病歷個(gè)案模板重點(diǎn)

1、急性胰腺炎病 1 例診療分析一、前言 急性胰腺炎是胰腺急性炎癥過(guò)程， 在不同程度上波及鄰近組織和其他臟器系統(tǒng)。 其產(chǎn)生與多種病因激活胰酶， 繼而對(duì)胰腺組織產(chǎn)生的自身消化作用有關(guān)， 臨床表 現(xiàn)主要有 腹痛，發(fā)熱，惡心嘔吐，腹脹，血、尿淀粉酶升高。約半數(shù)病人伴有膽 道疾病。本病是常見(jiàn) 的急腹癥之一。有水腫型和出血型兩種，水腫型病變較輕， 較常見(jiàn)。出血型又稱(chēng)壞死型，約 占急性胰腺炎的 10% ，病變嚴(yán)重，易產(chǎn)生休克， 并發(fā)癥較多，死亡率高。二、病史概要患者，女性， 73 歲，因“上腹部疼痛約 5 小時(shí)余”入院，患者約 5 小時(shí)前 無(wú)明顯誘 因下出現(xiàn)上腹部疼痛， 呈持續(xù)性，較劇難忍，無(wú)向別處放射，伴惡

2、心，嘔吐為內(nèi)容物約 4-5 次， 無(wú)嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)明顯腹脹，伴解稀便 3 次，量 一般，大便色澤不詳，無(wú)里急后重， 無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣淺，兩年前曾因“胰 腺炎”在本院治療， 具體治療方案不詳， 遂至 本院急診就診， 查血尿淀粉酶升高， 遂擬“急性胰腺炎”收入住院。病來(lái)精神軟，胃納差， 睡眠差，有糖尿病 10余 年，平時(shí)口服二甲雙胍片1片，bid、瑞格列奈片2片，tid，血糖 控制情況不詳。 有高血壓病多年， 平時(shí)口服硝苯地平片 1 片，口服阿司匹林腸溶片 2 片， qd, 血 壓控制情況不詳。否認(rèn)冠心病，腦卒中等病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史， 否認(rèn)輸血史， 否認(rèn)明顯藥

3、物、 食物過(guò)敏史， 否認(rèn)長(zhǎng)期藥物使用史， 否認(rèn)藥物成癮， 預(yù)防接種史不詳。 父母已故， 死因不明。 有 2 兄 1 姐， 1 兄已故， 死因不詳，余均體 健。 否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性、 家族性疾病史， 否認(rèn)家族中有“肝 炎、結(jié)核”等傳染病史， 否認(rèn)兩系三代內(nèi)腫瘤病史。三、病理生理分析：急性胰腺炎是一種由于胰管阻塞、 胰管內(nèi)壓突然增高以及胰腺血液供應(yīng)不足 等原因引 起的胰腺急性炎癥。 基本病理改變是胰腺呈不同程度水腫、 出血和壞死。 可分為兩型 1. 急性水腫性胰腺炎（輕型） 2.急性壞死性胰腺炎（重型） ， 輕型主 要變化為：胰腺局限或 彌漫水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高鏡下可見(jiàn) 腺泡、

4、間質(zhì)水腫炎細(xì)胞浸潤(rùn)少量散 出血壞死灶血管變化常不明顯滲液清亮， 重型 主要變化為高度充血水腫呈深紅、 紫黑色鏡 下見(jiàn)胰組織結(jié)構(gòu)破壞有大片出血壞死 灶、大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)繼發(fā)感染可見(jiàn)膿腫胰周脂肪組織出現(xiàn)壞死可形成皂化斑 （系為胰脂肪酶分解脂肪為脂肪酸和甘油脂肪酸與血中鈣結(jié)合成此斑所以血鈣下 降），腹腔內(nèi)有混濁惡臭液，體液中含有大量胰酶吸收入血后各種酶含量增高具有診斷意義，兩型間無(wú)根本差異僅代表不同病理階段，輕型較平穩(wěn)、死亡率低，重型者經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多（休克、腹膜炎、敗血癥等）、死亡率高甚至可發(fā)病 數(shù)小時(shí)死亡本病可累及全身各系統(tǒng)、器官尤以心血管、肺、腎更為明顯。四、治療過(guò)程：（一）入院錄姓名：性別：

5、女出生日期：民族：漢族婚姻：出生地：職業(yè)：聯(lián)系地址：病史陳述者：患者本人 入院日期：2013 -03-06 9:55:12年齡記錄日期：2013 -03-06 10:40:14主訴：上腹部疼痛約5小時(shí)余現(xiàn)病史：患者約 5小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性， 較劇難 忍，無(wú)向別處放射，伴惡心，嘔吐為內(nèi)容物約 4-5次，無(wú)嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú) 明顯腹脹，伴解稀 便3次，量一般，大便色澤不詳，無(wú)里急后重，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣淺，至本院急診就診， 查血尿淀粉酶升高，遂擬“急性胰腺炎”收入住 院。患者病來(lái)精神軟，未進(jìn)食，睡眠差，小便無(wú)殊，大便如上訴。有糖尿病10余年，平時(shí)口服二甲雙胍片 1片，b

6、id、瑞格列奈片2片，tid ,血糖控制情 況不詳。有高血壓病多年，平時(shí)口服硝苯地平片 1片，口服阿司匹林腸溶片 2片，qd，血壓控制情況不詳既往史：既往體質(zhì)一般，患者約2年前因“胰腺炎”在我院住院治療，好轉(zhuǎn)后出院;有糖尿病和高血壓，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)重大手術(shù)史， 否認(rèn)輸血史，否認(rèn)明顯藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)長(zhǎng)期藥物使用史，否認(rèn)藥物成癮，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于金華，生長(zhǎng)于金華，小學(xué)文化，退休，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)煙酒等不良特殊嗜好，無(wú)冶游史，無(wú)毒物、工業(yè)粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。月經(jīng)史：14,5-6/28-30,51歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無(wú)異常陰道流血流液?；橛罚?9歲結(jié)

7、婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，現(xiàn)有3子1女，均體健。家族史：父母已故（死因不明），有 2兄1姐，1兄已故，死因不詳，余均體健。否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性、家族性疾病史，否認(rèn)家族中有“肝炎、結(jié)核”等 傳染病史，否認(rèn)兩系三代內(nèi)腫瘤病史。體格檢查一 般情況:體溫38.2 C脈搏111次/分呼吸22次/分血壓171/84mmHg神 色少神面容急性面容面色紅潤(rùn)語(yǔ)聲正常語(yǔ)音語(yǔ)言清晰氣味無(wú)殊氣息平體重51kg 身高162cm體態(tài)自主體位檢查合作可其他無(wú)殊皮膚、粘膜：色澤無(wú)黃染水腫無(wú)皮疹無(wú)出血無(wú)淺表淋巴結(jié)：未觸及明顯淺表淋巴結(jié)腫大頭部及其器官：外形無(wú)畸形眼瞼無(wú)下垂聽(tīng)力粗測(cè)正常結(jié)膜無(wú)充血水腫鞏膜無(wú)黃染瞳孔

8、等大等圓，對(duì)光反射 靈敏鼻通氣暢 副鼻竇壓痛無(wú) 乳突壓痛無(wú) 口腔粘膜無(wú)破潰扁桃體未及腫大頸部：軟硬度軟氣管位置居中甲狀腺未及腫大頸靜脈未見(jiàn)充盈胸部：外形正常肋間隙無(wú)增寬乳房未及腫塊肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng) 雙側(cè)對(duì)稱(chēng)叩診音 清音 呼吸音 呼吸音正常 啰音 未心律齊聞及干濕羅音、口、心音未聞及病理性雜音心臟：心率111次/分血管：周?chē)苷麝幮愿共浚和庑纹杰浫鋭?dòng)波無(wú)腹壁緊張度軟 壓痛右上腹及中上腹壓痛 反跳痛 有包塊未捫及肝臟肋下及劍突下未及脾臟肋下未及膽囊Murphy s征陽(yáng)性腎區(qū)叩痛陰性 腸鳴音4次/分移動(dòng)性濁音陰性外生殖器：未見(jiàn)明顯異常直腸、肛門(mén)：未見(jiàn)明顯異常兀肢、脊柱：四肢脊柱無(wú)畸形,四肢活動(dòng)自如神

9、經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常四肢肌力V級(jí)膝腱反射正常Babinski氏征陰性其他無(wú)殊：補(bǔ)充及專(zhuān)科情況：體溫38.2 C脈搏111次/分 呼吸22次/分血壓171/84mmHg神清，精神軟，痛苦面貌，查體合作，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，頸軟，氣管居中，頸部淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音粗，輕聞及干濕羅音，心率111次/分，律齊，心間區(qū)未聞及病理性雜音，心界無(wú)擴(kuò)大，腹平軟，全腹右上腹及中上腹壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)叩痛（-），雙下肢無(wú)浮腫，病理反射未引出。輔助檢查1.B超：膽囊外形增大，膽囊結(jié)石。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.2*10 A9

10、/L,中性粒細(xì)胞（% 87.9%,血紅蛋白132g/L,CRP 25mg/L。淀粉酶：血淀粉酶 2270U/L,尿淀粉酶7794U/L。初步診斷1.急性胰腺炎2.急性膽囊炎3.膽囊結(jié)石4.糖尿病5.高血壓?。ǘ┎∏榉治龌颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹及中上腹部疼痛,較劇難忍,無(wú)向別處放射，伴有 惡心嘔吐,查體時(shí)體溫38.2 C提示發(fā)熱,上腹腹肌緊張,右上腹及中上腹壓 痛反跳痛明顯,墨菲氏征陽(yáng)性,提示 有急性膽囊炎,根據(jù)B超可判斷有膽囊結(jié) 石,所以患者有膽道疾病,而膽道疾病是引起急性胰腺 炎的主要原因。輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.2T0A9/L,中性粒細(xì)胞（%）87.9%。淀粉酶：血淀粉酶2

11、270U/L,尿淀粉酶7794U/L ,提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血尿淀粉酶均升高， 并 且患者有胰腺炎病史，綜上所述可以確診為急性胰腺炎。再根據(jù)患者只表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐；血尿淀粉酶升高，一般全身狀態(tài)良好，腹部炎癥局限于上腹部。白細(xì)胞v 16*10a9/L，血鈣1.87mmol/L,尿素氮7.7mmol/L無(wú)明顯升高，血肌酐 54.0umol/L正常，可以診斷為急 性水腫型胰腺炎。（三）入院診斷1 . 急性水腫型胰腺炎 2.急性膽囊炎 3.膽囊結(jié)石 4.糖尿病 5.高血壓?。ㄋ模┲委煼桨竷?nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，吸氧。病情穩(wěn)定后改為可二級(jí)護(hù)理。監(jiān)測(cè)生命體征、血糖等；完善相關(guān)檢查。如三大常規(guī)、生化

12、全套、心電圖 等。禁食，予以胃腸減壓、 抗感染、制酸，法莫替丁抑制胰腺分泌及胰酶活性，鹽酸哌替啶解痙等治療，考慮腹腔感染常見(jiàn)致病菌為G- 菌及厭氧菌，可予以頭孢西丁針 2.0 ivgtt Q8H+ 替硝唑針 0.8 ivgtt QD 抗感染。同時(shí)給予靜脈降血糖 降血壓。注意腹部及腹部體征變化。（五）治療過(guò)程與結(jié)果：1 、入院后第一天，患者感腹痛較入院時(shí)有所好轉(zhuǎn)，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶氣 淺，無(wú)腹脹等 情況，肛門(mén)我明顯排氣排便，小便能自解，胃腸減壓管通暢，昨至 今引流出胃液約 200ml 。查 體：神清，精神可，兩肺未聞及干濕啰音，心律齊 ， 未聞及病理性雜音， 腹平軟，右上腹及 中上腹壓痛較前有所

13、好轉(zhuǎn)， 無(wú)明顯反跳痛， 腸鳴音，約 2 次/分，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮 腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 1 1.9*10A9/L ，中性粒細(xì)胞（ %）89.5% ，紅細(xì)胞： 3.79*10A12/L ，血紅蛋白 120g/L ， 血小板：142T0A9/L , CRP: 22.3mg/l ;血清肌鈣蛋白T測(cè)定高敏肌鈣蛋白T0.004ng/ml ; 淀粉酶測(cè)定： 2050 U/L ; 生化篩查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 316.3IU/L, 谷 草轉(zhuǎn)氨酶695.2IU/L, 尿素氮 7.7mmol/L, 載脂蛋白 A： 0.81g/l 肌酐： 54umol/l ， 尿酸： 437umol/l ， 葡萄糖：

14、6.30mmol/l ; 尿常規(guī)：正常 ; 乙肝三系定量：陰性 ;腹部 CT ：膽囊結(jié)石，膽囊炎可能，急性胰腺炎考慮，兩側(cè)胸膜反應(yīng)，兩下肺感 染性病變?；颊?診斷明確，考慮有高血壓糖尿病，因暫不能口服抗高血壓藥，故 暫予氯化鈉針 50 毫升 +硝酸甘 油注射液10mg/微泵靜推5ml/h左右以控制血壓，注射2U胰島素?；颊呷朐汉蠼?jīng)抗炎、補(bǔ)液。 護(hù)胃、制酸抑酶等治療，腹痛明好 轉(zhuǎn)，考慮目前方案治療有效，可繼續(xù)目前方案治療。2. 入院后第二天， 患者感腹痛明顯好轉(zhuǎn)無(wú)畏寒發(fā)熱， 無(wú)胸悶氣淺， 無(wú)畏寒發(fā) 熱，胃腸 減壓引流通暢， 24 小時(shí)共引流出黃色胃液 45ml ，睡眠可，肛門(mén)未感明 顯排氣排便，

15、小便無(wú)殊。 查體：神清，精神可，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平軟，中上腹 壓痛明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯反跳痛，腸鳴音 約 3 次/分。輔檢：心電圖：頻發(fā)房行早 搏， T 波改變?，F(xiàn)患者胰腺炎診斷明確，可繼續(xù)目前 方案繼續(xù)予以抗炎、抑酶抑 酸。補(bǔ)液等治療。3入院后第四天，患者無(wú)明顯腹痛腹脹，肛門(mén)排氣排便正常，查體：神清，鞏膜無(wú)黃染，血糖血壓平穩(wěn)， 心肺聽(tīng)診無(wú)殊， 腹平軟，劍突下輕微壓痛無(wú)反跳痛， 腸鳴音無(wú)殊。輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞8.7*10A9/L,中性粒細(xì)胞（% 77.2%,血紅蛋白123g/L，血小板：228T0A9/L , CRP: 69mg/l ;淀粉酶測(cè)定： 228 U/L; 生化篩查示： 谷丙轉(zhuǎn)氨

16、酶 104IU/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶 25.5IU/L, 尿素氮 2.8mmol/L, 肌 酐： 52umol/l ; 患者目前癥狀明顯好轉(zhuǎn)，相關(guān)化檢明顯好轉(zhuǎn)，今予以進(jìn) 食少量流 質(zhì)飲食，繼觀(guān)。4、之后幾天，患者進(jìn)食后無(wú)腹痛腹脹，無(wú)畏寒發(fā)熱，二便無(wú)殊，查體：體溫正常，血壓平穩(wěn)，心律齊，肺部聽(tīng)診無(wú)殊，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音無(wú) 殊，雙下肢無(wú)浮腫， 予出院 回家休養(yǎng)， 囑 1 周后外科門(mén)診復(fù)查肝功能及血尿淀粉 酶等。若有腹痛不適隨時(shí)就診，建議擇 期行膽囊切除術(shù)。五、討論 急性胰腺炎應(yīng)早期診斷，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查可有效迅 速的作出診斷。 診斷明確后應(yīng)選擇合理的治療方案。早期的腹腔引流， 胃腸道減 壓，糾正水電解質(zhì)紊亂， 營(yíng)養(yǎng)支持等是治療胰腺炎的有效方法。在治療過(guò)程中應(yīng) 多觀(guān)察患者了解患者， 避免漏診或誤診。 一般水腫型胰腺炎在 1 周內(nèi)恢復(fù)， 不留 后遺癥。治療同時(shí)應(yīng)幫助患者了解本病 的主要發(fā)病原因， 教育患者避免暴飲暴食 及酗酒，平時(shí)應(yīng)食用低脂、無(wú)刺激的食物防止復(fù)發(fā)。 有膽道疾病、十二直腸疾病 患者要積極治療。六、結(jié)語(yǔ)：通過(guò)該病例診療過(guò)程，我進(jìn)一步了解了急性胰腺炎的診斷與治療，也了解 了早起發(fā)現(xiàn)干預(yù)治療和預(yù)防的重要性。 從中我深刻的體會(huì)到， 對(duì)于一個(gè)疾病要詳 細(xì)詢(xún)問(wèn)病史， 借助輔助檢查， 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)才能盡早的做出診斷與