機械通氣護理進展課件

1、機械通氣護理進展 呼吸內(nèi)科 伍小群如何應(yīng)對機械通氣并發(fā)癥，減少意外如何管理氣道濕化如何監(jiān)測危重癥患者呼吸功能如何應(yīng)用無創(chuàng)通氣如何護理呼吸重癥病人的皮膚如何胸部物理治療新技術(shù)：體外膜氧合技術(shù)ECMO 支氣管活瓣肺減容BLVR如何應(yīng)對機械通氣并發(fā)癥，減少意外一、連接異常氣管插管位置異常，球囊使用不當(dāng)。二、低血壓1、低血容量：脫水、靜脈回流受阻、心功能不全、感染中毒性休克。2、醫(yī)源性：使用降壓藥物。三、急性呼吸窘迫癥（人機對抗：機械通氣或病人因素）四、反復(fù)高壓報警氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降、肺外傷如何管理氣道濕化濕化與氣道功能吸氣階段空氣被加溫加濕呼氣階段熱量和水分回收防護機制粘液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)

2、從氣道里清除污染物和分泌物2012年美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進行氣道濕化。主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適性。有創(chuàng)通氣患者進行主動濕化時，建議濕度水平在33-44mgH2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在34-41C之間，相對濕度達100%。有創(chuàng)通氣患者進行被動濕化時，建議熱濕化交換器提供的吸入氣體濕度至少達到30H2O/L。不主張無創(chuàng)通氣患者進行被動濕化。對于小潮氣量的患者，例如應(yīng)用肺保護性策略時，不推薦使用熱濕交換器進行氣道濕化，因為會導(dǎo)致額外的死腔產(chǎn)生，增加通氣量需求及PaCO2。不建議使用熱濕交換器以預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。HMV

3、（吸濕性冷凝濕化器）禁忌癥對機械通氣患者吸入氣體進行濕化屬于生理替代，無禁忌癥。在某些情況下，人工鼻（HME)的使用有禁忌癥有明顯血性痰液，痰液過于黏稠而且痰量過多的患者呼出潮氣量低于吸入潮氣量70%的患者對于小潮氣量通氣患者的氣道濕化，不主張應(yīng)用HME。體溫低于32C的患者。自主分鐘通氣量過高（10L/min)的患者增加額外的呼吸做功面罩漏氣量過多的無創(chuàng)通氣量HMV院感控制重復(fù)使用的HH應(yīng)該經(jīng)過高水平的滅菌消毒后再應(yīng)用與不同的患者。通過人工手段向濕化器內(nèi)加水時應(yīng)保持無菌，并采用滅菌注射用水。應(yīng)用密閉加水系統(tǒng)時，瓶中未用的那部分水仍可被視為無菌的。更換呼吸機管路時可以重復(fù)使用，自動加水系統(tǒng)應(yīng)保

4、證一人一套。患者呼吸回路內(nèi)產(chǎn)生的冷凝水被認為感染性廢物，不可逆流至濕化罐內(nèi)，應(yīng)按照院感制度嚴格管理。 當(dāng)管路有問題或者管路內(nèi)有可視的分泌物時應(yīng)按需更換。不必為了感染控制或者維持其性能而每日更換HME，至少可以安全使用48小時，對某些患者，HME可以應(yīng)用達一周以上。密閉式吸痰封閉式吸痰是控制VAP的重要手段有效預(yù)防吸痰引起的低氧血癥明顯降低呼吸道感染發(fā)生率不需要常規(guī)每日更換最長使用時間有待確定人工氣道監(jiān)測01070605040302呼吸監(jiān)測機械通氣波形監(jiān)測內(nèi)源性呼氣末正壓監(jiān)測呼出氣CO2監(jiān)測氧合監(jiān)測氣道壓力監(jiān)測通氣功能監(jiān)測如何監(jiān)測危重癥患者呼吸功能通氣功能監(jiān)測潮氣量VT吸入性與呼出性潮氣量，現(xiàn)代

5、呼吸機監(jiān)測的均是呼出氣潮氣量。分鐘通氣量MV成人每分鐘通氣量6-10升/分，根據(jù)動脈血PaCO2 調(diào)節(jié)。VD /VT(生理無效腔與潮氣量比例)生理無效腔是指潮氣量中沒有參加肺內(nèi)氣體交換的那部分氣量。健康人為0.3，增加主要是肺泡死腔（氣體分布不均和肺泡無灌注），其比值可達0.7以上，是二氧化碳潴留的重要原因氣道壓力監(jiān)測氣道阻力機械通氣時氣流克服患者氣道阻力形成的壓力，正常人為06-2.4cmH2O.s/L。胸肺順應(yīng)性單位壓力改變所引起的容量改變，它代表了胸腔壓力改變對肺容積的影響。呼吸功在呼吸過程中，呼吸肌為克服彈性阻力和右面彈性阻力而實現(xiàn)肺通氣所作的功。最大吸氣壓在殘氣位阻斷氣道時,用最大努

6、力吸氣產(chǎn)生的最大口腔壓。評價吸氣肌功能。呼氣末正壓監(jiān)測內(nèi)源性PEEP(PEEPi)患者的氣道壓在呼氣末不能回復(fù)零位或比設(shè)定的PEEP水平高出的部分。最佳PEEP功用：機械性擴張支氣管，降低氣道阻力增加功能殘氣量，改善氧合。 抵消PEEPi，減輕呼吸肌負荷，降低呼吸功。增加肺、胸廓的彈性回縮力，是呼氣流速加快，氣體呼出增加。組織氧合監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度混合靜脈血分析（較準(zhǔn)確反映心排出量）血乳酸水平（缺氧可引起體內(nèi)乳酸升高）胃粘膜PH值（直接反映胃腸粘膜血液灌注和氧合狀態(tài)，早期預(yù)警信號）局部PaCO2 上機前，詳細了解患者的病情評估向病人解釋、選擇合適的鼻面罩、頭帶解釋、準(zhǔn)備選擇合適的呼吸器、通氣模式

7、、參數(shù)上機觀察以及有關(guān)指標(biāo)的調(diào)定觀察無創(chuàng)通氣的應(yīng)用不宜使用鼻面罩通氣的情況神志障礙或不能合作的病人氣道分泌物多自主排痰障礙存在急性面頜或上呼吸道損傷以及副鼻竇炎和中耳炎等無創(chuàng)通氣過程中最關(guān)鍵的是要保持鼻腔通暢呼吸機模式：S/TS模式 (Spontaneous Triggered) ： 同步觸發(fā) （自主模式）T模式 (Timed Safety Frequenly)： 時間安全頻率 （時間模式） 此為備用模式，當(dāng)病人的自主呼吸頻率低于呼吸機所設(shè)定的備用呼吸頻率時，呼吸機則自動轉(zhuǎn)為時間模式。S/T模式：S和T模式的結(jié)合。（PSVPCVPEEP）T模式：f（每分鐘呼吸次數(shù)）備用呼吸頻率Ti（吸氣時間調(diào)

8、節(jié)鍵）保證I:E在1:1.5日常維護每日清洗，更換吸入空氣濾膜。建議每日清洗和消毒管道及加溫濕化器。每日清洗和消毒面罩。壓瘡分期壓瘡預(yù)防措施七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班1、避免局部組織長期受壓（更換臥位，保護骨隆突處和支持身體空隙處，半臥位時床頭太高勿超過30度，30翻身）。2、避免局部刺激。3、促進局部血液循環(huán)（嚴禁按摩已發(fā)生的壓瘡）。4、改善機體營養(yǎng)狀況。5、增加病人的活動。6、增加病人及家屬的有關(guān)健康知識。可疑深部組織損傷謹慎處理！不能被表象迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部傷害。1、嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。2、早期可使用水膠體敷料，使皮膚軟化，

9、自溶性清創(chuàng)。3、密切觀察傷口變化。如何胸部物理治療原理是利用機械力量使呼吸道內(nèi)分泌物松動并排除體外。胸部物理治療簡稱CPT,包括深呼吸,有效咳嗽,胸部叩擊,體位引流,和機械吸引的一組治療護理措施。傳統(tǒng)治療：體位引流、叩擊法、搖振法、呼吸鍛煉及咳嗽鍛煉?，F(xiàn)代治療：傳統(tǒng)治療+體位+運動治療+心肺康復(fù)。胸部物理治療目標(biāo)促使塌陷的肺組織恢復(fù)，矯正肺不張。恢復(fù)正常的胸廓形態(tài)促進分泌物的排除通過運動鍛煉恢復(fù)整體的健康適應(yīng)癥痰液過多濃痰阻塞可能導(dǎo)致血氣異常及意識障礙因昏迷、癱瘓、疼痛以及咳嗽微弱而導(dǎo)致排痰不暢需要氣管插管與呼吸機支持的患者肺不張上腹部手術(shù)后禁忌癥生命體征不穩(wěn)定嚴重心律失常顱內(nèi)壓高未受控制者氣

10、胸（未經(jīng)處理者）嚴重凝血功能障礙者嚴重氣管痙攣嚴重癲癇胸部物理治療控制性呼吸技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)縮唇呼吸前傾位控制性深呼吸腹式呼吸鍛煉體位引流 胸部扣拍、振動和搖動 咳嗽訓(xùn)練 用力呼氣技術(shù) 胸部物理治療的循環(huán)管理模式:分析計劃實施評價評估總結(jié)機械 通氣是雙刃劍，細節(jié)決定成敗。注重人管機連接，保證各環(huán)節(jié)通暢。綜合各個環(huán)節(jié)，以人為本，人機合一。體外膜氧合技術(shù)ECMOECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用。ECMO運轉(zhuǎn)時，血液從靜脈引出，通過膜肺吸收氧，排出二氧化碳。經(jīng)過氣體交換的血，在泵的推動下可回到靜脈(VV通路)，也可回到動脈(VA通路)。前者主要用于體外呼吸支持，后者因血泵可以代替心臟的泵血功能，既可用于體外呼吸支持