社區(qū)抗菌藥物的合理使用課件

1、社區(qū)抗菌藥物的合理應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 趙志剛1提 綱一、基本概念與知識二、抗菌藥物應(yīng)用的基本原則和目標(biāo)三、抗菌藥物目前應(yīng)用的現(xiàn)狀四、安全合理應(yīng)用抗菌藥物須知2一、基本概念與知識3抗菌藥作用機(jī)制5抗菌藥物特點藥物組織濃度半衰期藥代/藥效模式內(nèi)酰胺類低，可大劑量 短時間依賴氨基糖苷類低2-3h濃度依賴大環(huán)類酯類高新品長時間依賴氟喹諾酮類高3-7h濃度依賴林可酰胺類高4-5h時間依賴6青霉素類耐酸青霉素：青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉素： 無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林 有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛主要用于G菌的青霉素：美西林、替莫西林7青霉

2、素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+美洛 +8頭孢菌素分類一代：對青霉素酶穩(wěn)定，易被內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大腸、肺克）二代：對內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，銅綠假單胞菌耐藥三代：對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強(qiáng)，但不動桿菌常耐藥四代：對內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增強(qiáng)，抗菌譜廣（ G+/G-）10第二代頭孢對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋辛Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向12腦膜炎患者靜滴2g后平均

3、藥物濃度(mg/L)藥物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他啶4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.7314革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代一代二代三代G-： 一代二代三代四代15其他-內(nèi)酰胺類頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對產(chǎn)ESBLs菌有效氧頭孢烯類：三代頭孢+厭氧菌單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南，窄譜，對G-菌強(qiáng)大的活性-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑 氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新 阿莫西林-克拉維酸：安美汀 替卡西林-克拉維酸：特美汀 頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯類：強(qiáng)大的抗菌活性

4、，嗜麥芽窄食菌天然耐藥16b 內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強(qiáng)度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生他唑巴坦+克拉維酸+舒巴坦+17 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +銅綠、沙雷 + + + +不動桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 +中樞感染 + + 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦18不適用于治療社區(qū)肺炎 組織濃度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厭氧環(huán)境影響 對肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合治療院內(nèi)感染性肺炎 抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳 奈替米星價格昂貴，僅對G+活性略強(qiáng)可一天一

5、次給藥20氨基糖苷類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染21新大環(huán)內(nèi)酯類特點： 抗菌譜強(qiáng)，增強(qiáng)對某些病原體的作用 具有良好的抗生素后效應(yīng) 吸收好、對胃酸穩(wěn)定 高細(xì)胞內(nèi)濃度 半衰期延長 副反應(yīng)少 23氟喹諾酮類廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗菌后效應(yīng)(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)（失眠反應(yīng)、感覺異常）、光敏反應(yīng)（皮炎）、關(guān)節(jié)損害與跟踺炎、心臟毒性：QT

6、間期延長，室性心動過速、肝毒性（ALT/AST升高）、血液反應(yīng)干擾糖代謝（糖尿病人應(yīng)注意）24甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌新生兒、妊娠期婦女禁用或慎用（？）26化學(xué)合成類藥物對耐藥菌有效與其他抗菌藥物協(xié)同作用組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSF譜廣，對常見致病菌具良好作用毒性低，含鈉量高肝腎功能不全者安全使用價廉磷霉素27 （二）給藥方案的選擇 選擇藥物種類和給藥方案時，必須兼顧藥效學(xué)和藥動學(xué)兩種參數(shù)。因為藥效學(xué)和藥動學(xué)相結(jié)合參數(shù)是判斷抗菌藥體內(nèi)療效的最重要指標(biāo)28 評價藥效

7、作用的主要指標(biāo)1、最低抑菌濃度和最低殺菌濃度（MIC/MBC）用于比較不同藥物的藥效強(qiáng)度。MBC/MIC值比較接近時,說明該藥可能為殺菌劑。2、累積抑菌百分率曲線 以MIC試驗中的藥物濃度為橫座標(biāo)，累積抑菌百分率為縱座標(biāo)描記的量效曲線，可用于比較不同抗菌藥物效價強(qiáng)度。303、殺菌曲線 是抗菌藥物藥效動力曲線。以藥物作用時間為橫座標(biāo)，以細(xì)菌計數(shù)為橫座標(biāo)描記的時效曲線。 曲線一般分三個時相：延遲期、殺菌期和恢復(fù)再生長期?？杀容^不同抗菌藥物的殺菌速度和持續(xù)時間。4、聯(lián)合藥敏指數(shù)（FIC）（Fractional inhibitory concentration index）FIC指數(shù)=MICA藥聯(lián)用/

8、MICA藥單用+MICB藥聯(lián)用/MICB藥單用FIC0.5-1 相加效應(yīng)FIC1-2 無關(guān)效應(yīng)FIC2 拮抗效應(yīng)31抗生素藥代學(xué)-藥效學(xué)關(guān)系分類 根據(jù)抗菌藥物抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性，大致可將其分為三類：濃度依賴性：抗生素殺菌作用與臨床效果與藥物 濃度相關(guān) 。時間依賴性：抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時間 增加而增加。與時間有關(guān)但半衰期或PAE較長： 此種分類也為不同藥物依據(jù)PK-PD參數(shù)設(shè)計給藥方案提供重要依據(jù)。32抗生素后效應(yīng)（PAE）是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。PAE的機(jī)理 可能因藥物清除后，藥物在細(xì)菌靶位仍長時間結(jié)合，細(xì)菌受到非致死

9、性損傷、恢復(fù)再生長時間延遲所致。PAE相當(dāng)于實驗組與對照組細(xì)菌恢復(fù)對數(shù)生長期時間差。PAE的影響因素 細(xì)菌的種類和接種量、抗菌藥物種類和濃度、細(xì)菌與藥物接觸時間、聯(lián)合用藥等。33抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)（PLAE） 細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷，由于細(xì)菌形態(tài)改變，可增加吞噬細(xì)胞的識別、趨化和吞噬作用，從而產(chǎn)生抗菌藥物與吞噬細(xì)胞協(xié)同殺菌效應(yīng)，使細(xì)菌恢復(fù)再生長時間延長。PLAE是抗生素體內(nèi)PAE時間較長的主要機(jī)制。Craig WA. Eur J Clin Microbils Infect Dis, 1993;12 (Suppl 1): 6-8 34效量時ADR量時PK、PD、ADR相結(jié)合

10、35（三）抗菌藥的藥效動力學(xué)分類1藥效動力學(xué)分類（主要藥效學(xué)參數(shù)）代表性類別代表性品種濃度依賴性（Cmax/MIC,AUC24/MIC)氨基糖苷類喹諾酮類硝基咪唑類奈替米星環(huán)丙沙星甲硝唑36抗菌藥的藥效動力學(xué)分類2藥效動力學(xué)分類（主要藥效學(xué)參數(shù)）代表性類別代表性品種時間依賴性（TMIC） -內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類磺胺/甲氧芐啶惡唑烷酮青霉素、頭孢菌素等紅霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮時間依賴性（AUC24/MIC）酮內(nèi)酯類類鏈陽菌素類糖肽類四環(huán)素類阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/達(dá)福普丁萬古霉素多西環(huán)素37依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌

11、作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、 甲硝唑多數(shù)-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶 鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥 主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要參數(shù)TMIC和t1/2主要參數(shù) TMIC,PAE，t1/2濃度依賴性38 決定劑量依賴性療 效的關(guān)鍵參數(shù) 8-10與臨床療效有關(guān)的PK/PD參數(shù)39藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)(PK/PD) 根據(jù)PK/PD ，抗生素可分為：劑量依賴性時間依賴性 喹諾酮類臨床療效主要取決于:Cmax/MIC：8-10AUC2

12、4/MIC(AUIC)：100-125(喹諾酮類對革蘭氏陰性腸桿菌與銅綠假單胞菌*) ，30(左氧氟沙星對肺炎鏈球菌*) 頭孢類臨床療效主要取決于:TMIC：藥物濃度超過MIC的時間時間濃度CmaxMICCmax/MICTMIC*Ambrose PG,Grasela DM et al. Antimicrob Agents Chemoth.2001;45:2793-279640MPC-防細(xì)菌變異濃度MPC（Mutant Prevention Concentration)藥物的臨界濃度值，高于該值，選擇性耐藥的變異菌株增殖發(fā)生率很小實驗表明MPC通常高于MIC 4-8倍應(yīng)用MPC值，能預(yù)測在達(dá)到根

13、除感染目的同時，兼顧防止耐藥性的產(chǎn)生Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-43841（四）濃度依賴性抗菌藥氨基糖苷的給藥方案根據(jù)藥效學(xué)取決于PD和PK相結(jié)合的濃度指標(biāo)，保證使Cmax/MIC812，所以應(yīng)選擇1次/d給藥方案，以使峰濃度盡可能提高，從而增加療效和減少適應(yīng)性耐藥氨基糖苷的耳毒性、腎毒性分別與腎組織和內(nèi)耳積累量成正比，而積累量與給藥次數(shù)成正相關(guān)，所以減少給藥次數(shù)可降低耳、腎毒性藥效學(xué)和耳、腎毒性兩方面結(jié)合起來，可見1次/d給藥方案的優(yōu)越性。42（五）濃度依賴性抗菌藥氟喹諾酮的

14、給藥方案以喹諾酮為代表的濃度依賴性抗菌藥，亦可用Cmax/MIC作體內(nèi)抗菌作用的指標(biāo)，但更適合用于用AUC/MIC作為體內(nèi)抗菌療效的指標(biāo)抗革蘭陰性菌一般要求AUC/MIC125250，其體內(nèi)藥效高且耐藥率低，所以應(yīng)減少給藥次數(shù)但喹諾酮的中樞等不良反應(yīng)多與劑量呈正相關(guān)，所以要根據(jù)病人的耐受性適當(dāng)選擇給藥方案432003年喹諾酮藥物對常見陰性菌的敏感性藥物大腸肺克陰溝銅綠鮑曼不動嗜麥環(huán)丙36.68175736571氧氟36.68175526774左氧38.78277596880司巴378171577883莫昔438478637891加替48878776858944（六）時間依賴性內(nèi)酰胺類的給藥方案

15、內(nèi)酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥，即取決于血藥濃度達(dá)到并維持超過MIC的時間占兩次給藥時間間隔的百分比，要求其比值40所以應(yīng)一日多次給藥，使其有效時間盡可能延長45常用內(nèi)酰胺類抗菌藥的半衰期分類代表性品種T1/2(h) （h)無廣譜PAE的-內(nèi)酰胺類阿莫西林氨曲南，頭孢唑林頭孢噻肟頭孢曲松11228881224有廣譜PAE的-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類糖肽類紅霉素1641212846 二、抗菌藥物應(yīng)用的基本原則和目標(biāo)47面對細(xì)菌感染性疾病，最基本原則包括：何處感染？何種細(xì)菌病原？感染程度？選擇哪種抗菌藥物？48感染診斷評估多數(shù)情況下細(xì)菌培養(yǎng)陽性率相對較低，臨床細(xì)菌感染定位診斷對早期治療更重要研究顯示國內(nèi)血

16、培養(yǎng)陽性率在10%25%之間，國外血培養(yǎng)陽性率相對較高，一般為30%40%；國內(nèi)腦脊液培養(yǎng)陽性率在10%左右；國內(nèi)膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性率約10%；國內(nèi)腹腔感染術(shù)中采集局部膿液培養(yǎng)陽性率可達(dá)63.8%90%。49感染定位診斷意義有助于選擇有效抗菌藥物 不同部位感染，優(yōu)勢菌明顯不同； 定位感染部位，針對該感染部位的優(yōu)勢細(xì)菌，選用敏感抗菌藥物，有助于提高臨床療效。50感染定位診斷意義有助于選擇有效抗菌藥物泌尿系統(tǒng)感染：主要為大腸埃希菌，甚至有報道占陽性培養(yǎng)的100%； 腹腔感染：各種陰性桿菌占優(yōu)勢，可達(dá)84%，主要包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，常混合厭氧菌感染； 血流感染：G菌更多見，約占70%；皮

17、膚軟組織感染：金黃色葡萄球菌常見。51合理用藥基本原則及早確立致病原熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動學(xué)特性、不良反應(yīng)等)病人狀況(生理特點、肝腎功能、免疫狀況)避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、聯(lián)合用藥)正確的給藥方案52抗菌治療原則盡早開始經(jīng)驗治療（留取血標(biāo)本后）根據(jù)細(xì)菌藥敏調(diào)整用藥盡量采用殺菌劑，必要時采用有效的藥物聯(lián)合中重度疾病治療初必須靜脈給藥，保證藥物吸收劑量大于一般治療量，療程宜較長，一般體溫平后7-10日，有遷徙病灶者酌情延長53 案 例 分 析一位早期孕婦主訴惡心、尿路感染，如何抗感染治療。 病原微生物報告： 1.對青霉素和氨芐西林不敏感; 2. 對呋喃妥因敏感,但會引起惡心

18、; 3.對慶大霉素敏感,但只能注射給藥,且孕期避免使用; 4.對四環(huán)素敏感,但可導(dǎo)致牙齒黃染; 5.對甲氧芐啶敏感,但它為葉酸拮抗劑,理論上有致畸危險; 6.對頭孢氨芐也敏感. 孕期最安全的抗生素是青霉素和頭孢類,綜上所述,頭孢氨芐是這個病人的選擇54抗感染合理用藥的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) 目 標(biāo)安全： 療效與風(fēng)險比（風(fēng)險比低，比較合理）有效： 藥物治療產(chǎn)品產(chǎn)生預(yù)期效果適當(dāng)： 體現(xiàn)在用藥過程中的各個環(huán)節(jié)（個體化方案、藥物、劑量、療程、給藥途徑）經(jīng)濟(jì)： 療效費(fèi)用比（盡可能低的費(fèi)用支出，盡可能高的治療效果，不單指費(fèi)用絕對值）減少耐藥：濫用和錯誤用藥導(dǎo)致二重感染和細(xì)菌耐藥55注意合理用藥的概念是動態(tài)的：診斷、治

19、療方案、藥學(xué)理論的不斷發(fā)展、變化著療效安全性是相對的，絕對有效、無不良反應(yīng)的藥物是不存在的存在個體差異經(jīng)濟(jì)性沒有統(tǒng)一尺度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，醫(yī)療保險制度，醫(yī)藥管理制度，文化理念有關(guān)56不合理用藥的種種表現(xiàn)在無需藥物治療時，使用藥物治療進(jìn)行藥物治療時，用錯藥物使用無效或療效可疑的藥物應(yīng)用不安全藥物有效藥物使用不充分藥物使用方法不當(dāng)大處方，多藥合用57不合理用藥的影響直接影響醫(yī)療質(zhì)量降低藥物治療效果引發(fā)不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥增加病人負(fù)擔(dān)浪費(fèi)醫(yī)藥資源信任危機(jī)、降低威信58 抗菌藥物合理使用的標(biāo)準(zhǔn)藥品說明書抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2004.10衛(wèi)生部)國內(nèi)外治療指南:Therapeutic Guidelin

20、es:antibiotics(Austria)治療指南：抗生素分冊The Sanford guide to antimicrobial therapy(桑德福-抗微生物治療指南）（USA）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)59三、當(dāng)前抗菌藥物使用的現(xiàn)狀 國家衛(wèi)生部：住院患者抗菌藥物使用率小于 50%WHO標(biāo)準(zhǔn)：平均使用率20%26.8%現(xiàn)狀：10%-歐美發(fā)達(dá)國家 20-30%以上-我國三級醫(yī)院 50%-基層醫(yī)院-預(yù)防用藥：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素不合理比較突出-治療用藥：選用不當(dāng)，劑量、療程等不妥。-無指征用藥60存在問題起點過高，越線用藥，選藥不當(dāng)抗菌藥物使用過度集中(集中在幾個類別)隨意調(diào)整用藥劑量，頻繁更換品

21、種首次給藥時間、給藥間隔、途徑、用藥療程不當(dāng)為突出注射用藥頻率過高61622、難治性感染耐藥菌63表1 2007-2009年北京地區(qū)樣本醫(yī)院靜脈用抗菌藥物給藥頻度一日一次(%)一日二次(%)一日三次(%)一日四次(%)立即(%)其他(%)氨基糖苷類59.34.40.70.29.825.6青霉素類34.113.83.70.211.237喹諾酮類53.513.1009.823.5頭孢菌素類39.819.92011.526.8克林霉素59.122.30.106.711.764表2 2007-2009年天津地區(qū)樣本醫(yī)院靜脈用抗菌藥物給藥頻度一日一次(%)一日二次(%)一日三次(%)一日四次(%)立即(

22、%)其他(%)氨基糖苷類44.316.322.818.216.5青霉素類30.724.43.50.418.922.1喹諾酮類46.821.10.70.517.413.6頭孢菌素類34.232.51.80.315.615.7克林霉素43.618.90.40.624.911.665表3 2007-2009年廣州地區(qū)樣本醫(yī)院靜脈用抗菌藥物給藥頻度一日一次(%)一日二次(%)一日三次(%)一日四次(%)立即(%)其他(%)氨基糖苷類46.72.60.50.112.637.6青霉素類52.86.94.30.415.919.7喹諾酮類56.75001127.3頭孢菌素類51.26.90.6010.730.

23、7克林霉素716.70.108.413.766 國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng) 其中的40死于抗菌藥物濫用67加強(qiáng)細(xì)菌耐藥的研究已經(jīng)十分緊迫中國細(xì)菌耐藥性問題的嚴(yán)重程度已經(jīng)位居世界前列!也許明天我們將這樣生活!建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系建立抗菌藥物監(jiān)管制度，控制細(xì)菌耐藥發(fā)展發(fā)現(xiàn)耐藥的規(guī)律，合理應(yīng)用抗菌藥物，減輕患者負(fù)擔(dān)68抗菌藥物濫用將導(dǎo)致: 大量藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生; 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和耐藥菌感染流行的嚴(yán)重后果; 使臨床治療更為困難。衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（ Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net)于20

24、06年6月正式成立監(jiān)測結(jié)果表明許多細(xì)菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重國際會議上：中國成為被指責(zé)的對象69四、安全合理應(yīng)用抗菌藥物須知70前 言 隨著公眾安全用藥意識不斷提高，合理用藥便成為公眾關(guān)注的焦點。學(xué)習(xí)合理用藥的目的是安心用藥，呵護(hù)健康。 合理用藥的基本概念是安全、有效、適宜、經(jīng)濟(jì)。71合理用藥的基本概念安全有效適宜合理用藥是個永恒的課題，是個跨世紀(jì)的難題。72（一）安全性 為規(guī)避風(fēng)險和/或減少或減輕不良反應(yīng)，將藥物安全性信息分為5個內(nèi)容： 1、禁忌 2、警告 3、注意事項 4、不良反應(yīng) 5、相互作用731）A型反應(yīng)指因某種藥物正常的藥理作用過強(qiáng)而引起的反應(yīng)，如廣譜抗菌藥引起的菌群失調(diào)

25、。A型反應(yīng)可根據(jù)藥物的藥理學(xué)特性預(yù)知，通常呈劑量依賴型。A型反應(yīng)較常見，發(fā)生率較高但死亡率較低。 主要與藥物的劑量和療程相關(guān)。不良反應(yīng)1、不良反應(yīng)的機(jī)理分類742）B型反應(yīng)指與藥物正常藥理作用無關(guān)的、新的或異常的不良反應(yīng)，如青霉素引起的過敏反應(yīng)，通常不可預(yù)知，也不常見，發(fā)病率較低但死亡率相對較高。 主要與個體的特異性相關(guān)。753）抗菌藥常見不良反應(yīng)的分類比較762、藥物不良反應(yīng)的程度分類1）輕度：有癥狀出現(xiàn)，但能很好地耐受，不影響正常工作。2）中度：癥狀稍重，患者難以忍受，需要停藥或?qū)ΠY處理。3）重度：癥狀影響正常生活，能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘。4）嚴(yán)重：致癌、致畸、致出生缺陷，對器官功

26、能造成永久損傷，須立即停藥或緊急處理。5）非常嚴(yán)重：癥狀嚴(yán)重，危及患者生命，致死。773、藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率分類1）十分常見（10%）2）常見（1%，10%）3）偶見（0.1%，1%）4）罕見（0.01%，0.1%）5）十分罕見（0.01%）78（二）有效性有指征應(yīng)用抗菌藥 必須按適應(yīng)癥使用抗菌藥，避免超適應(yīng)癥濫用。79按治療指南選用有效的抗菌藥 1)首選藥物 2)次選藥物 3)輔助治療藥物80按臨床價值選擇有效性抗菌藥 1、挽救生命 2、恢復(fù)健康 3、減輕癥狀 抗菌藥的臨床價值既能挽救生命，又能恢復(fù)健康，所以是臨床最重要的一類藥物，也是泛用藥物。81（三）適宜：指針對性和個體化針對性和個體

27、化：病源、病種、病情等注意病理基礎(chǔ)和生理狀況 1、病理基礎(chǔ)如肝腎功能減退 2、生理狀態(tài)如：老年、小兒、圍產(chǎn)期82抗菌藥的生殖毒性中國、美國食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于藥物對妊娠危險性的分級1、A級：在臨床研究證實沒有危險性。 抗菌藥中目前尚無A級品種。注：FDA 美國食品藥品管理局 SFDA 中國國家食品藥品監(jiān)督管理局832、B級：動物繁殖試驗中未見對胎兒有危害，但臨床對照觀察資料不充分；或動物試驗中觀察到對胎兒有損害，但臨床對照觀察未能證實。 如青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素類、甲硝唑等。843、C級：在動物研究中對胎兒有損害，臨床未研究，權(quán)衡利弊方可應(yīng)用。已證實對人類有危險性。 如克拉霉素、磺胺類

28、、慶大霉素類等。854、D級：已有一定臨床資料說明藥物對胎兒有損害，但臨床非常需要，又無替代藥物。此時可權(quán)衡危險性和挽救生命的利弊作出決定。 如磺胺類（分娩時）、四環(huán)素類865、X級：動物試驗結(jié)果和臨床資料說明對胎兒危險性大，一般超過治療應(yīng)用所取得的有利效應(yīng)，歸為禁忌之列。 抗菌藥中目前尚無X級品種，在抗微生物藥物中，只有抗病毒藥、如利巴韋林屬于X級。87（四）經(jīng) 濟(jì)以扁桃體炎為例：療程：由于溶血性鏈球菌感染后，可發(fā)生化膿性并發(fā)癥，風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中的細(xì)菌為目的，療程需10天。881、首選阿莫西林，37.50元/10天。2、青霉素過敏可用阿奇霉素12.42元，門診本人一個療程，可采用 3天或5天療法（相當(dāng)于10天全療程）3、可選藥：頭孢呋辛 68.80元/10天 不能用于有青霉素過敏性休