多發(fā)傷救治策略課件

1、29 八月 2022創(chuàng)傷院前急救的現(xiàn)狀與嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的治療原則29 八月 2022 隨著社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)發(fā)展，許多疾?。ㄈ鐐魅静。┑玫接行У目刂?，而創(chuàng)傷（主要是交通事故傷）卻與日俱增。 汽車給人類帶來巨大物質(zhì)文明，同時(shí)也帶來交通傷害！全球約1億家庭有成員因道路交通事故而致死、致殘！29 八月 2022現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)：高能量損傷29 八月 2022嚴(yán)重多發(fā)傷、多發(fā)骨折約70%來自道路交通傷29 八月 202229 八月 2022現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)高速度、高能量并發(fā)癥多，致殘率高、死亡率高群死、群傷，多發(fā)傷（占5%） 29 八月 2022各類事故全世界每年事故傷亡情況死亡400萬人傷1億人交通事故傷3

2、000萬人交通事故死亡120萬人創(chuàng)傷是致死和致殘的主要原因，已成為現(xiàn)代社會(huì)的第一公害29 八月 2022各種疾病負(fù)擔(dān)排序（前10位）譜 序疾 病 名 稱1999年2020年預(yù)測(cè)1下呼吸道感染局部缺血性心臟病2艾滋?。℉IV/AIDS）單極性成人抑郁癥3圍產(chǎn)期疾病道路交通傷4腹瀉性疾病腦血管疾病5單極性成人抑郁癥慢性阻塞性肺疾病6局部缺血性心臟病下呼吸道感染7腦血管疾病結(jié)核8瘧疾戰(zhàn)傷9道路交通傷腹瀉性疾病10慢性阻塞性肺疾病艾滋病29 八月 2022 近年每年交通事故死亡約5-10萬人，居世界第一。統(tǒng)計(jì)表明中國(guó)大 陸每5分鐘有一人喪身車輪，每1分鐘都會(huì)有一人因?yàn)榻煌ㄊ鹿识鴤?殘（數(shù)據(jù)來源：新華社

3、、新華網(wǎng)、公安部交管局）； 2003“非典”全球死亡人數(shù):580人（中國(guó)大陸190、香港179）；中國(guó)大陸近年道路交通傷亡情況年 份2003200420052006200720082009死亡數(shù)（萬）10.409.409.808.948.167.346.7729 八月 2022中國(guó)創(chuàng)傷院前救治現(xiàn)狀中國(guó)創(chuàng)傷院前救治總體水平處于初級(jí)的探索階段： 急救時(shí)間長(zhǎng)、 生存率低、 致殘率高專業(yè)技術(shù)：不統(tǒng)一、不規(guī)范：止血、包扎、固定、搬運(yùn)等相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究開展少、甚至沒有29 八月 2022院前創(chuàng)傷急救模式單純?cè)呵靶停罕本⑸虾Ｔ呵?、院?nèi)結(jié)合型：沈陽依附型：重慶單純指揮型：廣州、成都聯(lián)動(dòng)型：南寧、蘇州消防

4、型：香港29 八月 2022南寧市喜獲2007年聯(lián)合國(guó)人居獎(jiǎng) 南寧市政府因?qū)嵤┌l(fā)展了中國(guó)的第一套城市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)和為人居環(huán)境改善作出突出貢獻(xiàn)，被評(píng)審委員會(huì)全票授予2007年“聯(lián)合國(guó)人居獎(jiǎng)”，（聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)：120、122、110、119 統(tǒng)一調(diào)度） 01.11.12 陸兵主席按下了中國(guó)第一套城市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)啟動(dòng)電鈕南寧城市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)指揮中心 29 八月 2022南寧市城市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)指揮中心29 八月 2022存在的問題院前隊(duì)伍參差不齊 急救人員 專業(yè)技術(shù) 救治能力缺乏統(tǒng)一的院前救治規(guī)范流程 系統(tǒng)化 急救人員 專業(yè)化 培訓(xùn)缺乏 院前 院內(nèi) 傷情評(píng)估方法 缺乏缺乏院前與院內(nèi)有效的銜接 白金10分鐘、黃金1

5、小時(shí) 現(xiàn)場(chǎng)急救人員的能力和水平 院前院內(nèi)的銜接缺乏高質(zhì)量的創(chuàng)傷中心 創(chuàng)傷的救治基本上是依靠醫(yī)院 的各個(gè)外科系統(tǒng)化專業(yè)化院前院內(nèi)29 八月 2022 撞傷、擠壓、碾挫、減速、燒傷等；這些因素可單 獨(dú)發(fā)生，也可幾個(gè)因素同時(shí)作用于傷員； 暴力大，屬于高能量損傷，傷情嚴(yán)重； 多臟器損傷多見（多發(fā)傷、復(fù)合傷）； 顱腦損傷、血?dú)庑?、肝脾破裂多見?脊柱骨折、脫位、截癱多見； 開放骨折多見； 致殘、死亡率高(30-70%)；多發(fā)傷致傷因素及特點(diǎn)29 八月 2022創(chuàng)傷院前死亡的主要原因嚴(yán)重腦、腦干損傷、腦疝;嚴(yán)重胸部傷、血?dú)庑?、窒?心包填塞、急性心功能衰竭;難以控制的大出血、休克;29 八月 2022一體

6、化、規(guī)范化、專業(yè)化建立、健全創(chuàng)傷救治綠色通道一體化：院前與院內(nèi)、院內(nèi)各科室 、基礎(chǔ)和臨床、救治 流程規(guī)范化：全過程的操作、流程、行為、從業(yè)人員、準(zhǔn)入制 度和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)化：創(chuàng)傷 多學(xué)科的綜合學(xué)科 專業(yè)化發(fā)展 專業(yè)化培訓(xùn)人員29 八月 2022創(chuàng)傷院前救治流程現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估途中評(píng)估檢傷分類現(xiàn)場(chǎng)救治傷情評(píng)估初步評(píng)估二次評(píng)估29 八月 2022傷情評(píng)估初步評(píng)估： 患者受傷現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估 基本生命體征評(píng)估 創(chuàng)傷評(píng)價(jià) 緊急處置 聯(lián)系醫(yī)院二次評(píng)估： 重復(fù)基本生命體征評(píng)估 重復(fù)重要陽性體征的檢查 神經(jīng)系統(tǒng)的檢查 全身詳細(xì)檢查29 八月 2022途中評(píng)估重復(fù)基本生命體征評(píng)估重復(fù)重要陽性體征檢查檢查受傷部分與處置情況29

7、八月 2022檢傷分類合理利用有限的人力、物力；對(duì)大量傷者進(jìn)行及時(shí)有效地檢查、分類、處置；挽救盡可能多的生命，最大限度減輕傷殘程度；安全、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)傷員；29 八月 2022多發(fā)性創(chuàng)傷的特征幾個(gè)概念：多發(fā)傷：?jiǎn)我灰蛩卦斐?個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷多系統(tǒng)傷：多個(gè)重要生命系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生損傷合并傷：兩處以上復(fù)合傷：兩種以上致傷因素混合傷：兩種以上的機(jī)械致傷因素聯(lián)合傷：同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷29 八月 2022死亡特點(diǎn)第一死亡高峰： 傷后數(shù)分鐘，50%,死因：腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等撕裂，來不及搶救第二死亡高峰： 傷后3天，30%，死因：腦內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾?/p>

8、裂、若搶救及時(shí)大部分可免于死亡第三死亡高峰： 傷后3天或數(shù)周內(nèi)，20%，死因：嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭29 八月 2022臨床特點(diǎn)生理紊亂嚴(yán)重，傷情變化快、死亡率高休克發(fā)生率高嚴(yán)重低氧癥發(fā)生率高漏診率高多發(fā)傷處理順序傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高29 八月 2022多發(fā)傷的處理原則早期診斷： 迅速判斷傷員有無威脅生命征象 迅速進(jìn)行全面檢查（病史采集+體格檢查,牢記：CRASH PLAN) 化驗(yàn)及特殊檢查 多發(fā)傷傷情再審定:（腹膜后臟器、隱形出血、繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血） 多發(fā)傷嚴(yán)重度評(píng)估29 八月 2022治療原則急救順序VIPC V (venctilation)保持呼吸道通暢 I (infusion

9、)輸液、輸血擴(kuò)充血容量 P (pulsation)心功能監(jiān)測(cè) C (control bleeding)控制出血29 八月 2022創(chuàng)傷救治的幾個(gè)重要理念 反應(yīng)時(shí)間（Response Time)： 黃金一小時(shí)(Golden Hour): 高級(jí)創(chuàng)傷生命支持計(jì)劃(ATLS): 損傷控制外科(Damage Control Surgery): 急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS):29 八月 2022 反應(yīng)時(shí)間（response time)：從接到呼叫電話至急救車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)所需要的時(shí)間。東京：530”；圣保羅：58；北京：16 。 黃金時(shí)間（golden time）：從入院至診斷、復(fù)蘇和確定治療方案的時(shí)間。Y

10、ale大學(xué)0.5h，中國(guó)部分醫(yī)院1.52.0h。 急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS): 美國(guó)國(guó)會(huì)于1976年通過急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（emergency medical service system，EMSS）法案，此后許多國(guó)家相繼效仿。EMSS包括三個(gè)部分，即院前急救、醫(yī)院急診科救治、ICU救治。三者是一個(gè)有機(jī)的、互相銜接的整體，這一體系是否完善和良好運(yùn)作，反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)急救醫(yī)學(xué)的水平。 損傷控制外科(Damage Control Surgery): 在嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生后，為避免再損傷和傷勢(shì)惡化，利用現(xiàn)有條件、設(shè)備，采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷小的手術(shù)控制傷情繼續(xù)發(fā)展，繼而通過糾正低溫、凝血障礙和酸中毒、

11、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持等治療手段，使患者的機(jī)體恢復(fù)正常生理狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)后接受進(jìn)一步分期確定性手術(shù)。29 八月 2022 黃金一小時(shí) (Golden Hour)： 在一戰(zhàn)期間人們發(fā)現(xiàn)，如果傷者在1小時(shí)內(nèi)得到救治，死亡率是10%，如果到傷后8小時(shí)才得到救治，死亡率高達(dá)75%。這一數(shù)據(jù)后來被美國(guó)學(xué)者引用，并提出了“黃金一小時(shí)”理念：“在生存與死亡之間存在一個(gè)黃金一小時(shí)，如果傷情嚴(yán)重，只有不到60分鐘的時(shí)間爭(zhēng)取生存。 高級(jí)創(chuàng)傷生命支持計(jì)劃 (ATLS)： 由美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定，培養(yǎng)目標(biāo)是使鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)生都能有效地評(píng)估和管理多發(fā)傷患者。1976年起源于美國(guó), 當(dāng)時(shí)一個(gè)矯形外科醫(yī)生，駕駛一個(gè)輕型飛機(jī)不

12、幸墜入內(nèi)布拉斯加，妻子當(dāng)場(chǎng)死亡，四個(gè)孩子中有三個(gè)傷害嚴(yán)重。他當(dāng)時(shí)極度驚嚇只能隨便給孩子們現(xiàn)場(chǎng)治療，而這卻改變了全世界的創(chuàng)傷治療。內(nèi)布拉斯加地區(qū)的各種醫(yī)療組織和護(hù)理團(tuán)體開始協(xié)作制定處理這類患者的培訓(xùn)計(jì)劃。后來由美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)于1980年修訂后正式出版。 29 八月 2022現(xiàn)代化的急救、轉(zhuǎn)運(yùn)29 八月 2022救治順序、方式顱腦傷：胸部外傷：腹部外傷：脊柱、四肢嚴(yán)重外傷：29 八月 2022 如有血性液體從耳、鼻中流出，可能是顱底骨折腦脊液漏。病人側(cè)臥，將頭部稍墊高一些，使流出的液體順位流出，并防止舌根后墜阻塞呼吸道。 嚴(yán)禁用水沖洗和用棉花堵塞耳、鼻。 呼吸、心跳停止應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，口對(duì)口人工

13、呼吸和體外心臟按壓。 昏迷病人應(yīng)保持呼吸道通暢，運(yùn)送途中應(yīng)平臥位，以免嘔吐物誤吸肺內(nèi)造成窒息或吸入性肺炎。 病人嘔吐頻繁，瞳孔不等大，出現(xiàn)嚴(yán)重腦疝征象，應(yīng)迅速就近送到有手術(shù)條件的醫(yī)院，盡快爭(zhēng)取手術(shù)治療。 運(yùn)送病人途中應(yīng)有急救人員監(jiān)護(hù),觀察病情變化,并用衣物等固定病人頭部的兩側(cè),盡可能避免頭部搖晃和震動(dòng)。顱腦損傷的急救29 八月 2022 胸壁裂傷：胸壁傷口要立即包扎。傷口如與胸腔相通，傷口有氣泡多為開放氣胸，用凡士林紗布堵塞傷口，如無凡士林紗布可用敷料緊密封蓋于傷口，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。 肋骨骨折：肋骨骨折常合并血胸，引起呼吸困難。單根肋骨折可用寬膠布簡(jiǎn)單固定。多根肋骨骨折肋骨塌陷處用厚棉墊或紗布復(fù)

14、蓋后用多頭帶固定，然后迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。 血胸和氣胸：屬重癥損傷，要保持病人安靜，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療，血胸和氣胸病人呼吸困難，可適當(dāng)墊高上半身，以利于呼吸。胸部損傷的急救29 八月 2022胸腔閉試引流29 八月 2022 腹部損傷包括開放性和閉合性腹部損傷。開放性腹部損傷可有腸管等臟器膨出；閉合性腹部損傷可有肝、脾等臟器損傷，引起大出血導(dǎo)致休克。 腹部損傷的現(xiàn)場(chǎng)救治 傷員平臥位，禁飲食。 保持傷員安靜，避免不必要搬動(dòng)。 無菌紗布或三角巾包扎傷口。 有腸外露時(shí)用三角巾或紗布覆蓋后加碗扣在其上，然后 用三角巾或繃帶包扎固定，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。腹部損傷的急救29 八月 2022損傷控制外科的應(yīng)用 原則：控制

15、出血、預(yù)防感染、避免進(jìn)一步損傷； 控制出血：進(jìn)腹后立即開始腹腔填塞，填塞腹腔四個(gè)象限，先右上腹、再左上腹，然后左右下腹； 2448h 待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行確定性手術(shù)；29 八月 2022 脊柱骨折常發(fā)生于下頸椎和脊柱胸腰段。 頸椎骨折傷員搬動(dòng)時(shí)要有人雙手抱于傷員頭部?jī)蓚?cè)，沿脊柱軸線牽引，以免加重脊髓損傷。 高位頸椎骨折傷員呼吸肌麻痹，現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)送途中要進(jìn)行人工呼吸。 頸椎骨折要用頸托或現(xiàn)場(chǎng)制做紙卷固定頸部。 脊柱骨折傷員均應(yīng)置于木板上固定、搬運(yùn)。脊柱脊髓損傷的急救29 八月 2022脊柱、脊髓損傷傷員的固定與轉(zhuǎn)運(yùn)脊柱損傷正確的搬運(yùn)29 八月 2022手術(shù)后的監(jiān)測(cè)與處理29 八月 2022多發(fā)傷救治進(jìn)展急救模式分診分科：