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1、 慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞Page 2一種以持續(xù)氣流受限為特征的,可以預(yù)防和治療的疾病,其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展,與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有毒顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增多有關(guān)。慢性阻塞性肺疾病Chronic obstructive pulmonary disease,COPD患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件,其癥狀程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。慢性阻塞性肺疾病急性加重 Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD摘自慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)流行病學(xué)摘自慢性阻塞性肺
2、疾病診治指南(2013年修訂版)中國對7個地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%。根據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目”估計(jì),2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位。2020年,慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。Page 5流行病學(xué)摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南靜脈血栓栓塞癥(VTE)的年發(fā)病率為100-200/10萬,為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞(PE)是靜脈血栓栓塞癥最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。 2004年,通過對六個歐洲國家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過317,000人死于靜脈血栓栓塞癥(VTE)。34%的患者
3、死于突發(fā)致命性的肺栓塞59%的患者生前未診斷出PE僅7%在死前明確診斷出PECOPD呼吸困難(典型表現(xiàn))慢性咳嗽、咳痰喘息全身性癥狀PE呼吸困難(常見癥狀)胸痛、咯血暈厥低血壓、休克COPD合并PE時(shí),容易誤診為AECOPD或漏診。COPD和肺栓塞之間存在什么聯(lián)系?魏爾嘯三要素(Virchows triad)高凝狀態(tài)血流淤滯血管壁損傷 深靜脈血栓的形成應(yīng)具備魏爾嘯三要素中的1項(xiàng)或者1項(xiàng)以上條件。由于多數(shù)PTE的栓子都來自DVT,因此,DVT的發(fā)病機(jī)制可以視同PTE的發(fā)病機(jī)制。Dalen JEPulmonary embolism:what have we learned since Vircho
4、w?Natural history,pathophysiology,and diagnosi8JChest,2002,122:1440一1456內(nèi)皮損傷正常內(nèi)皮細(xì)胞主要表現(xiàn)出抗凝作用,當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到炎癥刺激或損傷時(shí),裸露的細(xì)胞外基質(zhì)被激活,黏附分子表達(dá)增多,與白細(xì)胞結(jié)合,誘發(fā)局部炎癥,內(nèi)皮促凝血活性增強(qiáng)。COPD是一種以系統(tǒng)炎癥為主要表現(xiàn)的疾病,在對COPD的觀察中,系統(tǒng)炎癥被認(rèn)為是導(dǎo)致高凝狀態(tài)的首要因素。Fimognari FL,et al.Mechanisms of atherothrombosis in COPDJ.Int J Chronic Obstuct Pulmonary Dise
5、ase,2008,3(1):89-96.COPD患者并發(fā)PE的其他因素老年:隨著年齡的增加,人體的組織型纖溶酶原激活物活性,血漿中凝血因子、的活性增高,機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的凝血作用增強(qiáng),抗凝作用、纖溶作用減弱,血小板黏附和聚集作用亢進(jìn),血液處于高凝狀態(tài),有利于血栓形成。吸煙:吸煙能增加血小板活性,直接損傷血管內(nèi)皮,抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放前列環(huán)素,促進(jìn)血小板聚集。吸煙能加重氣道炎癥,加重機(jī)體高凝狀態(tài)?;顒邮芟蓿号P床時(shí)間較長,肢體制動可導(dǎo)致血流緩慢,激活的凝血因子不能被血液及時(shí)稀釋和清除,血流緩慢也可使內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而受損,使內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能發(fā)生障礙,誘發(fā)血栓發(fā)生。陳臨溪,秦旭平,黃秋林.血管內(nèi)皮細(xì)
6、胞藥理與臨床M.北京:人民軍醫(yī)出版,2012,12:7. 肺栓塞是常見的肺血管阻塞性疾病,它的發(fā)生并不孤立,而是與多種引起高凝狀態(tài)、靜脈血液淤滯、靜脈內(nèi)皮損傷的危險(xiǎn)因素有關(guān)。凡能影響上述三個因素的遺傳性或獲得性易患因素均可引起肺栓塞,這些因素單獨(dú)存在或相互作用,對外周靜脈血栓形成和PE的發(fā)生有重要意義。摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南Page 15肺栓塞的危險(xiǎn)因素兩者的關(guān)聯(lián)COPD患者老年吸煙活動受限手術(shù)藥物血液高凝血流緩慢內(nèi)皮損傷肺栓塞COPD合并PE的發(fā)病率Page 18AECOPD發(fā)生肺栓塞的發(fā)病率Rizkallah J通過MEDLINE,、CINAHL、EMBASE搜索了24
7、07篇關(guān)于COPD并發(fā)肺栓塞的文獻(xiàn),其中共5篇符合標(biāo)準(zhǔn)(包含550名患者)。PE的總體患病率是19.9% (95% 可信區(qū)間 6.7 to 33.0%; p = 0.014) ;住院患者的PE患病率是24.7% (95% 可信區(qū)間 17.9 to 31.4%; p = 0.001); 急診的患者PE患病率則是3.3%;(95% 可信區(qū)間 17.9 to 31.4%; p = 0.001) .Prevalenceofpulmonary embolisminacuteexacerbationsofCOPD: a systematic review and metaanalysis.Page 20A
8、ECOPD發(fā)生肺栓塞的發(fā)病率 臺灣COPD組PE的發(fā)生率為:1.37/10000人/ 年,對照組的PE發(fā)生率為:0.35/10000人/ 年。Chen WJ等通過臺灣全民健康保險(xiǎn)研究資料庫(2000到2008),對355,878 COPD 患者和355,878 非COPD患者的PE發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)得出:診斷與治療Page 23AECOPD合并肺栓塞的臨床表現(xiàn) AECOPD與肺血栓有許多共同的臨床表現(xiàn),包括呼吸困難、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心功能不全,因此單從臨床表現(xiàn)上很難判斷是 AECOPD引起還是肺栓塞本身所引起。 但沒有明顯感染征象抗感染及支氣管擴(kuò)張劑治療無效的患者,要高度懷疑 COPD
9、合并 PTE 的可能。輔助檢查血?dú)夥治?、心電圖、心臟彩超、多排CT血管造影、MRID-二聚體: D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。當(dāng)發(fā)生PE時(shí),血管內(nèi)血栓形成會引發(fā)繼發(fā)性血漿纖溶酶活性增強(qiáng),相應(yīng)D-二聚體的含量隨之增高。 D-二聚體的含量異常增高對診斷PE的敏感性達(dá)90-100%,特異性為30-40%,若含量500ug/L,可基本排除PE.DeMonye,Sanson BJ,et al.Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diag
10、nosis of pulmonary embolismJ.Am J Respir Crit Care Med,2002,165(3):345-348.劉春萍 , 陸慰萱 . 肺血栓栓塞癥的自然病程與預(yù)后 J. 中華結(jié)核和呼吸雜志 , 2003, 26(1): 34-35. 2014年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)提出AECOPD患者處于血液高凝狀態(tài),發(fā)生DVT及PE的風(fēng)險(xiǎn)高,需住院接受抗凝及預(yù)防血栓形成的治療。Global Initiative for Chronic Obstr
11、uctive Lung Disease,Global srtategy for diagnosis,management,and prevention of COPDOB/DL.2014.治 療抗凝溶栓治療血栓切除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療靜脈濾器Page 27摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南預(yù) 后L.Bertoletti等對2984名COPD組患者及25936名非COPD組患者進(jìn)行分析,COPD組患者在第7天的死亡率明顯高于非COPD組(分別是2.6%和1.7%),而PE是導(dǎo)致大部分AECOPD患者死亡的主要原因。同時(shí)對COPD組患者隨訪3個月發(fā)現(xiàn):合并靜脈血栓類疾病的COPD患者累計(jì)死亡率顯著升高,為10.8%,其主要死因?yàn)镻E,其次為呼吸功能不全、感染。Paul D.Stein;Fadi Matta.Vena cava filters in hospitalsed patients with COPD and pulmonary embolismJ.Thromb Haemost,2013,109:897-900.小結(jié)COPD合并PE兩者因部分癥狀重疊,容易導(dǎo)
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