外科學(xué)課件-腹部創(chuàng)傷

1、腹部創(chuàng)傷 貫通傷 穿透傷 盲管傷 開放性 非穿透傷腹部損傷 單純腹壁傷 閉合性 腹腔臟器傷 醫(yī)源性病因及分類(腹膜)腹部損傷的分類：一. 根據(jù)腹壁損傷分：1. 開放性損傷： （1）穿透傷：有腹膜破損者 有腹膜刺激征； 有腹內(nèi)組織、內(nèi)臟自腹壁創(chuàng)口突出 （2）非穿透傷：無腹膜破損者 穿透傷診斷時(shí)應(yīng)注意：入口或出口異位；不在腹部而在胸、肩、會(huì)陰部；腹部切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷的可能；出、入口與傷道不呈直線 ；傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。2. 閉合性損傷： （1）局限在腹壁 （2）伴有臟器的損傷腹部損傷的分類：腹部損傷的分類：二.根據(jù)投射物分：貫通傷：有入口、出口者盲管傷：有入口無

2、出口者三.根據(jù)致傷源的性質(zhì)分：銳器傷：銳器傷引起的腹部損傷均為開放性的鈍性傷：鈍性傷一般為閉合性損傷四.醫(yī)源性損傷：臨床上行穿刺、內(nèi)鏡、鋇灌腸或刮宮等診治措施引起的腹部損傷。 病因：主要是腹部閉合性損傷：1. 腹部受傷、由鈍性暴力引起。 2. 下胸部暴力打擊而導(dǎo)致腹部內(nèi)臟損傷。3. 常見內(nèi)臟損傷是脾破裂腸破裂肝 破裂。 臨床表現(xiàn): 單純性腹壁損傷、挫傷無明顯的癥狀體征，因損傷器官性質(zhì)不同而異，分成二類: 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂 臨床表現(xiàn): 1. 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂（1）內(nèi)出血： 面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，休克。（

3、2）腹膜刺激征：壓痛，反跳痛，肌緊張。肝破裂伴較大肝內(nèi)膽管斷裂時(shí)，因有膽汁污染而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征。 胰管斷裂溢液，（胰液）入腹腔對腹腔產(chǎn)生出血、腹膜刺激征。泌尿系臟器損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。 (3)腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血 臨床表現(xiàn):2. 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂（1）主要是腹膜炎癥狀：腹膜刺激征（2）胃腸道癥狀（惡性、嘔吐、便血、嘔 血）及稍后出現(xiàn)的全身感染癥狀（3）氣腹征：游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失 、腸麻痹腹膜后十二指腸破裂的病人有時(shí)可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。 臨床表現(xiàn):3.實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官同時(shí)破裂出血和腹膜炎兩種臨床

4、表現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)。多發(fā)性損傷的臨床表現(xiàn)則更為復(fù)雜 關(guān)鍵問題：是否內(nèi)臟損傷。診斷思路：腹部有無損傷？ 有無內(nèi)臟損傷？ 何種臟器損傷？ 哪個(gè)臟器損傷？ 是否為多發(fā)性損傷? 有無剖腹探查指征？診斷：開放性傷：穿透傷：傷口有腹腔內(nèi)組織突出 或有血液、胃腸內(nèi)容物等流出； 探查傷道：確定腹膜有無穿破、 確定有無內(nèi)臟損傷。非穿透傷：不能完全排除內(nèi)臟傷的可能。 對疑有內(nèi)臟傷者應(yīng)及時(shí)剖腹探查閉合性傷： 診斷難度較大，無論在初診或治療中觀察到有內(nèi)臟損傷的表現(xiàn)，均應(yīng)及早行剖腹探查術(shù)。復(fù)合性損傷和多發(fā)性損傷：復(fù)合性損傷：兩種以上不同的致傷因素作用于同一機(jī)體所致的損傷。多發(fā)性損傷：同一致傷因素在同一個(gè)體上引起的多個(gè)部位

5、或多個(gè)組織器官的損傷。特別注意：腹腔外的合并傷、腹內(nèi)某臟器的多處損傷、腹內(nèi)一個(gè)以上臟器的損傷。一、有無內(nèi)臟傷：大多數(shù)癥狀典型而診斷清楚診斷困難的原因：內(nèi)臟破損較小，腹內(nèi)臟器損傷的體征尚未明顯表現(xiàn)出來單純腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者，其腹部體征往往非常明顯而易誤診有內(nèi)臟損傷同時(shí)有腹部以外臟器的損傷：如顱腦損傷、胸部損傷、骨盆損傷或四肢骨折等，由于合并損傷的傷倩較嚴(yán)重而掩蓋了腹部內(nèi)臟損傷的表現(xiàn)少數(shù)復(fù)合傷（胸、腦、胃）易忽視腹部情況1、受傷情況： 暴力程度、性質(zhì)、作用部位及傷后的病情發(fā)展等；2、全身系統(tǒng)檢查和腹部重點(diǎn)檢查： 重點(diǎn)在腹部直接受暴力作用的部位。反復(fù)對比檢查。特別注意有無腹膜刺激征、肝濁音

6、界、移動(dòng)性濁音、腸鳴音變化及直腸指檢。一、有無內(nèi)臟傷：3、觀察生命體征變化，并注意有無休克4、必要的化驗(yàn)和輔助檢查：化驗(yàn)：血分析、尿分析、血和尿淀粉酶測定；X線：胸腹部檢查，氣腹征、膈肌抬高；B超：對實(shí)質(zhì)性臟器、血腫和腹腔積液靈敏；診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)： 對無法了解病史和體檢反應(yīng)者或經(jīng)以上檢查無法明確診斷者。 對尚無法確診者應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察和檢查，必要時(shí)進(jìn)行CT檢查。 通過以上檢查，如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一者，應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷： （1）早期出現(xiàn)休克征象者； （2）持續(xù)性、進(jìn)行性腹痛，伴惡心、嘔吐等消 化道癥狀者； （3）有明顯腹膜刺激征者； （4）腹腔內(nèi)積氣，有氣腹征； （5）腹部脹氣，腸蠕動(dòng)減弱

7、或消失者； （6）腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者； （7）有便血、嘔血或尿血者； （8）直腸指檢前壁有壓痛或波動(dòng)感,指套染血者. 首先確定是哪類臟器損傷，再考慮是哪個(gè)臟器損傷。腹痛程度：胃、十二指腸、膽囊、胰腺、小腸、結(jié)腸、感染、出血遞減；腹痛與腹膜刺激征最嚴(yán)重部位是受傷臟器所在；膈肌刺激征者示上腹部臟器傷；暴力直接作用部位與受傷臟器一致；低位肋骨骨折多伴肝、脾損傷；排尿困難、血尿和會(huì)陰部痛者，多有泌尿系損傷。二、何種臟器傷： (1) 腹內(nèi)某種臟器多處破裂(2) 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷(3) 合并腹部以外臟器損傷(4) 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器 診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán) 重后果發(fā)生三、是否

8、多發(fā)傷：四、診斷有困難 ? 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 B超 3 X線 4 CT 5 放射性核素 6 診斷性腹腔穿刺和灌洗 7 腹腔鏡四、診斷有困難 ? (6)診斷性腹腔穿刺術(shù)： 抽到液體后，觀察血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液，以推斷是那種臟器的損傷。胰腺或胃十二指腸損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶含量增高。 抽到不凝血，示實(shí)質(zhì)性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血不凝。 抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷，可改行腹腔灌注術(shù)。 診斷性腹腔灌洗術(shù)： A 灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物 或證明是尿液 B 顯微鏡下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi單位,灌洗

9、液中發(fā)現(xiàn) 有細(xì)菌。不能確定有否內(nèi)臟傷? 嚴(yán)密觀察 1 測 BP,P,R 1次/15-30分 2 檢查腹部體征 1次/30分 3 測RBC,HB和紅C壓積 1次/30-60分,復(fù)查WBC 4 必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗 注意事項(xiàng): 觀察期三不(不隨便搬動(dòng)患者,不注射止痛針 不給飲食) 觀察期間處理:1 擴(kuò)容防休克2 廣譜抗菌素防治感染 3 疑有空腔臟器破裂, 明顯腹脹時(shí)胃腸減壓五、剖腹探查指征 1 痛腹,腹膜刺激征加重或范圍括大 2 腸鳴減少,消失或明顯腹脹 3 全身情況有惡化趨勢,口渴,煩燥,脈 快,T,WBC上升 4 膈下游離氣體 5 RBC進(jìn)行性下降 6 BP穩(wěn)定不穩(wěn)定下降 7 腹穿陽

10、性 8 胃腸出血 9 經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化 六、腹部損傷處理 內(nèi)臟傷處理原則: 強(qiáng)調(diào)全局觀念 治療順序: 心肺復(fù)蘇控制外出血處理開放和張 力性氣胸恢復(fù)有效循環(huán)量,控制休克 處理顱腦外傷處理腹部創(chuàng)傷 救治順序和原則： 首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）實(shí)質(zhì)臟器損傷空腔臟器損傷；對實(shí)質(zhì)臟器損傷、失血性休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷應(yīng)最好在休克糾正以后再進(jìn)行手術(shù)。 防治休克是治療中重要環(huán)節(jié): 無休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑 或止痛劑 有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭血壓回升至 90mmHg后手術(shù) 積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進(jìn)行性大

11、出 血,抗休克同時(shí)剖腹止血 空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,究正 休克前提下手術(shù) 伴感染性休克者,休克不易究正,糾休克同時(shí)手 術(shù),并用大量抗生素. 手術(shù)治療基本原則 麻醉：氣管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原則: 先止血后修補(bǔ) 腹腔內(nèi)出血探查順序參考點(diǎn) 1根據(jù)受傷史和體征確定 2凝血塊集中處 3 猛烈出血,一時(shí)無法判明出血來源而失血危 及生命時(shí)用手指壓迫主動(dòng)脈穿過膈肌處,暫 時(shí)控制出血,爭得時(shí)間補(bǔ)充血容量,再查明 原因止血 無腹腔內(nèi)出血探查順： 肝脾腎胃十二指腸1部 小、大腸及其系膜 盆腔臟器胃后壁和胰 腺切開后腹膜探查十 二指腸2、3、4段 處理原則： 先止血后修補(bǔ) 關(guān)腹前注意事

12、項(xiàng)1 恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系2 徹底清除腹內(nèi)殘留液體3 仔細(xì)清器械和紗布4 污染重傷口皮下放引流條， 污染輕者分層縫合切口 常見內(nèi)臟損傷 的特征和處理 脾破裂 在腹部閉合傷中居首位，占40-50。 中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾實(shí)質(zhì)周邊） 真性破裂（實(shí)質(zhì)破裂累及被膜） 延遲性脾破裂（二周以內(nèi)） 脾破裂 脾切除 脾部份切除 脾修補(bǔ) 脾移植Overuhelming postsplenectomry infectionOPSI保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定,成人需進(jìn)一 步研究手術(shù)方式 肝破裂 占腹部損傷15-20，右左肝 損傷特點(diǎn)： 1 可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激

13、征較脾破裂明顯 2 血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞 手術(shù)目的: 徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽 漏、充分引流 肝破裂 縫合修補(bǔ) 肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重 壓迫填塞止血 下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流 手術(shù)方式肝切除術(shù) 胰腺損傷 占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)20%診斷要點(diǎn)： 1 上腹部直接暴力史，如急剎車 2 局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時(shí)應(yīng)切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對胰腺檢查 胰腺損傷 胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲 線褥式縫合 體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管

14、，縫合 腺體，尾則切除。 頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺 體外，尾則與空腸行 Y式吻合。 留置引流，不應(yīng)過早拔除 胰瘺明顯者除加強(qiáng)外引流外，TPN術(shù)式十二指腸損傷特點(diǎn)：損傷少見，常于二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.824H手術(shù)死亡率5-11% 24H手術(shù)死亡率40-50%十二指腸損傷有下述情況者可供給診斷:右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化血清淀粉酶升高平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時(shí)見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可

15、見外溢直腸指檢時(shí)可在砥前捫及捻發(fā)感手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感十二指腸損傷 單純修補(bǔ)術(shù) 帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù) 十二指腸息室化 漿膜切開血腫清除術(shù) (粘膜完整)胃損傷 胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征 胃修補(bǔ)術(shù) 胃大部切除術(shù)手術(shù)方式 小腸破裂 受傷機(jī)會(huì)較大、早期可有腹膜炎 手術(shù)方式 1 簡單修補(bǔ) 2 小腸切除吻合： (1) . 裂口大或挫傷嚴(yán)重 (2) . 腸管多處破裂 (3) . 腸管大部分或完全斷裂 (4) . 腸系膜損傷影響血循環(huán) (5) . 腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙 (6) . 腸壁或系膜內(nèi)大血腫 結(jié)直腸損傷

16、 腹膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴(yán)重的腹膜后感染 右半結(jié)腸： 一期切除吻合 左半結(jié)腸： 修補(bǔ) + 結(jié)腸造口 關(guān)閉（4w) 直腸中上段：修補(bǔ)乙狀結(jié)腸造口 下段：引流乙狀結(jié)腸造口關(guān)閉 (-M)術(shù)式 腹膜后血腫損傷器官: 腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表現(xiàn)： 內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎 腹穿陽性。 腹膜后血腫處理： 1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查： 血腫進(jìn)行性增大 無血腫擴(kuò)大 伴有腹膜破損血腫血腫可能來源：如血腫主要在兩腰大肌外緣， 膈腳和骶岬間，血腫可來自腹主、 腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指腸損傷，原則上應(yīng)探查止血， 處理相應(yīng)臟器腹部創(chuàng)傷腹部體位局限，體位改變疼痛無明顯變化，且隨著時(shí)間延長而減輕單純腹壁傷腹痛范圍教廣泛，在搬動(dòng)或變動(dòng)體位時(shí)疼痛更為明顯，腹痛常逐漸加重；惡心、嘔吐，創(chuàng)傷早期即出現(xiàn)休克右上腹創(chuàng)傷右肩疼痛左上腹創(chuàng)傷左肩疼痛肝臟創(chuàng)傷脾臟創(chuàng)傷刀割樣劇烈疼痛，晚期休克，嘔吐物常有鮮血或血塊，較晚出現(xiàn)腹脹，便血或肛門有血液流出胃、十二指腸及其他空腔臟器、結(jié)腸、直腸創(chuàng)傷腹壁見穿透性傷口，腹