發(fā)揮中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢(shì)值得考慮和研究。結(jié)果和預(yù)后指標(biāo)，國(guó)內(nèi)常缺少量化標(biāo)準(zhǔn)，特別是中醫(yī)藥療法的臨床總結(jié)方面更顯突出。參

10、考與預(yù)后相關(guān)臨床因素如運(yùn)動(dòng)缺陷、痙攣、感覺(jué)缺陷和初期昏迷，結(jié)合臨床特征，如疼痛強(qiáng)度、功能受限程度、對(duì)病癥的感覺(jué)變化、主動(dòng)活動(dòng)范圍、肌力等，采用如SSR、運(yùn)動(dòng)指數(shù)、Ashrth量表等客觀指標(biāo)21，并進(jìn)展較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，對(duì)評(píng)價(jià)各種療法的作用，進(jìn)展合理的優(yōu)化組合有幫助。12:956-957.3伍少玲，黃利榮，許儉興.早期康復(fù)對(duì)腦卒中后肩-手綜合征患者上肢功能的影響.中國(guó)康復(fù)理論與理論,2002，8128:3879.5蔡亦強(qiáng)，余兢兢.肩-手綜合征康復(fù)治療療效觀察.中國(guó)康復(fù)理論與理論，2022,114：304.6趙雪花，徐嵐，董萬(wàn)利，等.康復(fù)護(hù)理結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激預(yù)防肩-手綜合征的討論.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2022，213下：25-26.7李輝，董萬(wàn)利，