達標迎檢護理準備資料護理部分課件

1、醫(yī)院等級評審中護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進培訓(護理)目 錄第一部分：應檢八要素1第二部分：考核項目 2第一部分：應檢八要素 如何接待、應對專家，對映象分起很大作用二、掌握最新的質(zhì)檢信息1、質(zhì)量檢查是借助外界的力量，提高本院護理質(zhì)量的有效途徑 2、護理管理者應具敏銳的信息能力，了解國內(nèi)外信息、檢查信息和安排（如最新衛(wèi)生部文件的護理文件書寫規(guī)范表格化、簡化）3、培訓本院的護士長及臨床護士掌握標準，使之在了解掌握最新標準的狀態(tài)下應檢三、端正應檢的態(tài)度1、通過檢查發(fā)現(xiàn)問題，帶來新信息，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進2、通過檢查，防止對存在的問題視而不見，墨守成規(guī)的狀態(tài)，通過檢查起到催化、促進的作用四、應檢前的動員

2、院外的各級檢查，時間短，質(zhì)檢內(nèi)容多，節(jié)奏快1、抽查一個護士的表現(xiàn)就代表了全院護士的整體水平所以要人人培訓、人人過關2、提前將檢查的目的、意義、質(zhì)量標準、需加強的薄弱環(huán)節(jié)，需鞏固提高的項目及重點科室，告知臨床護士長、護士，使之具備充分的心理準備，并能在理解、支持、自愿的心理狀態(tài)下應對護理檢查五、護理部主任的應檢素質(zhì)1、護理部主任應以良好的素質(zhì)及心理狀態(tài)接待檢查專家2、按照檢查專家的指令安排所到科室和應檢項目，不要自行安排應檢科室，支持檢查人員順利完成檢查項目3、在應檢時，如果護士失誤不要當面批評指責護士，不在現(xiàn)場過多地解釋、理論，可事后與檢查專家研討，并虛心接受指導七、如何與檢查專家溝通督檢結(jié)果

3、1、檢查專家會在每項檢查結(jié)束后，即刻將存在問題當面說明，應虛心記錄2、檢查結(jié)束，護理部主任可以向檢查專家詢問主要存在問題，如檢查專家沒有時間或要在會上一并說明，應尊重檢查專家，不要耽誤時間，影響檢查進度3、如有疑問在時間允許的情況下，可與之討論，如時間不允許，可互留電話，以便事后指教第二部分：考核項目發(fā)生前述10種情況，評審時未發(fā)現(xiàn)，評審后發(fā)現(xiàn)弄虛作假或隱瞞實情的，取消所申報等級并進行降等處理。!絕對 能出現(xiàn)三、倒扣分提醒條款(與護理相關)1. 核心制度缺失一項倒扣10分；2普通病房實際床護比未達到1：0.4的要求的，倒扣20分； 3發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔完全或主要責任的，倒扣20分； 4急救

4、設備不能保證完好的，倒扣20分；5值班人員未在崗的，倒扣10分；6急診科及救護車必備的急救儀器設備不能正常使用或急救藥品數(shù)量品種效期不合格的，倒扣20分；7使用無批號、未經(jīng)批準注冊、過期、變質(zhì)、失效藥品，或從未經(jīng)批準注冊的供藥渠道購入藥品等任一情況的，倒扣20分；8靜脈用藥調(diào)配中心（室）不符合規(guī)定的，倒扣5分；9配藥發(fā)藥未認真執(zhí)行核對制度的，倒扣5分；10消毒供應中心基本設備配置不符合要求的，倒扣10分；11復用醫(yī)療器械的包裝質(zhì)量不合格，包裝材料破損、污垢、器械管腔、軸節(jié)、齒縫有炭化、污垢、銹跡、水漬、器械表面斑駁的，倒扣5分；12發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)未及時處理并瞞報、緩報、遲報的，倒扣20分。

5、13發(fā)生漏報、瞞報或遲報傳染病、中毒、群體性藥物傷害、不明原因疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件或報告率達不到100%的，倒扣10分；14有違反衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“五不準”廉潔行醫(yī)規(guī)定的，倒扣20分。四川省綜合醫(yī)院評審標準2000分制 （試行）第一部分 醫(yī)院特色優(yōu)勢基本準入標準第二部分 醫(yī)院管理運行評審標準一、醫(yī)院管理（300分）二、醫(yī)療質(zhì)量管理（800分） （含護理質(zhì)量管理（210分）三、醫(yī)院服務（三好一滿意）（200分）四、醫(yī)療安全（150分）五、技術水平（200分） 六、社會公益性（100分） 七、持續(xù)改進（50分） 護理質(zhì)量管理（210分）1、護理管理組織（24分）2、護理人力資源管理（3

6、6分） 3、護理質(zhì)量與安全管理（40分）4、護理質(zhì)量持續(xù)改進（30分）5、臨床護理工作以病人為中心（60分）6、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測符合要求（20分）一、護理管理組織。（24分）考核內(nèi)容 1、醫(yī)院有主管護理工作的院長，職責明確，協(xié)助并落實全院各部門對護理工作的支持。醫(yī)院辦公會定期研究護理工作，有記錄。（4分） 2、建立完善二級護理管理組織體系，建立健全護理垂直管理體系，有計劃。（4分） 3、護理管理部門按照護士條例等相關法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理管理制度，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。（4分） 4、落實目標管理責任制，各級護理管理人員崗位職責明確。（4分） 5、護理管理人員崗位培訓率

7、達80%，詢問護士長及相關人員崗位勝任情況，查閱護士長手冊及相關記錄，結(jié)合現(xiàn)場。（8分）護理管理組織 護理部主任的準備1能清楚本人崗位責任，2能清楚護士長的目標管理資料3護理部、護理質(zhì)量管理領導組、護理質(zhì)量監(jiān)控組、護理質(zhì)量活動組年、月的檢查項目及檢查重點。護士長的準備1清楚本人崗位責任2護士長有專項質(zhì)控組成員的名單、職責及分工資料3熟悉護理工作制度4行政、業(yè)務查房配合及實施護理管理組織 臨床護士的準備1 熟悉護理工作制度，護理安全安全管理制度，崗位職責。護理常規(guī)，操作規(guī)程等了解本科室護理目標。2配合參加行政、業(yè)務查房。 護理人力資源管理考核內(nèi)容7、有專人分管護士在職繼續(xù)教育培訓，制定并實施有各

8、級各類護士的在職培訓計劃，護士的基礎知識與技能滿足崗位需要。（4分）8、建立護理骨干?？谱o士培訓制度，有?？谱o士培訓計劃，相關專業(yè)領域護士培訓達一定比例（特別是急診、重癥監(jiān)護、手術室等培訓比例逐步達到30%），培訓專科護士發(fā)揮護理骨干作用。（4分）9、建立基于護理工作量、護理質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，考核結(jié)果與護士評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多酬調(diào)動護士積極性。聘任制護士要與在編護士同工同酬，護士流失與績效考核、薪酬無直接關系。（5分） 護理人力資源管理考核要點1、各類人員崗位技術能力要求，各個護理單元護士人力配置原則及標準 2、護士在培訓

9、計劃及實施情況，近三年護士的在職培訓計劃及實施記錄。3、病房護士與床位比不少于0.4:1,各護理單元護士人力的配置不能滿足護理質(zhì)量與病人安全需要。重癥監(jiān)護室護士與床位應達到2.5-3:1；應按實際床位與護士比配備；（醫(yī)院護士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%） 4、護士人員資格是否合法，特殊崗位的護理專業(yè)人員資質(zhì)5、考試成績應有試卷評價分析6、科室績效考核工作開展情況護理人力資源管理5 護士長任職條件，管理辦法，考核資料。6 護理人員分層次培訓計劃以及培訓記錄。（學習時間，內(nèi)容，簽到數(shù)。主講人、考試成績等）重點科室護士培訓計劃及培訓記錄。7 新護士錄用原則、標準。護士崗前培訓計劃，實施記錄，一般應一周以

10、上。8 護士三基考核訓練計劃及訓練，考核成績記錄，未達標者復考訓練記錄；職稱晉升管理辦法；護理人員獎懲制度，實施記錄。9 醫(yī)護人員院內(nèi)調(diào)動，實施記錄。護理單元應準備的文字資料 1 科室護理人員花名冊。2 護士合法職業(yè)的資質(zhì)復印資料。3 科室有對各層次護士培訓計劃，培訓記錄人員學習的時間，內(nèi)容，簽到人數(shù)，主講人，考試成績等。4 重點科室護士又專科培訓計劃，培訓記錄，講稿。5護理單元護士三基考核計劃，訓練及考核成績。未達到者重考訓練及成績。6 各項護理應急項目實施記錄。7 各類人員的崗位技術能力要求，護士專科培訓準入情況及相關資料。護理人力資源管理護理人力資源管理護理部的準備1 全院床護比的實際情

11、況。2 聘用護士的管理辦法，當年新護士情況。3 繼續(xù)教育相關資料。4 護士院內(nèi)調(diào)動管理原則及記錄。5 重點科室人員配備的標準。6 護理技術檔案、理論、技術考核成績，不合格者復考分數(shù)記錄，試卷評價等。7 對護士的績效考核工作評價的情況。護理人力資源管理臨床護士的準備了解床護比的原則，獨立值班，人員不夠的解決方案，護士受?？婆嘤栍涗洠ㄗ詫W，院內(nèi)培訓）三、護理質(zhì)量與安全管理（40分）1、護理部、科室有健全的臨床護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、技術操作規(guī)范的手冊。（2分）2、護士知曉并落實相關護理臨床工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、技術操作規(guī)程。（1）護士熟悉臨床工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、技術操作

12、規(guī)程。（2分）（2）現(xiàn)場詢問病人有關護士落實制度的情況（2分）（3）現(xiàn)場抽查護士護理技術操作（5分）（4）落實相關護理臨床工作制度、護理常規(guī)、技術操作規(guī)程等。（2分）三、護理質(zhì)量與安全管理3、建立并開展護理查房、護理會診、護理病例討論制度，有相關資料。（4分）4、制定并實施不良事件報告和管理制度。有記錄、有分析。（5分）5、有護理風險防范措施及緊急意外情況的應急預案及處理流程。有應對緊急意外事件的培訓及演練（重點包括導管異常脫落、跌倒追床、自殺、高危患者壓瘡）評價、處理制度。 （5分）三、護理質(zhì)量與安全管理6、有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥（輸血反應、輸液反應、用藥錯誤、藥物不良反應等）的預防、

13、處理流程的相關規(guī)定，對護理人員培訓記錄。（5分）7、各病區(qū)的搶救車有管理卡，藥品、物品適用，完好備用。（2分）8、高危藥品、毒麻、藥品、一次性用品管理規(guī)范。高危藥品有標示、基數(shù)固定、賬數(shù)相符。毒麻藥品雙鎖保存。（2分）護理質(zhì)量與安全管理護理部準備：1、建立健全護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、技術操作規(guī)程。2、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度并組織實施。3、制定并實施護理不良事件報告和管理制度，并有相關原始資料，并有分析4、有護理風險防范措施及緊急意外情況的應急預案和處理流程，組織培訓與演練。5、制定護理技術操作常見并發(fā)癥的預防處理流程，并組織培訓。6、有高危藥品、毒麻藥品管理規(guī)范。護

14、理質(zhì)量與安全管理護士長準備：1、有護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、技術操作規(guī)程。2、開展本科室護理查房、護理會診、護理病例討論，有記錄。3、發(fā)生護理不良事件，及時上報，有記錄。4、本病區(qū)搶救車、儀器、設備完好備用，高危藥品、毒麻藥品、一次性物品、藥品管理規(guī)范。護理質(zhì)量與安全管理護士準備：1、熟悉臨床工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、技術操作規(guī)程。 2、責任護士按分級護理、基礎護理原則對分管病人實施護理。 3、護理技術操作達標。掌握護理并發(fā)癥、護理操作并發(fā)癥的預防、處理流程的相關規(guī)定。 4、掌握不良事件報告制度，發(fā)生護理不良事件，及時上報，有記錄。 5、搶救車、高危藥品、毒麻藥品管理規(guī)范。搶救車藥

15、品、儀器完好率100%，高危藥品固定基數(shù)單獨放置，毒麻藥品雙鎖保管。四、護理質(zhì)量持續(xù)改進考核內(nèi)容1、設有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理，有工作計劃，活動有記錄。（3分）2、有專兼職質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量管理團隊（3分） 3、建立并實施基礎護理質(zhì)量評價標準（3分）4、定期與不定期按護理質(zhì)量標準進行質(zhì)量評價，并體現(xiàn)持續(xù)改進的過程。（6分）5、建立質(zhì)量可追溯的機制，有質(zhì)量反饋。并體現(xiàn)持續(xù)改進過程（5分）6、重點護理環(huán)境質(zhì)量管理（如病人出入院、交接班、健康教育等）符合要求。（5分）7、急救物品完好率100%（倒扣20分）護理質(zhì)量持續(xù)改進護士長的準備1 本科本月質(zhì)控重點，科室質(zhì)量檢查安排及相關檢查記

16、錄2 護士長手冊記錄內(nèi)容，質(zhì)控記錄3 本科室危重病人，一級護理病人、特殊病人當天情況及管理情況，搶救藥品、設備用具管理情況、監(jiān)護設備運轉(zhuǎn)保養(yǎng)情況、危重病人基礎護理，護理環(huán)境管理，重病人護理相關知識護理記錄的質(zhì)量護理質(zhì)量持續(xù)改進護理單元的文字資料1 各種質(zhì)量檢查標準（要與護理部標準一致）2 護理單元的質(zhì)控小組分工、職責、質(zhì)控安排。3 各項檢查的實施記錄，質(zhì)量信息反饋表4 基礎護理和分級質(zhì)量標準，保證質(zhì)量實施措施5 特級病人，一級病人標示。6 交班報告、醫(yī)囑單、臨床護理記錄7 搶救物品藥品登記及交接本8壓瘡高?；颊咴u估單、翻身卡記錄單五、臨床護理工作體現(xiàn)以病人為中心考核方法1、臨床護理以病人為中心

17、，縣級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務開展病房數(shù)達30%以上。（4分）2、護士實行責任包干，責任護士分管病人數(shù)不多于8人，了解患者病情、治療要點及需求。為患者提供優(yōu)質(zhì)的基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導。病人認識責任護士、主管醫(yī)生，了解自己病情、主要治療、護理要點。（8分）3、落實病人權(quán)利于義務告知工作制度，保護病人隱私。落實特、一級病人護理常規(guī)、基礎護理與分級護理?；A護理合格率90%。（16分）4、落實專科護理常規(guī)，為圍手術期患者提供規(guī)范的術前術后護理。（4分）五、臨床護理工作體現(xiàn)以病人為中心5、護士嚴格執(zhí)行查對制度，正確實施各項治療、護理

18、措施（4分）6、按部、省病歷書寫基本規(guī)范運行；護理部有按規(guī)定書寫護理文件制度的保證措施；護理部、科室定期對各類護理文書進行質(zhì)量考評；護理記錄能及時、準確記錄各項處置和護理措施實施時間；護理病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整7、術前、特殊用藥的健康指導和術后康復訓練落實到位。（4分）8、各特殊檢查護理措施、術前告知落實到位（4分）9、制定危重病人護理常規(guī)，危重病人按護理常規(guī)執(zhí)行，并體現(xiàn)個體化、專業(yè)化。實施護理操作安全、有效、記錄規(guī)范。（12分）臨床護理工作體現(xiàn)以病人為中心護士準備：1、責任護士為分管病人提供優(yōu)質(zhì)的基礎護理服務和護理專業(yè)服務，了解分管病人病情、主要治療、護理要點。2、保護患者隱私

19、措施落實到位。3、特、一級護理病人基礎護理落實到位（特別是老年、行動不便、大小便失禁患者）4、為圍手術期患者提供規(guī)范的術前健康指導和術后康復護理。5、嚴格執(zhí)行查對制度，正確實施各項治療、護理措施。按要求進行查對，查對登記規(guī)范。6、按病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件。臨床護理以病人為中心考核方法和要點1、臨床護理技術操作規(guī)程，現(xiàn)場抽考3名護理人員護理技術操作。2、優(yōu)質(zhì)護理示范病房開展項目及運行情況。3、住院病人均有責任護士分管，責任護士了解自己分管病人的病情、主要治療、護理要點。4、病人知道其責任護士、分管醫(yī)生、護士長。5、落實病人權(quán)利與義務的告知工作。實施各項護理活動時要保護病人隱私5、現(xiàn)場考查患

20、者知情同意與隱私保護情況，抽查護士對護理活動的告知，隱私保護制度的執(zhí)行情況。有創(chuàng)、高危病人、特殊治療病人診療前、給藥、治療，做到主動溝通與告知。臨床護理以病人為中心6、現(xiàn)場檢查訪問重點病人（老年、行動不便、大小便失禁等），查看患者基礎護理、等級護理落實情況。7、抽查不同專科病人，各專科護士常規(guī)落實情況，是否為病人提供規(guī)范的術前、術后護理。8、現(xiàn)場抽查病歷，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和抽查質(zhì)控記錄，檢查為住院患者提供規(guī)范服務、臨床用藥、治療及規(guī)范服務康復和健康指導是否到位，抽查不同級別病人護理記錄，體現(xiàn)個體化、專業(yè)化。9、現(xiàn)種場檢查質(zhì)控記錄（基礎護理標準）抽問護士、查看各種檢查注意事項資料，檢查各醫(yī)技檢查

21、的護理措施是否到位10、護士排班辦法是否體現(xiàn)病人有專人負責，訪問病人了解責任護士對病人的指導效果。提供個性化的醫(yī)學知識及健康指導11、對危重病人制定護理常規(guī)，按護理常規(guī)執(zhí)行，體現(xiàn)個體化、專業(yè)化。護理措施落實，病情觀察、處理及時。臨床護理管理護理單元的文字資料1 護士長排班表責任到人，責任護士分管病人數(shù)不大于8人。2查看各項護理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化服務3 專科康復健康指導，護理活動告知文字材料4有保護病人隱私制度和管理方法5 手術室術前術后訪視記錄6 各種醫(yī)技檢查注意事項臨床護理以病人為中心護士長、臨床護士的準備1 護理彈性排班2 保護病人的隱私的設施及措施3 健康指導常規(guī)及落實情況4

22、術前術后記錄及督察措施5責任護士知曉分管病人病情、治療要點、護理，病人了解自身病情、治療、護理要點，認識主管醫(yī)生、責任護士、護士長，滿意度90%6 護理操作有保護隱私措施7 健康宣教落實，病人能掌握8 術前術后訪視記錄及陳述9 運行病歷，?？谱o理常規(guī)，臨床護理技術操作規(guī)程及健康教育資料，護士在執(zhí)行各項操作中按程序進行。（護士操作應按流程進行）臨床護理以病人為中心檢查中容易出現(xiàn)的問題1、護士介紹病人情況缺乏條理2、護理分級護理制度落實不到位3、護士站護士聚堆現(xiàn)象4、病人隱私保護不到位5、責任護士對病人病人病情掌握不全6、病人健康指導落實不到位，沒有針對性的康復計劃等7、約束帶使用不專業(yè)8、病房不

23、清潔、床單位不整潔，被服不干凈優(yōu)質(zhì)護理服務一、指導思想： 改革護理模式，履行護理職責，提高護理水平，提供優(yōu)質(zhì)服務二、活動目標： 患者滿意、社會滿意、政府滿意三、活動主題： 夯實基礎護理，提供優(yōu)質(zhì)護理服務四、服務宗旨： 以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標，調(diào)動護理人員積極性，確保工作質(zhì)、量，深化“以病人為中心”理念，豐富工作內(nèi)涵，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務。危重癥患者護理管理考核方法和要點(1)1、查看相關資料及工作記錄。現(xiàn)場檢查急危重患者有護理常規(guī)，危重病人搶救工作制度、護理質(zhì)量的考核標準和質(zhì)控記錄2、掌握危重病人監(jiān)護情況及危重病人護理質(zhì)量落實。有對危重病人有危重病人轉(zhuǎn)科交接本3、查看相關資料及

24、工作記錄?，F(xiàn)場檢查護理管理部門定期對重點部門進行重點部門（急診科、重癥監(jiān)護病房）的管理、檢查并有改進措施危重癥患者護理管理考核方法和要點(2)4、查看相關資料，監(jiān)護與搶救儀器設備完好備用。現(xiàn)場檢查搶救設備，監(jiān)護儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠。監(jiān)護與搶救儀器設備、呼吸機能正常使用，消毒滅菌符合要求5、現(xiàn)場考核，對危重患者實施安全的護理操作，護士操作熟練6、查看科室討論記錄，開展護理行政業(yè)務查房、護理會診、護理病例討論的落實情況護理不良事件報告和管理制度 考核內(nèi)容 1、建立與實施護理不良事件報告和管理制度，主動、及時報告護理不良事件2、完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、病人跌倒墜床、壓瘡等3

25、、能夠?qū)ψo理不良事件進行分析、評價、進行整改，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進護理錯不良事件報告和管理制度考核方法和要點1、查看相關資料。近三年內(nèi)對護理方面原因引起的糾紛、差錯事故進行處理結(jié)果與重點整改措施的文字資料2、有護理不良事件管理制度，不良事件處理登記、原因分析及改進措施3、查看相關資料。有各類導管脫落 、病人跌倒 墜床、壓瘡上報表及預案4、有專項護理質(zhì)量管理制度。有每月護理環(huán)節(jié)、隱患、差錯討論、分析、反饋5、有關鍵環(huán)節(jié)（入院、轉(zhuǎn)科、手術、急診手術、ICU等）交接程序護理不良事件報告和管理制度護理部、護理單元的文字資料1 有護理部、各種護理安全管理制度2護理不良事件防范，處理制度，護理異常情況的書面上

26、報3 有各類導管的脫落，病人跌倒墜床，壓瘡上報表及預案，對護理人員進行培訓、演練。4、有對護理不良事件發(fā)生原因的分析。護理差錯報告和管理制度護士長的準備1掌握各種安全管理制度及預案2 掌握查對制度，分級護理制度，交接班制度等核心制度3 各項制度及時落實并執(zhí)行告知4 導管脫落，病人跌倒 墜床，壓瘡上報及管理程序。六、特殊護理單元質(zhì)量管理與檢測符合要求（20分） 考核內(nèi)容 1、各特殊護理單元認真執(zhí)行衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）、急診科建設與管理指南（試行）、醫(yī)院手術部管理規(guī)范（試行）、“消毒供應中心兩規(guī)一標”、新生兒病室建設與管理指南（試行）等相關規(guī)定。2、消毒供應中心管理規(guī)范，達到 “

27、消毒供應中心兩規(guī)一標”要求。3、重癥醫(yī)學科、手術室、消毒供應中心、新生兒室、血液凈化中心、介入治療室、急診科等特殊護理單元制度完善，及時補充、更新；各項操作有規(guī)程，崗位職責明確。4、認真執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程。5、有各類突發(fā)事件的應預案，并保證實施。6、有感染控制的監(jiān)測結(jié)果記錄，并有持續(xù)改進措施。7、有護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進，定期質(zhì)控有記錄與改進措施。特殊護理單元質(zhì)量管理與檢測符合要求考核方法和要點1、查看相關資料，現(xiàn)場檢查相關規(guī)定執(zhí)行情況如：重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染控制，全院可復性器械集中由CSSD統(tǒng)一處理，急診科綠色通道等。2、各單元規(guī)章制度、操作規(guī)程及執(zhí)行情況。各科護理人員崗位職責明確。3、有

28、各類突發(fā)事件的應急預案并保證實施。4、各種管理符合醫(yī)院感染管理要求。5、能夠滿足臨床需要，保證質(zhì)量與醫(yī)療安全。 6、有護理質(zhì)量控制機制，記錄完善。醫(yī)療安全1、嚴格執(zhí)行查對制度準確識別患者身份。（1）病人配帶腕帶或其他標識，標識正確。（2分）（2）介入或有創(chuàng)診療活動前請實施親自檢查病人與患方溝通并記錄。（2分）（3）急診、病房、手術室，ICU產(chǎn)房流程之間患者識別措施并有記錄。（2分）（4）ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科操作、用藥、輸血前查對腕帶后在實施。（2分）醫(yī)療安全2、醫(yī)務人員之間有效溝通及正確執(zhí)行醫(yī)囑。 （1）在通常診療活動中杜絕口頭醫(yī)囑。（2分）（2）危重患者緊急搶救情況下醫(yī)師可使

29、用口頭臨時醫(yī)囑，執(zhí)行前護士要重述，實施時雙人核查并簽名。（2分）（3）口頭醫(yī)囑執(zhí)行后按規(guī)定及時補錄并簽名。（2分）（4）口頭或電話通知“危急值”或檢驗檢查結(jié)果，病房記錄要規(guī)范準確完整，有來電時間、來電者姓名與電話，復述無誤后提供醫(yī)師使用。（2分）醫(yī)療安全3、手術安全核對（1）術前準備完成能安排擇期手術。（2分）（2）手術患者、手術部位有識別標識。（2分）（3）手術患者術前有核對清單，項目核對齊全并簽名才開始手術。（2分）4、手衛(wèi)生規(guī)范。（1）按手衛(wèi)生規(guī)范要求執(zhí)行洗手。（2分）（2）衛(wèi)生洗手設施設備配置到位。（2分）（3）洗手方法及流程正確，在病人診斷、治療、檢查和做任何操作之間和前后洗手或進行

30、手消毒。（4分）醫(yī)療安全（4）執(zhí)行安全輸液操作規(guī)范及預防輸液反應預案，環(huán)境及人員無菌操作要求、執(zhí)業(yè)護士配藥前查對病人姓名床號住院號、診斷、醫(yī)囑、藥品有效期劑量及液體品名容量滴速并標記在液體袋外、配藥后觀察液體有無異常表現(xiàn)或異物、輸液前再次查對病人腕帶上姓名床號住院號、診斷、醫(yī)囑、藥品劑量及液體品名容量滴速、輸液中觀察病人有無輸液反應并及時處理和記錄。（1分）（5）急救車內(nèi)藥品按效期定數(shù)位存放。（1分）（6）藥物不良反應有觀察、有記錄、有報告。（1分）（7）臨床藥師臨床工作開展記錄。（1分）醫(yī)療安全6、臨床危急值報告制度。（1）檢驗檢查科有“危急值”項目及報告制度及流程。（3分）（2）報告途徑可

31、靠通訊暢通，出報告人員能為臨床提供預警示咨詢服務且有記錄，（3分）（3）“危急值”項目實行嚴格控制，有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定并認真執(zhí)行。（2分）醫(yī)療安全7、防范與減少患者跌倒及墜床。（1）護士對高危（疼痛、意識不清、孕婦、70歲以上，14歲以下兒童、行動不便和殘疾）患者進行篩選并提供幫助、警示標識及助行器、語言提醒、攙扶或請人幫助防止跌倒及墜床發(fā)生。（2分）（2）及時制定患者及家屬安全指導防范評估與計劃。對高?；颊呒安僮饔蟹雷o措施，有約束帶、床欄保護、取下義齒等。對便秘或便失禁患者協(xié)助使用便器，防止因反復排便致身體虛弱而跌倒。呼叫器放位置適當并指導患者使用。（2分）（3）高危患者

32、做到優(yōu)先就診。（1分）醫(yī)療安全8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（1）有壓瘡風險評估與報告制度（是否可避免）。（2分）（2）有壓瘡診療及護理規(guī)范。實施有效的預防壓瘡護理。（2分）（3）需保溫或降溫病人，使用熱水袋或冰袋溫度適宜，無燙傷或凍傷。（2分）醫(yī)療安全9、主動報告醫(yī)療安全不良事件。（1）執(zhí)行醫(yī)護人員鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與措施。（輸血反應；跌倒及墜床；意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等）。（2分）（2）鼓勵醫(yī)務人員積極參加網(wǎng)上報告活動。（1分）（3）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。重大醫(yī)療過失行為及醫(yī)療事故報告制度一、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失后，應于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生行政部門報告，報告內(nèi)容包