妊娠合并心臟病及課件

1、妊娠合并心臟病及心衰的搶救流程 包鋼三醫(yī)院婦產科 白俊香簡介 妊娠合并心臟病(heart disease)是嚴重的產科嚴重的合并癥，是中國孕產婦死亡的第3位原因，占非直接產科死因中的第一位。由于妊娠，子宮增大， 妊娠合并心臟病血容量增多，加重了心臟負擔，分娩時子宮及全身骨骼肌收縮使大量血液涌向心臟，產后循環(huán)血量的增加，均易使有病變的心臟發(fā)生心力衰竭。同時，由于長期慢性缺氧，致胎兒宮內發(fā)育不良和胎兒窘迫。臨床上以妊娠合并風濕性心臟病多見，尚有先天性、妊高征心臟病，圍產期心肌病，貧血性心臟病等。 病因妊娠期間，孕婦體內發(fā)生一系列變化，增加了心血管系統(tǒng)的負擔。在正常情況下，心臟通過代償可以承受，但若

2、心臟功能因孕婦已患有心臟病而有所減退時，額外負擔可能造成心臟功能的進一步減退，甚至引起心衰，威脅母嬰生命。 孕婦心臟結構圖妊娠合并心臟病患者從懷孕開始至分娩后數(shù)周內，母體可發(fā)生一系列復雜變化。從妊娠第10一12周開始心排出量升高，仰臥位時于妊娠第20一24周達最高峰，比未妊娠婦女休息時增長30一40%，產后兩周恢復正常。 由于胎兒生長發(fā)育以及母體循環(huán)、呼吸系統(tǒng)工作量加重，均使氧消耗量不斷增加，至分娩時達高峰(比未妊娠時增長20%)。妊娠期全身含水量逐漸增加，血漿滲透壓降低；子宮逐漸增大，壓迫下腔靜脈，使下腔靜脈壓上升；加上重力的緣故，大多數(shù)孕婦的小腿及腳踝處發(fā)生水腫。妊娠晚期，子宮明顯增大，致

3、橫隔抬高，心臟呈橫位，血管屈曲，右心室壓力升高等，以上變化都加重了心臟的負擔。 產后12天內，組織內潴留的水分進入血循環(huán)，致體循環(huán)血量有再度短暫的增加，心臟負荷又有所加重。 妊娠合并心臟病檢查由于上述原因，心臟病孕婦在妊娠32周時、分娩期及產后3天內心臟負荷最重，易發(fā)生心力衰竭。因此，對心臟病合并妊娠者，在處理上應倍加注意。 心臟病對胎兒的影響，與病情嚴重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關。病情較輕、代償機能良好者，對胎兒影響不大；如發(fā)生心衰，可因子宮淤血及缺氧而引起流產、早產或死產。 妊娠合并心臟病患者既往無心臟病癥狀及體征，突然發(fā)生左心衰竭為主的癥狀，常有干咳、夜間明顯，易被誤認為上呼吸道感染或

4、支氣管炎而延誤診療時機。所以必須及時診斷、及早干預，治療上減輕心臟負荷，利尿為主，強心藥少量而不主張用飽和量，因為這種心衰主要原因是周圍小動脈阻力增加，水、鈉潴留及血液黏度增加，應及早控制心力衰竭的同時緊急剖宮產。 對已確定有心臟病的婦女，決定其是否可以妊娠要慎重考慮。一般認為心臟病變較輕，能勝任日常體力活動或輕便勞動者，在妊娠分娩時發(fā)生心力衰竭的機會較少，因而如無其他并發(fā)癥及紫紺，年齡又在三十五歲以下，可在產科與心臟科醫(yī)師指導下定期檢查，允許妊娠。如心臟病變嚴重，輕便勞動就會引起心悸、氣急，甚至癥狀更嚴重者均不宜妊娠。這類病人在妊娠、分娩。產褥期發(fā)生心力衰竭的發(fā)病率超過百分之四十六。此外，先

5、天性心臟畸形嚴重伴有紫紺、風濕性心臟病重度二類瓣狹窄，以及嚴重心律失常、活動性風濕熱、亞急性細菌性心內膜炎、嚴重高血壓治療效果不佳者；過去有心力衰竭及腦栓塞病史者，妊娠對母子的危險性均很大，故也不宜妊娠。 病理 妊娠期高血壓疾病性心臟病是妊娠期特有的疾病，中國發(fā)病率為9.4%，多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，少部分患者發(fā)展為妊娠期高血壓心臟病導致急性左心衰是孕產婦的主要死亡原因，所以診治上一定要積極準確。 病理 妊娠期高血壓疾病性心臟病是妊娠期特有的疾病，中國發(fā)病率為9.4%，多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，少部分患者發(fā)展為妊娠期高血壓心臟病導致急性左心衰是孕產

6、婦的主要死亡原因，所以診治上一定要積極準確。 妊娠期高血壓疾病導致血管痙攣，血壓升高，外周阻力增加，心肌收縮力和射血阻力增加，心輸出量明顯減少，心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能處于高動力狀態(tài)，加上內皮細胞活化使血管通透性增加，血管內液進入細胞間，導致心肌缺血、間質水腫、心肌點狀出血或壞死、肺水腫，嚴重時導致心力衰竭。 妊娠與分娩對妊娠合并心臟病的影響 產后12天內，組織內潴留的水分進入血循環(huán)，致體循環(huán)血量有再度短暫的增加，心臟負荷又有所加重。由于上述原因，妊娠合并心臟病孕婦在妊娠32周時、分娩期及產后3天內心臟負荷最重，易發(fā)生心力衰竭。 妊娠合并心臟病妊娠時血液總量增加約3040%，心率加

7、快，每分鐘心搏出量增加，至妊娠3243周達最高峰，此時心臟負擔亦最重。以后逐漸減輕，產后46周恢復正常。 此外，水、鈉的潴留、氧耗量的增加、子宮血管區(qū)含血量的增加、胎盤循環(huán)的形成以及因橫膈上升使心臟位置改變等，均使心臟的負擔隨妊娠期的增長而逐漸加重。因此，對心臟病合并妊娠者，在處理上應倍加注意。 臨床癥狀 心力衰竭：心臟病患者若原來心功能已受損或勉強代償，可因妊娠而進一步心功能代償不全。在風心病孕婦，心功能不全表現(xiàn)為：肺棄血：多見于二尖瓣病變，患者氣急、勞累后更甚，兩肺基底部有細濕羅音。X線檢查示間質水腫。急性肺水腫：多見于重度二尖瓣狹窄，由于高血容量使肺動脈壓增高所致?；颊咄蝗粴饧保荒芷脚P

8、，咳嗽，咯泡沫樣痰或血，兩肺散在哮鳴音或濕羅音。右心衰竭：常見于年齡較大、心臟擴大較顯著、有心房顫動者，平時即有勞動力減退，或曾有心務衰竭史。在先心病孕婦，動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者，常導致右心衰竭；肺動脈瓣狹窄和法洛四聯(lián)癥，由于右心室壓力負荷過重，也多表現(xiàn)為右心衰竭；主動脈瓣狹窄則可因左心室壓力負荷過重而表來左心衰竭。 感染性心內膜炎：無論風心病或先心病均可因菌血癥而并發(fā)感染性心內膜炎。如不及時控制可促發(fā)心力衰竭而致死。 缺氧及發(fā)紺：在發(fā)紺型先心病，平時即有缺氧及發(fā)紺，妊娠期外周阻力低，發(fā)紺加重。非發(fā)紺型、左至右分流的先心病孕婦，若因失血等原因而血壓下降，可致暫時

9、性逆向分流，即右至左分流，從而引起發(fā)紺及缺氧。 栓塞：妊娠期間，血液處于高凝狀態(tài)，加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液郁滯，易于并發(fā)栓塞癥。血栓可能來自盆腔，引起肺栓塞，使肺循環(huán)壓力增高，從而激發(fā)肺水腫，或使左至右分流逆轉為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病，則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞。 診斷標準 心衰的早期表現(xiàn)為：輕微活動即有心慌、胸悶、氣短，脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音等； 妊娠合并心臟病咨詢較嚴懲時表現(xiàn)為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰（其內可找到心衰細胞）、唇面紫紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續(xù)性濕

10、音及肝脾腫大、壓痛等； 最嚴重時表現(xiàn)為：端坐呼吸、口周顏面紫紺更重、心動過速或心房纖顫等。X線可顯示心界擴大。心電圖提示心律失?；蛐募∪睋p等。 診斷多不困難，患者既往大都有心慌氣短史，妊娠后加重。在心前區(qū)可聽到舒張期雜音或二級以上收縮期雜音，嚴重者可有奔馬律或心房纖顫等。 患者擴血管：心力衰竭時，多有外周血管收縮增強，致心臟后負荷增加，應用擴血管藥可起“內放血”作用。選用硝酸異山梨酯510mg、巰甲丙輔氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg，每日3次。 鎮(zhèn)靜：小劑量嗎啡(5mg)稀釋后靜脈注射，不僅有鎮(zhèn)靜、止痛、抑制過度興奮的呼吸中樞及擴張外周血管，減輕心臟前后負荷作用，且可抗心律失常，常用于急性左心

11、衰竭、肺水腫搶救。 減少回心靜脈血量：用止血帶加壓四肢，每隔5分鐘輪流松解一個肢體。半臥位且雙足下垂可起相同作用。 抗心律失常：心律失?？捎尚牧λソ咚拢嗫烧T發(fā)或加重心力衰竭，嚴重者應及時糾正?？焖俜啃援愇还?jié)律，用電擊復律安全有效，亦可選用奎尼丁、普魯卡因酰胺等?？焖偈倚援愇还?jié)律多用利多卡因、鹽酸美西律(慢心律)、苯妥英鈉，后者尤適用于洋地黃中 治療方法 妊娠期處理 對心功二級以下患者應加強產前檢查，至少每2周1次?；颊邞凶銐虻男菹?，避免較重的體力勞動，進低鹽飲食，注意預防呼吸道感染，有貧血者應積極治療，于預產期前2周入院待產。有心衰者應立即入院治療。 孕婦對毛地黃類藥物耐受性較差，用藥時

12、（尤其在快速毛地黃化時）應注意毒性反應，如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄較迅速的毛地黃類藥物，如地高辛0.25mg，口服2/日，23天后酌情改服一次，不要求達飽和量，以防萬一發(fā)生心衰后，能有加大劑量的余地。因長期用維持量較難掌握，離預產期遠者，病情好轉后可停藥，臨產后如需要可快速毛地黃化。 凡有以下情況者，應設法終止妊娠： 1心臟病較重，代償功能在三級以上者； 2既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發(fā)生心衰者； 3風濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動脈高壓者或紫紺型先心??； 4患有活動性風濕熱、亞急性細菌性心內膜炎及有嚴重的心律失常者； 5嚴重的先天性心臟病及心肌炎。 治療護理 心

13、理安慰合并心臟病孕婦的心理問題，主要為緊張、擔憂和焦慮，其中心功能、級的患者多從外院轉入，因此，出現(xiàn)的心理問題既有因環(huán)境改變、語言不通所致的情緒不安和躁動，也有自身疾病在醫(yī)療過程中未能治愈所致的憂慮。護士要運用溝通技巧，向患者介紹治療成功的病例等給予精神安慰，并向孕婦說明用藥的目的，教會她們配合方法，同時耐心解答患者和家屬的各種疑問，以消除不良心理因素，減輕心理負擔，主動配合治療護理。 妊娠孕婦檢查體位及活動度保證患者的休息和睡眠，日間餐后有0.51h的休息，夜間要有10h的睡眠，休息時保持左側臥位和頭肩高位，防止子宮右旋，減輕對心臟的負擔；限制體力勞動，適當減少活動量。心功能級以上者要以臥床

14、為主，盡可能采用半臥位或半坐位，以患者舒適為標準。 加強母胎監(jiān)測指導孕婦自我監(jiān)測，正確數(shù)胎動，每天3次，每次1h并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，同時進行胎心監(jiān)護并給予氧氣吸入等。每日34次測聽胎心率，加強電子胎心率監(jiān)護，隔天1次，必要時每天1次，同時配合超聲，做生物物理象監(jiān)測、臍動脈血流圖測試、24h尿雌三醇、血雌三醇的測定等，及時了解胎兒及胎盤功能。 疾病預防 1、產程開始即應給抗生素，積極防治感染。每日4次測體溫，勤數(shù)脈搏和呼吸。 妊娠合并心臟病2、使產婦安靜休息，可給少量鎮(zhèn)靜劑，間斷吸氧，預防心衰和胎兒宮內窘迫。 3、如無剖宮產指征，可經陰道分娩，但應盡量縮短產程。可行會陰側切術、產鉗術等

15、。嚴密觀察心功能情況。因產程延長可加重心臟負擔，故可適當放寬剖宮產指征。以硬膜外麻醉為宜。如發(fā)生心衰，須積極控制心衰后再行剖宮產術。 4、胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發(fā)生心衰，并立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。如產后出血超過300毫升，肌注催產素1020單位。需輸血輸液時，應注意速度勿過快。 5、產褥期產婦應充分休息。嚴密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。警惕心衰及感染。繼用抗生素。絕育術應予考慮。 飲食療法 含鹽份高的食物應盡量避免如： 1.調味品食鹽、醬油、味精、烏醋、蕃茄醬等。 2.腌制品泡菜、醬菜、豆腐乳、鹵味等。 3.臘味香腸、火腿、臘肉等。 4.

16、罐頭蔬菜罐、肉罐等。 5.其他速食面、咸面包、多量之芹菜汁、胡蘿卜汁等。 一餐之進食量宜少，一天之總熱量應限制。每餐求七分飽即可，一天之三餐飲食量，應求平均為宜?；蛏倭慷嗖鸵嗫??；蛏倭慷嗖鸵嗫伞崃恐當z取量，應以維持標準體重為準，不宜過量。 油脂尤其是動物性脂肪之限制。肉類盡量用瘦肉部份，勿食肥肉、雞皮、鴨皮等。避免油炸、油煎或油酥之食物。避免油炸、油煎或油酥之食物。烹調宜采用植物油，勿用動物油。 攝取均衡的飲食。如蔬菜、水果、油脂類植物油、五谷類、魚肉瘦、蛋、奶、豆類。避免攝取過多的糖類及淀粉預防肥胖。如砂糖、糖果、饅頭、面包、蕃薯、芋頭、玉米等。 多攝取含高纖維的食物以防便秘。如新鮮水果、

17、蔬菜、含乳酸菌的食物。避免攝取高膽固醇食物。如內臟類（腦、心、肝、腸）、卵黃類（蛋黃、魚卵）、海產類（牡蠣、龍蝦）。 心臟病食療藥膳 蜜餞山楂 功效：開胃，消食，活血化淤。 妊娠合并心臟病配料：生山楂500克，蜂蜜250克。 制作：將生山楂洗凈，去果柄、果核，然后將山楂放入鋁鍋內，加水適量，煎煮至七成熟爛，水將干時加入蜂蜜，再用小火煮透收汁即可。冷卻后，放入瓶中貯存?zhèn)溆谩?用法：每日服3次，每次1530克。 對已確定有心臟病的婦女，決定其是否可以妊娠要慎重考慮。一般認為心臟病變較輕，能勝任日常體力活動或輕便勞動者，在妊娠分娩時發(fā)生心力衰竭的機會較少，因而如無其他并發(fā)癥及紫紺，年齡又在三十五歲以

18、下，可在產科與心臟科醫(yī)師指導下定期檢查，允許妊娠。如心臟病變嚴重，輕便勞動就會引起心悸、氣急，甚至癥狀更嚴重者均不宜妊娠。這類病人在妊娠、分娩。產褥期發(fā)生心力衰竭的發(fā)病率超過百分之四十六。此外，先天性心臟畸形嚴重伴有紫紺、風濕性心臟病重度二類瓣狹窄，以及嚴重心律失常、活動性風濕熱、亞急性細菌性心內膜炎、嚴重高血壓治療效果不佳者；過去有心力衰竭及腦栓塞病史者，妊娠對母子的危險性均很大，故也不宜妊娠。 癥狀 妊娠時血液總量增加約3040%，心率加快，每分鐘心搏出量增加，至妊娠3243周達最高峰，此時心臟負擔亦最重，此外，水、鈉的潴留、氧耗量的增加、子宮血管區(qū)含血量的增加、胎盤循環(huán)的形成以及因橫膈上

19、升使心臟位置改變等，均使心臟的負擔隨妊娠期的增長而逐漸加重。分娩期心臟負擔的增加更為明顯，第一產程每次宮縮時，增加了周圍血循環(huán)的阻力和回心血量，臨產后，每次宮縮約有300-500ml血液自宮壁進入中心循環(huán)，使心排出量增加約20%，平均動脈壓增高約10%，致左心室負荷進一步加重。第二產程除宮縮外，腹肌與骨骼肌亦收縮，周圍循環(huán)阻力更增，加上產時用力迸氣，肺循環(huán)壓力顯著增高，同時腹壓加大，使內臟血涌向心臟，故心臟負擔此時最重。第三產程胎兒娩出后子宮縮小，血竇關閉，胎盤循環(huán)停止。存在于子宮血竇內的大量血液突然進入血循環(huán)中，使回心血急劇涌向心臟，易引起心衰；另一方面，由于腹內壓驟減，大量血液都郁滯于內臟

20、血管床，回心血嚴重減少，造成周圍循環(huán)衰竭。 心力衰竭心力衰竭（Heart Failure HF）是妊娠合并心臟病的孕產婦死亡最常見，也是最主要的原因，嚴重威脅著母嬰生命安危。對于妊娠合并心臟病，包括對心衰的處理，目前主要提出以預防為主。為此我們提出早期預防、早期觀察、早期發(fā)現(xiàn)、早期系統(tǒng)治療，控制病情的進一步發(fā)展，保障母嬰的生命安全，改善妊娠合并心臟病孕產婦的預后，提高其生活質量。心衰的發(fā)生，主要是因為母體為了適應胚胎生長發(fā)育的需要而產生一系列的生理和解剖的變化，其中以血液動力學的變化最為明顯。因為心臟做功=心率心搏量1.由于妊娠晚期生理性改變增加明顯，加上宮縮，使心臟做功達到了頂峰，再加之心臟

21、病的孕婦心臟儲備力差，故極易發(fā)生心衰。文獻報道，心功能級者的死亡率可達6.8%1.要爭分奪秒的爭取搶救時間，在短暫的搶救時間內發(fā)揮更有效的作用。所以護士有效掌握和運用熟練的心衰搶救配合等技能和監(jiān)測手段，有利于心衰搶救的成功率的提高。早期發(fā)現(xiàn)心衰的先兆征狀 休息時出現(xiàn)呼吸困難或無其他原因的嗆咳、陣咳；對于有高血壓、心肌炎或心肌病患者出現(xiàn)心悸和氣短；夜間睡眠氣短憋醒或突喜高枕睡眠感舒適度增加者；短期出現(xiàn)體重增加0.5公斤或尿量減少；休息時心率100110次/分，獲在原有基礎上增加20次/分，呼吸2428次/分；體征出現(xiàn)肝臟腫大和壓痛；手背靜脈、頸靜脈可出現(xiàn)明顯充盈和搏動，肝頸靜脈逆流癥陽性；測血壓

22、和橈動脈觸知出現(xiàn)交替脈；聽診肺底呼吸音減低，有第一心音減弱，第三心音奔馬律；X線胸片顯示肺中、上野紋理增粗等。搶救工作的準備準備工作方面，隨時檢查各儀器設備及搶救設備呈完好備用狀態(tài)，定期維修，每班清點，每班檢查，每班紀錄；隨時訓練，熟練掌握，定期抽考；隨時進行新設備的學習和掌握。搶救中的前期配合及時予以大流量的氧氣吸入，有粉紅色泡沫痰者予50%酒精濕化吸入；置半臥位（頭和軀干抬高到45），并注意下垂下肢，以增加外周血管阻力減少呼吸困難，通過妊娠子宮部分壓迫下腔靜脈進一步減少回心血量；注意調節(jié)補液滴速的控制，用輸液泵及時控制，減輕心臟前負荷，增加心搏出量；置導尿管，了解尿的色、質、量；多功能心電

23、監(jiān)護的及時連接，了解心律變異、心率情況、氧飽和度和血壓情況；必要時安置測試中心靜脈壓；及時完成有效書寫記錄。護士有效的前期工作配合完成，可利于進一步的成功搶救的繼續(xù)。搶救過程中的配合一般常將利尿劑、洋地黃和血管擴張劑視為治療心衰的“三大法寶”。所以及時配合醫(yī)師使用洋地黃增強心肌收縮力，一般首選西地蘭0.20.4mg+25%GS20ml靜推，并注意電解質平衡，保持一定的血鉀濃度，應避免低鉀狀況而造成的洋地黃中毒；適時根據(jù)醫(yī)囑使用利尿劑，并注意觀察心電變化，了解有無低血鉀和電解質不平衡的不良反應，有時可引起胎兒電解質不平衡，也有新生兒黃疸的報道；加強血壓觀察的同時，根據(jù)醫(yī)囑使用擴血管的藥物，如妊高

24、癥病人常用硝普鈉25mg+5%GS250ml或500ml用輸液泵以10g/min開始點滴，或平均以3g/kg/min的速度，用于減輕前負荷；或酚妥拉明510mg+5%GS250ml或500ml 以輸液泵0.10.3mg/min開始靜滴，保持20ml/h靜滴，以增加心排量，減少后負荷；圍產期心肌病常用消心痛或硝酸甘油510mg+5%GS250ml，用輸液泵10滴/min開始，加強觀察心率變化，主要是因為有擴張靜脈降低心臟前負荷及減少心肌需氧量的作用，同時可輕度降低心臟后負荷及改善肺搶救中的后期配合及時了解胎兒胎心情況，注意保暖，且隨時做好剖宮產的術前準備工作；時刻觀察心率是否下降，特殊主訴的改善

25、和消失，體位與呼吸的關系，尿量增加的情況等等，了解心衰治療緩解的標準；注意與病人建立交流溝通，掌握心理反應，盡最大的可能予以舒適感的增加。以利于病人進一步的疾病恢復，以便創(chuàng)造良好的預后前提。并在搶救治療護理后，進一步的保胎治療，相對延長了妊娠期，分娩孕周均值也在362.42周。搶救常用各種儀器監(jiān)測要點常規(guī)檢測心電圖，即十二導聯(lián)心電圖的運用，有效觀察心率和心律，及時發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、心肌缺血、傳導阻滯及電解質紊亂，判斷藥物治療的效果；多功能遠程床邊心電監(jiān)護儀的運用，包括對持續(xù)心電變化、定時血壓檢測、氧飽和度變化范圍、體核溫度的檢測等，必要時配合中心靜脈壓的測定；同時加強胎兒檢測，如胎兒心電圖、胎心監(jiān)護儀、床邊B超的運用，及時了介胎兒宮內變化情況，在提高孕產婦的安全系數(shù)的同時，盡可能降低圍生兒的死亡率。熟悉心衰搶救的緩解標準 ，及時提供心理疏導護士不僅是醫(yī)生的搶救配合者，更是病人的直接觀察者和心理疏導者