COPD與肺栓塞課件

1、 慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞Page 2一種以持續(xù)氣流受限為特征的，可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有毒顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增多有關(guān)。慢性阻塞性肺疾病Chronic obstructive pulmonary disease,COPD患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀程度超過(guò)日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。慢性阻塞性肺疾病急性加重 Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD摘自慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)流行病學(xué)摘自慢性阻塞性肺

2、疾病診治指南(2013年修訂版)中國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%。根據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目”估計(jì)，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位。2020年，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。Page 5流行病學(xué)摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南靜脈血栓栓塞癥（VTE）的年發(fā)病率為100-200/10萬(wàn)，為第三大常見(jiàn)心血管疾病。其中急性肺栓塞（PE）是靜脈血栓栓塞癥最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。 2004年，通過(guò)對(duì)六個(gè)歐洲國(guó)家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬(wàn)人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過(guò)317,000人死于靜脈血栓栓塞癥（VTE）。34%的患者

3、死于突發(fā)致命性的肺栓塞59%的患者生前未診斷出PE僅7%在死前明確診斷出PECOPD呼吸困難（典型表現(xiàn)）慢性咳嗽、咳痰喘息全身性癥狀PE呼吸困難（常見(jiàn)癥狀）胸痛、咯血暈厥低血壓、休克COPD合并PE時(shí)，容易誤診為AECOPD或漏診。COPD和肺栓塞之間存在什么聯(lián)系？魏爾嘯三要素(Virchows triad)高凝狀態(tài)血流淤滯血管壁損傷 深靜脈血栓的形成應(yīng)具備魏爾嘯三要素中的1項(xiàng)或者1項(xiàng)以上條件。由于多數(shù)PTE的栓子都來(lái)自DVT，因此，DVT的發(fā)病機(jī)制可以視同PTE的發(fā)病機(jī)制。Dalen JEPulmonary embolism：what have we learned since Vircho

4、w?Natural history，pathophysiology，and diagnosi8JChest，2002，122：1440一1456內(nèi)皮損傷正常內(nèi)皮細(xì)胞主要表現(xiàn)出抗凝作用，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到炎癥刺激或損傷時(shí)，裸露的細(xì)胞外基質(zhì)被激活，黏附分子表達(dá)增多，與白細(xì)胞結(jié)合，誘發(fā)局部炎癥，內(nèi)皮促凝血活性增強(qiáng)。COPD是一種以系統(tǒng)炎癥為主要表現(xiàn)的疾病，在對(duì)COPD的觀察中,系統(tǒng)炎癥被認(rèn)為是導(dǎo)致高凝狀態(tài)的首要因素。Fimognari FL,et al.Mechanisms of atherothrombosis in COPDJ.Int J Chronic Obstuct Pulmonary Dise

5、ase,2008,3(1):89-96.COPD患者并發(fā)PE的其他因素老年：隨著年齡的增加，人體的組織型纖溶酶原激活物活性，血漿中凝血因子、的活性增高，機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的凝血作用增強(qiáng)，抗凝作用、纖溶作用減弱，血小板黏附和聚集作用亢進(jìn)，血液處于高凝狀態(tài)，有利于血栓形成。吸煙：吸煙能增加血小板活性，直接損傷血管內(nèi)皮，抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放前列環(huán)素，促進(jìn)血小板聚集。吸煙能加重氣道炎癥，加重機(jī)體高凝狀態(tài)?；顒?dòng)受限：臥床時(shí)間較長(zhǎng)，肢體制動(dòng)可導(dǎo)致血流緩慢，激活的凝血因子不能被血液及時(shí)稀釋和清除，血流緩慢也可使內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而受損，使內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能發(fā)生障礙，誘發(fā)血栓發(fā)生。陳臨溪,秦旭平,黃秋林.血管內(nèi)皮細(xì)

6、胞藥理與臨床M.北京：人民軍醫(yī)出版，2012，12：7. 肺栓塞是常見(jiàn)的肺血管阻塞性疾病,它的發(fā)生并不孤立,而是與多種引起高凝狀態(tài)、靜脈血液淤滯、靜脈內(nèi)皮損傷的危險(xiǎn)因素有關(guān)。凡能影響上述三個(gè)因素的遺傳性或獲得性易患因素均可引起肺栓塞,這些因素單獨(dú)存在或相互作用,對(duì)外周靜脈血栓形成和PE的發(fā)生有重要意義。摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南Page 15肺栓塞的危險(xiǎn)因素兩者的關(guān)聯(lián)COPD患者老年吸煙活動(dòng)受限手術(shù)藥物血液高凝血流緩慢內(nèi)皮損傷肺栓塞COPD合并PE的發(fā)病率Page 18AECOPD發(fā)生肺栓塞的發(fā)病率Rizkallah J通過(guò)MEDLINE,、CINAHL、EMBASE搜索了24

7、07篇關(guān)于COPD并發(fā)肺栓塞的文獻(xiàn)，其中共5篇符合標(biāo)準(zhǔn)（包含550名患者）。PE的總體患病率是19.9% (95% 可信區(qū)間 6.7 to 33.0%; p = 0.014) ；住院患者的PE患病率是24.7% (95% 可信區(qū)間 17.9 to 31.4%; p = 0.001)； 急診的患者PE患病率則是3.3%；(95% 可信區(qū)間 17.9 to 31.4%; p = 0.001) .Prevalenceofpulmonary embolisminacuteexacerbationsofCOPD: a systematic review and metaanalysis.Page 20A

8、ECOPD發(fā)生肺栓塞的發(fā)病率 臺(tái)灣COPD組PE的發(fā)生率為：1.37/10000人/ 年，對(duì)照組的PE發(fā)生率為：0.35/10000人/ 年。Chen WJ等通過(guò)臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)研究資料庫(kù)（2000到2008），對(duì)355,878 COPD 患者和355,878 非COPD患者的PE發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)得出：診斷與治療Page 23AECOPD合并肺栓塞的臨床表現(xiàn) AECOPD與肺血栓有許多共同的臨床表現(xiàn)，包括呼吸困難、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心功能不全，因此單從臨床表現(xiàn)上很難判斷是 AECOPD引起還是肺栓塞本身所引起。 但沒(méi)有明顯感染征象抗感染及支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效的患者，要高度懷疑 COPD

9、合并 PTE 的可能。輔助檢查血?dú)夥治?、心電圖、心臟彩超、多排CT血管造影、MRID-二聚體： D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。當(dāng)發(fā)生PE時(shí)，血管內(nèi)血栓形成會(huì)引發(fā)繼發(fā)性血漿纖溶酶活性增強(qiáng)，相應(yīng)D-二聚體的含量隨之增高。 D-二聚體的含量異常增高對(duì)診斷PE的敏感性達(dá)90-100%，特異性為30-40%，若含量500ug/L，可基本排除PE.DeMonye，Sanson BJ,et al.Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diag

10、nosis of pulmonary embolismJ.Am J Respir Crit Care Med,2002,165(3):345-348.劉春萍 , 陸慰萱 . 肺血栓栓塞癥的自然病程與預(yù)后 J. 中華結(jié)核和呼吸雜志 , 2003, 26(1): 34-35. 2014年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）提出AECOPD患者處于血液高凝狀態(tài)，發(fā)生DVT及PE的風(fēng)險(xiǎn)高，需住院接受抗凝及預(yù)防血栓形成的治療。Global Initiative for Chronic Obstr

11、uctive Lung Disease,Global srtategy for diagnosis,management,and prevention of COPDOB/DL.2014.治 療抗凝溶栓治療血栓切除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療靜脈濾器Page 27摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南預(yù) 后L.Bertoletti等對(duì)2984名COPD組患者及25936名非COPD組患者進(jìn)行分析，COPD組患者在第7天的死亡率明顯高于非COPD組（分別是2.6%和1.7%），而PE是導(dǎo)致大部分AECOPD患者死亡的主要原因。同時(shí)對(duì)COPD組患者隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)：合并靜脈血栓類疾病的COPD患者累計(jì)死亡率顯著升高，為10.8%，其主要死因?yàn)镻E，其次為呼吸功能不全、感染。Paul D.Stein;Fadi Matta.Vena cava filters in hospitalsed patients with COPD and pulmonary embolismJ.Thromb Haemost,2013,109:897-900.小結(jié)COPD合并PE兩者因部分癥狀重疊，容易導(dǎo)