危重護理-心力衰竭的護理課件

1、心力衰竭的護理心內(nèi)一科 李偉學習要求 學習重點：心力衰竭的病因和誘因；心力衰竭病人的身體狀況；用藥護理及健康指導；急性心力衰竭的搶救配合。 學習難點：心力衰竭病人的身體狀況及用藥護理。在學習過程中注意從心血管病理生理的角度理解心力衰竭的身體狀況及治療護理措施。概念 心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。鑒別診斷：心功能不全包括心臟泵血功能受損但處于完全代償階段直至失代償?shù)娜^程。而心力衰竭則是指心功能不全的失代償階段。 按心肌收縮與舒張

2、功能障礙 收縮性心力衰竭 舒張性心力衰竭收縮性心力衰竭：指因心肌收縮功能障礙而致泵血量減少。 常見于冠心病和心肌病。舒張性心力衰竭：指在心室收縮功能正常的情況下，心室 松弛性和順應性減低，使心室舒張和充盈 能力減弱。 常見于高血壓伴左室肥厚，肥厚型心肌病， 主動脈瓣狹窄，縮窄性心包炎等。 按心輸出量的高低 低輸出量性心力衰竭 高輸出量性心力衰竭低排血量性：CO低于正常群體的平均水平。 常見于冠心病，高血壓病，心臟瓣膜性病， 心肌炎等。高排血量性： CO明顯高于正常，處于高動力循環(huán)狀態(tài)。 常見于嚴重貧血，妊娠，甲亢，等。 特點：心力衰竭時， CO仍高于或不低于 正常群體的平均水平。 按起病及病程

3、發(fā)展速度 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 5. 按病情嚴重程度： 輕度心力衰竭 中度心力衰竭 重度心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。病 因2心臟負荷加重(1) 壓力負荷(后負荷)過重 見于高血壓、肺動脈高壓及左、右心室流出道狹窄等。(2) 容量負荷(前負荷)過重 見于以下三種情況：瓣膜反流性疾病 如二尖瓣關(guān)閉不全；心內(nèi)或大血管間分流 如房、室間隔缺損等；高動力循環(huán)疾病 如甲狀腺功能亢進、貧血、維生素B1缺乏病等。（三）發(fā)病機制各種病因心肌收縮力下降心臟負擔增加Frank-Starling機制心肌肥厚神經(jīng)體液變化心功能正常心力衰竭心功能代

4、償方式心肌肥厚臨 床 表 現(xiàn)（一）左心衰竭 臨床特征表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。 1肺循環(huán)淤血的癥狀(1) 呼吸困難 勞力性呼吸困難 ；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難 即睡眠中突然因胸悶、氣促而驚醒，被迫采取坐位，呼吸加快，重者可有咳嗽、咳痰及哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。端坐呼吸臨 床 表 現(xiàn)(2) 咳嗽、咳痰及咯血 咳嗽也是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間及活動后；痰常為白色泡沫痰，有時痰中帶血絲，肺水腫時可有粉紅色泡沫痰。2心排血量降低導致的癥狀 包括乏力、頭昏、尿少、嗜睡或失眠、心悸、發(fā)紺等，其原因主要是由于心、腦、腎、骨骼肌等臟器組織血液灌注不足所致。臨 床 表 現(xiàn)3體征(1) 原有心

5、臟病的體征。(2) 呼吸加快、交替脈、血壓一般正常，有時脈壓減小，皮膚、粘膜蒼白或發(fā)紺。(3) 多數(shù)病人有左心室增大、心率加快、心尖區(qū)聞及舒張早期奔馬律(左側(cè)臥位作深呼氣時更易聽到)、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。(4) 兩肺底可聞及濕性啰音，部分病人可出現(xiàn)胸水，其體征為右下肺野或雙側(cè)語顫減弱、叩診呈濁音、呼吸音減弱或消失。臨 床 表 現(xiàn)2體征(1) 原有心臟病的體征。(2) 頸靜脈充盈或怒張 體循環(huán)靜脈壓增高，壓迫肝時，可見頸靜脈充盈或怒張更加明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。(3) 心率多增快，部分病人在胸骨左緣相當于右室面處可聞及舒張早期奔馬律。(4) 肝腫大有壓痛 是在心衰時最早出現(xiàn)的重要體征。

6、(5) 水腫 其特征為首先出現(xiàn)于身體最低的部位，常為對稱性可壓陷性，嚴重者發(fā)展為全身水腫。胸水和腹水、胸水以雙側(cè)多見，也可僅見右側(cè)胸水。 輔助檢查X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)等。有創(chuàng)性血流動力學檢查：通過漂浮導管測定肺毛細血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。 肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)左心衰竭右心衰竭診斷要點6分鐘步行試驗 6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離， 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150425 m為

7、中度心功能不全； 426550 m為輕度心功能不全。 本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。 病人，女，39歲，有風濕性心臟病6年，活動后心悸、氣促3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37，P110次分，R24次分，BP11070mmHg，紫紺，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴大，肝肋下3cm。 病例導入初步診斷：風濕性心臟病、慢性全心衰竭。心功能分級：氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血有關(guān)?；顒訜o耐力 與心排血量下降有關(guān)。體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、水潴留有關(guān)。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。 護理診斷及

8、合作性問題1.病情觀察 血壓、心率、脈搏及脈壓的變化。 病人呼吸情況，有無呼吸困難、胸悶、氣促癥狀 周圍血管灌注不良的癥狀：出汗、 脈細速、皮膚發(fā)涼、失眠、頭暈、毛細血管充盈度差等。 右心衰竭產(chǎn)生的體靜脈充血增強的征象：頸靜脈怒張，腹水，眼眶水腫，肝腫大。 腎灌注減少的特征：尿量、體重、水腫情況。 電解質(zhì)紊亂癥狀：頭暈、乏力、口渴、ECG改變。 應用洋地黃毒性反應，如：惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心律失常。 護理措施2、休息與活動 是減輕心臟負荷的重要方法，休息的方式與時間根據(jù)心功能的情況而定。 心功能級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能級：體力活動輕度受限

9、。要限制活動，增加休息時間。護理措施心功能級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。 3.飲食護理 給予低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過飽。避免食用產(chǎn)氣食物或辛辣等刺激食物，避免飲用濃茶、咖啡等。 4吸氧 遵醫(yī)囑吸氧，一般采用持續(xù)性低濃度吸氧，氧流量24L/min；肺心病病人為12L/min。 5排便護理 指導病人養(yǎng)成按時排便的習慣，飲食中增加粗纖維食物，如粗糧、芹菜及水果等以預防便秘。 護理措施6.對癥護理 呼吸困難的護理水腫的護理7.皮膚護理 保持床

10、褥柔軟、平整、干燥。囑病人穿柔軟、寬松的衣服。為病人翻身時避免損失皮膚。定時為病人更換體位，嚴重水腫病人應使用氣墊床，保持皮膚清潔，注意觀察皮膚狀況，預防壓瘡的發(fā)生。 護理措施7.用藥護理 應用利尿劑時應注意：記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。利尿劑容易導致水電解質(zhì)紊亂。為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。 護理措施用藥護理 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管

11、神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。 護理措施用藥護理 預防洋地黃中毒 觀察洋地黃中毒表現(xiàn) 心律失常、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃 補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑 糾正心律失常護理措施疾病知識指導 生活指導 飲食指導 用藥指導 自我監(jiān)護指導 健康指導概念一、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。 病因急性彌漫性心肌損害；急性心臟后負荷過重；急性容量負荷過重等護理評估誘 因急性感染；嚴重心律失常；過度

12、疲勞；靜脈輸液過多過快等誘發(fā)因素。 急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險。病人突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。 呼吸頻率常達每分鐘3040次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。 左心衰竭臨床表現(xiàn)氣體交換受損 與急性肺水腫有關(guān)?？謶?與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔心預后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。 護理診斷及合作性問題 1體位 安置病人于危重監(jiān)護病房，立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，減輕心臟負荷。 2

13、氧療 給予高流量（68L/min）鼻導管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，從而消除肺泡內(nèi)泡沫，有利于改善通氣。病情特別嚴重者可用面罩呼吸機持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。如果病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸入。 護理措施3.病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護，注意監(jiān)測生命體征、尿量及心電圖，并做詳細記錄；同時觀察意識、皮膚溫度、顏色及肺部啰音等變化；如出現(xiàn)血壓下降、四肢厥冷、意識障礙等休克表現(xiàn)時，應立即報告醫(yī)師，配合搶救。 護理措施 4.搶救配合 迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應。 （1）嗎啡 遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射嗎啡，可鎮(zhèn)靜、減

14、慢心率，擴張小血管而減輕心臟負荷，必要時可重復應用1次。觀察用藥后病人有無呼吸抑制、心動過緩或血壓下降等不良反應。 （2）利尿劑 遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，4h后可重復1次。觀察尿量和血壓變化。 護理措施搶救配合 （3）血管擴張劑 遵醫(yī)囑應用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，每5min測量1次血壓，有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持收縮壓在100mmHg左右。 硝普鈉含氰化物，因其見光易分解，應現(xiàn)配現(xiàn)用，避光輸入，不易長期持續(xù)使用。護理措施搶救配合 （4）洋地黃制劑 適用于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人。遵醫(yī)囑毛花苷丙緩慢靜脈注射，首劑0.40.8mg，2h后可酌情再給0.20.4mg。 護理措施搶救配合 （5）氨茶堿 可解除支