急腹癥臨床診斷思維及程序肖體現(xiàn)課件

1、急腹癥臨床診斷思維及程序恩施市中心醫(yī)院肖體現(xiàn) 一、腹部的范圍上起：橫膈下至：骨盆前面：腹壁側(cè)面：腹壁后面：脊柱 腰肌 急性腹痛診治過程中面臨的困惑：起病急、來勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全 身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽 誤病情、人財(cái)浪費(fèi) 如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個(gè)十分重要的臨床課題一、急腹癥定義 急腹癥（acute abdomen）是一組以急性腹痛 為主要表現(xiàn)、需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病的總稱。具有起病急、進(jìn)

2、展快、變化多、病情重、病因復(fù)雜的共同特點(diǎn)。常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療?！?急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科 性，后者又稱為急腹癥”江紹基胃腸病學(xué) 蕭樹東 主編二、對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御 反應(yīng)的警戒信號(hào)。腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴(kuò)張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉 化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血 -纖維（肌肉、皮膚） 痛刺激 痛覺神經(jīng)末梢 C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層）-纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動(dòng)；C纖維：傳導(dǎo)

3、慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對(duì)梗阻、牽拉或張力性收縮敏感； 壁層腹膜 含-纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對(duì)痛 刺激定位較好、更明確。痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇， 因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟 痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛：臟層腹膜，受自主神經(jīng)或者內(nèi)臟神經(jīng)支配，來自腹腔各器官的病理性刺激，通過內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)自主神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生腹痛，稱內(nèi)臟痛。彌散性鈍痛，定位差，接近負(fù)重現(xiàn)，常伴如惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。主因內(nèi)臟空腔臟器的管壁張力改變或者實(shí)質(zhì)性臟器的包膜受壓。前者缺血、炎癥、化學(xué)或機(jī)械刺激、痙攣、強(qiáng)收縮、突然膨脹。后者

4、見于充血、腫大、壓迫。牽涉痛內(nèi)臟痛達(dá)到一定程度后，可牽涉相應(yīng)的淺表部位產(chǎn)生疼痛。放射痛：遠(yuǎn)離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部 組織)的感覺或痛覺過敏帶（Heads zones）， 定 位較準(zhǔn)確。胃、十二指腸、肝膽胰牽涉在上腹，空腸、回腸、橫結(jié)腸牽涉于臍周，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸牽涉在恥骨上區(qū)。 急性腹痛臨床分類 炎癥性 穿孔性腹部病變 梗阻性或絞窄性 內(nèi)臟破裂 腹腔血管性（腸系膜缺血、腹主動(dòng)脈 瘤） 腹外病變 內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變 （一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì) 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 既往史

5、、個(gè)人史、月經(jīng)史 （一）病史PQRSTP 誘因及緩解因素(provocative-palliative factors)Q 性質(zhì)(quality)R 部位(region)S 嚴(yán)重程度(severity)T 時(shí)間（time)急腹癥的診斷 （一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 青壯年/中老年 育齡期婦女/男性 工種起病方式和誘因 注意起病急緩、距就診時(shí)間 與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、 腹外傷、劇烈活動(dòng) 、上感急腹癥的診斷 （一）病史腹痛性質(zhì)（“定性”） 可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì)。對(duì)腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極 其關(guān)鍵。 持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜 陣

6、發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二 者互為因果關(guān)系）急腹癥的診斷 （一）病史腹痛程度 相對(duì)較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎） 程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔 壁層腹膜 含-纖維、C纖維，對(duì)痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)（化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎）；而單純內(nèi)臟痛者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸系膜缺血、消化道穿孔）。表1 腹痛定位一般規(guī)律胚胎原始腸管成人結(jié)構(gòu)脊髓節(jié)段腹痛定位前腸遠(yuǎn)端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間中腸小腸、闌尾、

7、右半結(jié)腸T8、T11L1臍周后腸左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸T11L1小腹部，臍孔與恥骨之間表2 內(nèi)臟疾病腹痛時(shí)的放射痛部位內(nèi)臟器官感應(yīng)(牽涉、放射痛) 胃、十二指腸背部 膽囊肩胛間區(qū)、右肩、右肩胛下角 胰腺背部 子宮、附件腹股溝、大腿內(nèi)側(cè) 膀胱腹股溝 輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊 睪丸臍部 心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下急腹癥的診斷（二）體格檢查腹部檢查視診 腹部呼吸運(yùn)動(dòng)/ 皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕動(dòng)波 /腸型 / 腹股溝、外生殖器、會(huì)陰觸診 由非痛部位 痛處，由淺 深叩診聽診 臍右 1分鐘/5分鐘 急腹癥的診斷（二）體格檢查腹部檢查 “肛、殖、量、穿”檢查

8、無需特殊器械，首診 醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診 有很大幫助。肛 直腸、子宮直腸陷窩殖 陰道（宮體、宮頸、附件）量 肝/脾/腹圍穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗（3）叩診（內(nèi)容）： 腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性 腹水：少量：移動(dòng)性濁音（1000ml左右） 大量：蛙狀腹 肝、脾、腎膀胱腫塊：（4）聽診（內(nèi)容）：腸鳴音：原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘 時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)， 不少于1分鐘。診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。陽性指標(biāo)： 穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液 灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.11012/L (105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5109/

9、L(500個(gè)/mm3)； 淀粉酶超過100索氏單位（100/L）； 灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。四、急腹癥的臨床診斷思維及程序培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手： 1、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷 2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群 3、定性、定位、定因診斷 所有診斷、鑒別診斷均建立在 詳細(xì)詢問病史； 全面體格檢查；合理綜合分析的基礎(chǔ)上。 急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別 外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性

10、腹痛的鑒別 內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征表3 急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛 反跳痛 肌緊張 腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別 通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹 痛是由腹內(nèi)病變，或腹外

11、病變引起？腹痛性質(zhì)是 急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別 急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng) 內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內(nèi)科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎 肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期

12、炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞 上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內(nèi)科）變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏性紫癜（腹型） 兒童青少年。毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因腸壁水 腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導(dǎo)致腹痛亨諾(Henoch） 型紫癜。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下 肢伸側(cè)、臀部多見。 50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù) 鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可 伴便血、腹瀉，嗜酸細(xì)胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等。風(fēng)濕性腹痛 急腹癥的

13、臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內(nèi)科）血液病白細(xì)胞減少性腹痛 白細(xì)胞減少癥性小腸結(jié)腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏 膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細(xì)胞減 少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。急性溶血、白血病 急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內(nèi)科）神經(jīng)、精神性腹痛腹型癲癇 兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如 絞痛或刀割樣痛）伴有意識(shí)障礙為特點(diǎn)。持續(xù)幾 分鐘至數(shù)小時(shí)，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、 腹肌跳動(dòng)、惡心嘔吐，無發(fā)熱。 注意詢問病史。急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內(nèi)科）代謝

14、性疾病糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎） 酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內(nèi)科）中毒性疾病鉛中毒 急、慢性鉛中毒均可在便秘?cái)?shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍(lán)色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別婦科疾病婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內(nèi)出血： 宮外孕腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂： 卵巢腫瘤、

15、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻 ： 經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮： 痛經(jīng)、子宮腺肌癥急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別婦科疾病 急性盆腔炎 淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增 多、宮頸舉痛。卵巢破裂 濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，1430歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓 痛，如右下腹壓痛常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹肌無緊張。宮 頸堅(jiān)實(shí)無觸痛。 急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別婦科疾病卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn) 突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下 腹壓痛，陰道檢查觸及觸

16、痛腫塊。B超。異位妊娠 6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進(jìn) 行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反 跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆 飽滿、穿刺不凝血可確診。急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別泌尿系疾病腎、輸尿管結(jié)石 側(cè)腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至 腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部，伴惡心、嘔吐、冷 汗、蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無肌 緊張；排尿異常、血尿。腹平片。 急腹癥的臨床診斷思維及程序 (二)定性診斷腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性急腹癥的臨床診斷思維及程序 (二)定性診斷炎癥性 腹膜炎；空腔臟

17、器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎 腹痛特點(diǎn)： 1、由模糊到明確，由輕到重 2、持續(xù)性 3、炎性病變所在處癥、征最明顯 4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯 急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷穿孔性 胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。 腹痛特點(diǎn) 1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣 2、持續(xù)性 3、腹膜炎強(qiáng)烈 4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生 5、X 線膈下游離氣體急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷梗阻性 腸、膽、輸尿管、卵巢 腹痛特點(diǎn) 1、多急驟 2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇 3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀 4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀急腹癥的臨床診斷思維及程

18、序（二）定性診斷內(nèi)臟破裂 外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體 ） 腹痛特點(diǎn) 1、起病急驟（+外傷史） 2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯 3、腹穿為血性液 4、失血性休克 急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷缺血性 動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）腹痛特點(diǎn) 1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史 2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí) 與腹部體征不符 3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定位診斷依腹痛和陽性體征部位定位（見表3）依腹痛的特征定位 如梗阻性病變： 梗阻性痛+腸鳴音亢進(jìn) 梗阻性痛+黃疸 梗阻性痛+血尿

19、表4 急性腹痛部位與疾病關(guān)系疼痛部位 腹內(nèi)病變 腹外疾病 上腹痛 中 胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲 心梗、心包炎右膽囊炎、膽結(jié)石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結(jié)腸癌梗阻右肺炎、右腎結(jié)石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結(jié)腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎下腹痛 臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動(dòng)脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕彌漫或不固定原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥急腹癥的臨床

20、診斷思維及程序（二）定因診斷 對(duì)急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸 ）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原 發(fā)？繼發(fā) ？因），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十 二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍病？NSAIDs？） 初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖 學(xué) ）及臨床各專業(yè)知識(shí)；常需借助輔助檢查（甚或手術(shù) / 病理）確定病變?cè)颉?急診稀鋇灌腸造影： 腹平片： 腹穿： 血/尿糖、淀粉酶： CT、CTA：急腹癥診斷思維及程序病史 體檢 輔助檢查急腹癥定 性定 位定 因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛 臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)

21、師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，也要培養(yǎng)、提高對(duì)各種病癥的邏輯思維能力，以達(dá)到正確診斷。 急性腹痛多病情復(fù)雜，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足者來說，采取合理的方案、程序進(jìn)行妥善處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是的診斷重要。 尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實(shí)際上已對(duì)該病進(jìn)行了相應(yīng)處理。 病情復(fù)雜時(shí)的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部?jī)?nèi)涵。特點(diǎn)：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進(jìn)行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清晰。 “走一步看一步”。本過程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。急腹癥的臨床診斷思維及程序（三）“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥

22、侯群 對(duì)疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則。包括二方面內(nèi)容：用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿/黃疸 將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。 對(duì)急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如： 腹外疾?。杭毙愿雇?雙脛前淤血點(diǎn)+血便（量少） 單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體 腹部疾?。河蚁赂雇?發(fā)熱+血尿 例 女性，51歲。陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天 于1-22 22:40來院。糖尿病史 5年。查體：中上腹壓痛, 腸鳴音 略活躍。血

23、WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。 便 RT：紅色黏液血便，WBC 2-3個(gè)，RBC 10-20個(gè)。初診：急 性菌痢; 糖尿病酮癥。予以左克、慶大霉素、消酮治療。腹痛 無緩解，于1-24 12:00入院。CT 示小腸擴(kuò)張積液、腸系膜動(dòng)栓 塞。于1-25 18:00轉(zhuǎn)入外科，20:30急癥剖腹探查術(shù)。 術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000 mL 墨綠色臭 味膿液，Treitz 韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸 灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈 閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸。 本病例分析 腸系膜動(dòng)脈閉塞為主癥。糖尿

24、病血管病變是動(dòng)脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果。診斷困難原因：糖尿病史；尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐 “糖尿病假性腹膜炎”診斷思維缺陷： 1、經(jīng)RI、消酮治療后癥狀無緩解，有否真性急腹癥？ 內(nèi)科慣性思維（） 2、糖尿病酮癥能否解釋腹瀉、血便？不能一元化 解釋（）診斷程序缺陷： 1、腹痛漸出腹膜炎，動(dòng)態(tài)觀察腹部體征？腸鳴音？ 無記載（） 2、若曾懷疑急腹癥，腹平片？必要的檢查（） 3、若曾懷疑急腹癥，他科會(huì)診？（）五、急腹癥的診斷線索持續(xù) 6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對(duì)待。腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。如屬 外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科 疾病，則腹痛繼發(fā)其后。凡首診成人急腹癥，都應(yīng)拍攝直立位的腹X光片。 當(dāng)診斷面臨困惑時(shí)，有時(shí)只有腹平片能提供胃腸 穿孔或梗阻的明確證據(jù)。五、急腹癥的診斷線索無手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無腹外（斜/ 股）疝，應(yīng)高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不 符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉 塞。黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征（Charcot 三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化