下肢血管疾病診治進(jìn)展課件

1、下肢血管疾病診治進(jìn)展安醫(yī)大一附院 余昌俊一 周圍血管疾病常見癥狀體征(一) 疼痛 是動(dòng)脈疾病常見的癥狀 通常分為間歇性和持續(xù)性兩類。 (二)腫脹 是靜脈疾病常見的癥狀，當(dāng)靜脈或淋巴回流障礙時(shí)，組織液積聚于組織間隙，引起肢體腫脹 1.靜脈性腫脹 2.淋巴性腫脹 雙下肢淋巴水腫 (三)感覺異常 主要有肢體沉重，淺感覺異?；蚋杏X喪失等表現(xiàn)。1沉重 2異樣感覺3感覺喪失 (四)皮膚溫度改變 動(dòng)脈阻塞性病變時(shí)，皮溫降低；靜脈阻塞性病變時(shí)，皮溫高于正常；動(dòng)靜脈瘺時(shí)，皮溫明顯升高。在恒溫環(huán)境下，對(duì)比測(cè)試雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位的皮溫，如相差2以上有臨床意義。(六)形態(tài)改變 動(dòng)脈和靜脈都可以出現(xiàn)擴(kuò)張或狹窄性形態(tài)改變，

2、并引起臨床癥狀 1 .動(dòng)脈形態(tài)改變 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失雜音形態(tài)和質(zhì)地 2.靜脈形態(tài)改變 (八)營(yíng)養(yǎng)性改變 主要有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性變化,潰瘍或壞疽，增生性改變等三類 1皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變 2潰瘍或壞疽3肢體增長(zhǎng)變粗 二 下肢血管疾病輔助檢查（一）血管疾病的無創(chuàng)檢查1.彩色多普勒超聲 提供血管的解剖和血液動(dòng)力學(xué)的信息，在血管疾病的篩選中應(yīng)用較為廣泛。 2.踝肱指數(shù) 可提示患肢動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。肢體的最高踝部壓力與最高的肱動(dòng)脈壓之比。正常時(shí)踝肱指數(shù) 0.97, 0.97-0.90為臨界值，踝肱指數(shù) 0.90, 可出現(xiàn)肢體缺血癥狀，0.60即可有靜息痛。3.CT和CT血管成像 經(jīng)血管注射對(duì)比劑，通過血

3、液循環(huán)在靶血管內(nèi)對(duì)比劑濃度達(dá)到高峰時(shí)進(jìn)行容積掃描，通過后處理技術(shù)顯示血管的二維和三維影像。4.MRI和MRI血管成像 （二）血管造影檢查 Seldinger經(jīng)皮穿刺技術(shù)，是血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。1.動(dòng)脈造影（DSA） 利用計(jì)算機(jī)處理數(shù)字化影像信息的減影技術(shù)，可消除骨骼和軟組織的影像，使血管清晰顯示。2.靜脈造影 是下肢深靜脈疾病最可靠的診斷方法。 (1)順行造影: 可觀察深靜脈的形態(tài)和通暢情況，交通支有無逆流及淺靜脈曲張的范圍。 (2)逆行造影：檢測(cè)下肢深靜脈瓣膜的形態(tài)和功能。 根據(jù)造影劑逆流程度,將深靜脈瓣膜功能分為五級(jí)(Kistner分類法)： 0級(jí):無明顯逆流, 深靜脈瓣膜功能正常; 級(jí)

4、:造影劑逆流至大腿上段(上1/3); 級(jí): 造影劑逆流至大腿下段(膝上水平); 級(jí): 造影劑逆流至小腿上段(膝下水平); 級(jí): 造影劑逆流至小腿下段(踝關(guān)節(jié)水平)。三 下肢血管疾病的分類 1.動(dòng)脈疾?。簞?dòng)脈硬化性閉塞癥 血栓閉塞性脈管炎 糖尿病足 急性動(dòng)脈栓塞 動(dòng)脈炎 2.靜脈疾病 ：下肢靜脈倒流性疾病 下肢靜脈回流障礙性疾病 （二）臨床表現(xiàn) Fontaine分期 ：輕微主訴期 ：間歇性跛行期 ：靜息痛期 ：組織壞死期 （三）診斷 1.病史和體檢 2.踝肱指數(shù) 可提示患肢動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。肢體的最高踝部壓力與最高的肱動(dòng)脈壓之比。正常時(shí)踝肱指數(shù) 0.97, 0.97-0.90為臨界值，踝肱指數(shù)

5、 0.90, 可出現(xiàn)肢體缺血癥狀，0.60即可有靜息痛。 3.彩超 提供血管的解剖和血液動(dòng)力學(xué)的信息，在血管疾病的篩選中應(yīng)用較為廣泛。 4.CTA 經(jīng)血管注射對(duì)比劑，通過血液循環(huán)在靶血管內(nèi)對(duì)比劑濃度達(dá)到高峰時(shí)進(jìn)行容積掃描，通過后處理技術(shù)顯示血管的二維和三維影像。 5.DSA 利用計(jì)算機(jī)處理數(shù)字化影像信息的減影技術(shù)，可消除骨骼和軟組織的影像，使血管清晰顯示。 （四）鑒別診斷 1.血栓閉塞性脈管炎：周圍動(dòng)脈（中、小動(dòng)脈）節(jié)段性、無菌性炎癥，管腔內(nèi)血栓形成、閉塞，引起的慢性缺血性疾病。 2.急性動(dòng)脈栓塞：急性起病，常有“風(fēng)心房顫”病史，“5P”表現(xiàn)。 3.多發(fā)性大動(dòng)脈炎TAO與ASO的鑒別診斷 Bu

6、erger病 硬化性閉塞 年齡 性別 部位 病因 靜脈炎 管周炎 并存病青壯年 中老年男性 男女中小動(dòng)脈 大中動(dòng)脈自身免疫 動(dòng)脈硬化可見 無多見 無少 常見腘動(dòng)脈栓塞。下肢動(dòng)脈造影示閉塞處動(dòng)脈呈杯口狀。多發(fā)性大動(dòng)脈炎自身免疫疾病 青年女性好發(fā)大動(dòng)脈及分支 又稱為無脈癥 鑒別診斷（五）治療 1.一般治療 戒煙 控制高血壓血脂血糖 患肢保暖 患肢運(yùn)動(dòng)（Buerger) 方法是：病人平臥床上，抬高雙下肢45以上，堅(jiān)持至足部皮膚蒼白。這樣可將下肢的積血排空。抬高患肢的時(shí)間，3060s。然后病人坐起，雙下肢下垂于床下，同時(shí)雙足做內(nèi)收、外展或屈伸踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)，幅度不要過大、過快，直到患肢皮膚潮紅或

7、發(fā)紫為止。下垂時(shí)間一般23min。最后病人平臥休息13min，重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)。（三）手術(shù)治療 改善藥物治療無法控制的臨床癥狀，以及挽救嚴(yán)重缺血的肢體。包括重度間歇性跛行靜息痛和缺血性潰瘍或壞疽。1.傳統(tǒng)外科手術(shù)治療（1）動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫和成形術(shù)：僅適用于局限性病變，新近國(guó)外以振蕩圈血栓內(nèi)膜剝削器行此術(shù)，在周圍動(dòng)脈閉塞性疾病的治療中也獲得良好結(jié)果。鑒于其對(duì)長(zhǎng)段病變術(shù)后療效差，手術(shù)適應(yīng)證窄，人造血管質(zhì)量和通暢率的不斷改進(jìn)，幾乎均由搭橋旁路手術(shù)所取代。但由于動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)操作簡(jiǎn)便，宜于再次手術(shù)，且不破壞側(cè)支循環(huán)，故仍可應(yīng)用于短段動(dòng)脈閉塞病例。1年通暢率76%，2年通暢率57%。目前，最常用于頸動(dòng)脈硬化狹窄

8、病人。（2）動(dòng)脈旁路術(shù) 以人造血管或自體大隱靜脈旁路移植于閉塞的血管兩端從而恢復(fù)肢體和臟器血運(yùn)，是血管外科最常用的手術(shù)方法。自1949年Kunlin首先描述選用自體大隱靜脈移植術(shù)重建股動(dòng)脈，1961年Hall施行原位大隱靜脈股腘動(dòng)脈旁路手術(shù)，治療股腘動(dòng)脈硬化疾病以來，經(jīng)過50年不斷改進(jìn)，現(xiàn)已成為下肢動(dòng)脈硬化疾病的經(jīng)典術(shù)式之一，尤其在膝上股動(dòng)脈旁路時(shí)，目前大隱靜脈移植術(shù)后1年，5年累積通暢率分別為76.4%和61.8%，人造血管（PTFE）則為68%和48%。 盡管人造血管的研究已取得顯著成果，但自體血管仍是最理想的移植材料，其中最常用的是大隱靜脈，但只適用于直徑0.8cm以下的動(dòng)脈。對(duì)大口徑的

9、動(dòng)脈，只有使用人造血管。常用的人造血管有滌綸（Dacron）和膨體聚四氟乙烯（PTFE,商品名Gore-Tex），各有其特點(diǎn)，堅(jiān)固耐用，質(zhì)感優(yōu)良，為世界血管外科醫(yī)生所通用。人造血管在小血管移植中效果不理想，是目前血管代用品的研究方向。 動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)（arterial bypass) 人造血管 （聚四氟乙烯,PTFE）（3）解剖外旁路術(shù) 對(duì)年老體弱，無法耐受經(jīng)胸，腹行主髂或主股動(dòng)脈血管搭橋的病人，可以行解剖外血管旁路手術(shù)，如腋股動(dòng)脈旁路或股股動(dòng)脈旁路手術(shù)，也能得到較好的療效。 （四）大網(wǎng)膜移植術(shù) 創(chuàng)傷較大療效欠佳 2.腔內(nèi)治療（1）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 系指采用導(dǎo)管擴(kuò)張技術(shù)使已經(jīng)狹窄或閉塞的血管

10、再通。1964年Dotter和Judkins首先采用同軸導(dǎo)管系統(tǒng)治療動(dòng)脈粥樣硬化所致的下肢動(dòng)脈狹窄，使阻塞的血管再通，開創(chuàng)了介入放射學(xué)（interventional radiology）新領(lǐng)域。1974年Gruntzig等研制出柔軟，靈活的雙腔球囊導(dǎo)管系統(tǒng)，克服了同軸導(dǎo)管擴(kuò)張技術(shù)的許多缺點(diǎn)，使PTA技術(shù)迅速發(fā)展。PTA現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于四肢動(dòng)脈，腎動(dòng)脈，頸動(dòng)脈，主動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈以及下腔靜脈的狹窄性病變。 經(jīng)過20多年的發(fā)展，PTA技術(shù)已日臻成熟，成為公認(rèn)的治療血管疾病的重要方法。鑒于PTA術(shù)后存在著再狹窄的缺點(diǎn)，有報(bào)道再狹窄率達(dá)60%以上。（PTA及時(shí)通暢率髂動(dòng)脈為9096%，股腘動(dòng)脈為8091.

11、5%，2年通暢率髂動(dòng)脈為87%，股腘動(dòng)脈為5084%。）血管內(nèi)支架和血管腔內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)切除技術(shù)等，相繼問世，彌補(bǔ)和減少了PTA術(shù)后再狹窄，尤以PTA術(shù)后置放血管內(nèi)支架的聯(lián)合應(yīng)用，為大多數(shù)學(xué)者所接受。血管內(nèi)支架置放術(shù)適應(yīng)癥：（1）PTA術(shù)后再狹窄，（2）殘留狹窄大于管腔的30%或壓力梯度大于5mmHg，（3）腔內(nèi)碎片，活瓣形成。 1986年金屬內(nèi)支架應(yīng)用于臨床，現(xiàn)在常用的血管內(nèi)支架有以下幾種：（1）形狀記憶合金內(nèi)支架，由鎳合金絲制成，具有形狀記憶功能；（2）球囊擴(kuò)張式支架，主要以Palmaz內(nèi)支架和Strecker內(nèi)支架為代表；（3）自脹式內(nèi)支架，以Gianturco-z形內(nèi)支架和Wall

12、stent內(nèi)支架為代表球囊擴(kuò)張支架治 療（2）內(nèi)膜下血管成形術(shù)3.外科手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)治療股-股交叉轉(zhuǎn)流術(shù)左股動(dòng)脈支架五 下肢大隱靜脈曲張與深靜脈功能不全（一）概述 下肢大隱靜脈曲張是下肢靜脈疾病最主要的臨床表現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)報(bào)告有下肢大隱靜脈曲張者約占人口的1020%。1980年Kistner提出了下肢深靜脈瓣膜功能不全的新概念,許多學(xué)者將注意力集中于深靜脈瓣膜功能不全的下肢靜脈曲張和深靜脈瓣膜修復(fù)手術(shù)的臨床研究。（二） 病因 1. 靜脈倒流性疾病: 單純性下肢靜脈曲張、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全 2.靜脈阻塞性疾病: 下肢深靜脈血栓形成、Cockett綜合癥、Budd-chiari綜合癥 3.先天性靜脈

13、疾病: KT綜合癥 張培華教授對(duì)4879條下肢靜脈曲張進(jìn)行造影發(fā)現(xiàn): 原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全占55.61%,深靜脈血栓后遺癥占23.52%,單純性下肢靜脈曲張占16.58%,先天性靜脈疾病占4.3%。 （三） 臨床表現(xiàn) WHO給下肢靜脈曲張下的定義為:淺靜脈局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴(kuò)張。 1.下肢:淺靜脈局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴(kuò)張; 2.不同程度的腿部疲勞,疼痛; 3.下肢腫脹; 4.足靴部皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化 靜脈曲張并發(fā)癥 1.潰瘍形成; 2.靜脈曲張性血栓性靜脈炎; 3.靜脈結(jié)節(jié)破裂出血; 4.潰瘍癌變。（四）診斷性檢查 1.Trendelenburg試驗(yàn)、Perthes試驗(yàn)2.彩超檢

14、查:無創(chuàng)檢查,篩選。3.無創(chuàng)性檢查4.DSA下腔靜脈造影:5.靜脈造影 是下肢深靜脈疾病最可靠的診斷方法。 (1)順行造影: 可觀察深靜脈的形態(tài)和通暢情況，交通支有無逆流及淺靜脈曲張的范圍逆行造影：檢測(cè)下肢深靜脈瓣膜的形態(tài)和功能。 （2）逆行造影：檢測(cè)下肢深靜脈瓣膜的形態(tài)和功能。 根據(jù)造影劑逆流程度,將深靜脈瓣膜功能分為五級(jí)(Kistner分類法)： 0級(jí):無明顯逆流, 深靜脈瓣膜功能正常; 級(jí):造影劑逆流至大腿上段(上1/3); 級(jí): 造影劑逆流至大腿下段(膝上水平); 級(jí): 造影劑逆流至小腿上段(膝下水平); 級(jí): 造影劑逆流至小腿下段(踝關(guān)節(jié)水平)。 （四）治療 1.單純性下肢靜脈曲張：非手術(shù)治療:硬化劑注射:2.手術(shù)治療: A.傳統(tǒng)手術(shù)治療: B.微創(chuàng)技術(shù):對(duì)比 術(shù)前術(shù)后3.深靜脈瓣膜功能不全 (1) 靜脈肌襻代瓣膜手術(shù): (2) 股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)和股淺靜脈壁環(huán)縫或“戴戒術(shù)”: (3) 自體帶瓣靜脈段股淺靜脈移植術(shù):六 下肢深靜脈血栓形成與肺梗塞 靜脈損傷：血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷-外傷 注射藥物 （高滲 化療） 高凝狀態(tài)：血小板激活、纖維蛋白原形成-手術(shù) 創(chuàng)傷 惡性腫瘤 妊娠血流淤滯：緩慢、停滯、湍流-長(zhǎng)期臥床 骨折固定 經(jīng)濟(jì)艙綜合征(一）病因 三大因素（二）分類 1深靜脈血栓形成 周圍型 小腿肌肉靜脈叢 中央型 髂