小兒常見急重癥的早期識別課件

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耿榮2014年6月小兒常見急危重癥的早期識別3個月，呼吸困難，面色蒼白先天性疾??？先心?。坎∈罚喊l(fā)熱，咳嗽2天查體：？ 臨床評估患兒病情觀察“評估三角”（pediatric assessment triangle，PAT）外觀：神志狀態(tài) 肌張力呼吸：體位 胸式、腹式 呼吸做功 呼吸音循環(huán)：皮膚顏色 外觀（A）姿勢和體位（如頭的體位、雙臂伸出前傾等）肌張力（活動、正常、松軟無力）意識狀態(tài)及其與周圍的互動、是否可安慰、玩耍或激惹、眼球活動，是否凝視。語言或哭聲是否正常、嘶啞或微弱。外觀異常提示患兒病情嚴(yán)重，可能的原因：包括缺氧、腦灌注差、感染、中毒、腦損傷及低血糖等代謝

2、因素。此類病人在進(jìn)一步評估前應(yīng)先予改善氧合和灌注呼吸（B）呼吸頻率：減慢或停止，呼吸急促呼吸做功增加（鼻翼扇動、三凹征）異常呼吸聲音（哮鳴音、呻吟、喘鳴）若患兒外觀良好、呼吸做功增加，提示代償性呼吸窘迫；若外觀異常（激惹、煩躁、疲乏或無反應(yīng)）伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭（低氧血癥、二氧化碳潴留）呼吸困難的判斷和處理氣道：氣道有否分泌物(痰，奶，異物等）氣道可維持（軟化，喉梗阻）氣道不能維持且無氣管插管必須氣管插管呼吸呼吸頻率（年齡組不同）呼吸費(fèi)力程度（鼻扇，三凹征，輔助呼吸?。怏w進(jìn)入情況（吸氣時呼吸音）皮膚顏色（發(fā)紺，蒼白，花紋，）癥狀和呼吸困難的程度循環(huán)心率全身臟器低灌注 血管搏動（中心

3、、周圍A搏動弱）；皮膚灌注（涼、花、CRT延遲）；腦灌注（意識水平改變）；腎灌注（尿量少）血壓循環(huán)（C）皮膚顏色（正常、蒼白、花紋、紫紺）全身有無出血。休克時心輸出量降低，皮膚血管收縮，皮膚灌注明顯減少，皮膚蒼白或呈花紋狀是常見的早期表現(xiàn)。紫紺則是呼吸衰竭或晚期休克的表現(xiàn)。皮膚灌注差但外觀正常提示早期或代償性休克，皮膚灌注差伴外觀異常則提示晚期或失代償性休克。完成PAT評估后，將患兒病情進(jìn)行初步分為穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩大類。危及生命和暫不危急生命兩類。心搏驟停、心肺衰竭、失代償性休克、深度昏迷、嚴(yán)重喘鳴者首先進(jìn)行復(fù)蘇治療，再進(jìn)行初級評估臨床評估患兒病情觀察“評估五角” （primary assess

4、ment）氣道（A）Airway呼吸（B）Breathing循環(huán)（C）Circulation暴露（E）Exposure神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（D）Disability評估五角氣道（A）：關(guān)鍵是確定氣道是否通暢檢查上氣道的方法包括：看胸廓起伏；聽呼吸音和氣道的異常聲音：咕咕聲、喘鳴、哮鳴音提示氣道梗阻。感覺鼻部和口部的氣流運(yùn)動。氣道梗阻的征象包括：呼吸困難、不能說話或出聲、咳嗽無聲或氣體交換差。評估氣道的關(guān)鍵是：確定是否可通過簡單的手法維持氣道通暢，及采取進(jìn)一步措施的必要性。若壓額提頜法和吸引不能緩解氣道梗阻，則需氣管插管。呼吸（B）：對呼吸的評估包括呼吸頻率、呼吸功、肺部呼吸音和經(jīng)皮氧飽和度呼吸頻率

5、增快或減慢都是與相應(yīng)年齡的正常值比較。呼吸暫停則指呼吸完全停止達(dá)到或超過20s。呼吸做功增加表現(xiàn)為鼻翼扇動、三凹征、輔助呼吸肌參與和呼吸節(jié)律不規(guī)則。其他包括胸廓是否對稱及呼吸時運(yùn)動幅度、聽診肺部進(jìn)氣音的強(qiáng)弱。聽診雙側(cè)腋中線的呼吸音，可判斷肺部進(jìn)氣多少和有無異常呼吸音。異常的呼吸音包括：喘鳴、呻吟、咕咕聲、哮鳴音和水泡音。三凹征+喘鳴：提示上氣道梗阻。三凹征+哮鳴音：提示下氣道梗阻。三凹征+呻吟/用力呼吸：提示肺實(shí)質(zhì)病變。經(jīng)皮氧飽和度：呼吸室內(nèi)空氣時94%提示氧合正常，但必須結(jié)合有無呼吸頻率增快、呼吸功增加及灌注情況綜合分析。高鐵血紅蛋白血癥、CO中毒時雖經(jīng)皮氧飽和度正常，但仍有缺氧。循環(huán)（C）

6、：對循環(huán)狀態(tài)的評估心率、心律、血壓、周圍和中央動脈搏動、毛細(xì)血管再充盈時間（CRT，正常2s）、皮膚顏色和溫度。其增高或減低均是與相應(yīng)年齡的正常值相比，血壓降低提示休克。心率過快或過慢，特別是伴有灌注不良時，應(yīng)立即連接心電監(jiān)護(hù)，快速識別多種心律失常并給予相應(yīng)處理。特別注意室顫、室速、無脈性電活動和室上速肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證A充盈，而不是V淤血手和腳應(yīng)是暖和，干燥，淡紅色，CRT2CRT操作方法在溫暖的環(huán)境中，CRT正常38，吸入或經(jīng)消化道攝入有毒物質(zhì)、急性出血、出血性皮疹、燒傷面積10%，伴嘔吐、腹瀉或生命體征異常的腹痛任何嬰兒/兒童均需多種干預(yù)以避免進(jìn)一步加重3緊急短時間內(nèi)不

7、會致死或致殘的明顯健康問題30min清醒、定向力良好，生命體征有輕微改變，3個月以上兒童體溫38.5,輕微頭部損傷由于危重疾病可表現(xiàn)為普通癥狀，并可能迅速惡化，分類為3級者，等待就診過程中應(yīng)有計(jì)劃地仔細(xì)再評估4次緊急病情穩(wěn)定，等待在急診評估1h不伴脫水的腹瀉、疼痛、咽痛5非緊急健康狀況穩(wěn)定，等待在急診或門診評估2h不發(fā)熱、清醒、定向力良好、無脫水或水腫、生命體征正常此類病人可安排在門診就診二、初篩后重癥病人進(jìn)入救治流程內(nèi)容包括：心電監(jiān)護(hù)（T、RR、HR/ 節(jié)律、BP）血常規(guī)+CRP血生化、血?dú)?、血糖異常Hb開放靜脈備用維持0.9%NS必要時胸片、超聲波、CT等酌情凝血，PCT，BNP，呼吸道病

8、原體 識別重癥和危重癥進(jìn)入搶救程序?qū)υ\斷明確患兒的處理對診斷未明患兒，按癥狀導(dǎo)向的處理(symptom-based approach) 謹(jǐn)慎安置每一位病人去向 帶藥回家留觀住院繼續(xù)專家或?qū)I(yè)門診就診相關(guān)檢查、會診，處理按常規(guī)搶救治療進(jìn)入急診搶救流程急診病人，門診輸液觀察病人急救室體檢，心電監(jiān)護(hù)，檢查血常規(guī)，微量血生化血?dú)庋?、異常Hb病情重，有住院費(fèi)病情重，沒有住院費(fèi)有異常立即針對性治療進(jìn)一步在急救室搶救治療，請會診檢查正常相應(yīng)專業(yè)病房住院離院23分鐘出結(jié)果留觀重點(diǎn)環(huán)節(jié)？分清病情輕重緩急-1全面、綜合、動態(tài)的分析原則包括全面了解病史、體征和實(shí)驗(yàn)室資料呼吸和循環(huán)是否能維持？最危及生命的原因是什么

9、？危及生命的電解質(zhì)酸堿紊亂是什么？緊急處理？給什么治療措施能夠糾正？是否需要請上級醫(yī)生，或其他科醫(yī)生？病情是否能控制，進(jìn)一步明確診斷，病人怎樣安置 急診診治思路首先穩(wěn)定生命體征(ABC)處理危急生命的情況原發(fā)病判斷-對診斷未明患兒-多科會診患兒后續(xù)治療和安置維持生命主要功能-ABC途徑 目的氣道(airway) 通氣呼吸(breathing) 氧合循環(huán)(circulation) 灌注呼吸衰竭的主要異常氣道 通氣呼吸 氧合 循環(huán) 灌注 休克的主要異常氣道 通氣 呼吸 氧運(yùn)輸 循環(huán) 灌注 多種病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停死亡 心肺復(fù)蘇 神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 恢復(fù)異常 恢復(fù)正常識別急危重

10、癥小兒急危重癥處理原則常見兒科重癥的可能性孩子得的是普通病、小病，卻出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀（如：胃腸炎發(fā)展到脫水或休克）。孩子最初癥狀就表明疾病本身的嚴(yán)重性（如：腦炎）。孩子是得病了，但病的嚴(yán)重程度及診斷尚不明確，表現(xiàn)比較嚴(yán)重。孩子得的是慢性病，現(xiàn)突然惡化（如：糖尿病發(fā)生酸中毒或酮癥昏迷）。小兒常見急危重癥驚厥發(fā)作（高熱驚厥、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、先天性遺傳代謝病、顱內(nèi)出血或占位）心力衰竭（先心病、心肌病、心律失常）呼吸衰竭休克（感染、過敏、心臟、低血容量）新生兒危重癥（早產(chǎn)、RDS、HIE、先天畸形）腹瀉，嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂重癥疾病和疑難病患者存在急診相關(guān)的臨床表現(xiàn)，其早期診斷和治療也成為急診醫(yī)療

11、工作的重要組成部分。此類病人多存在累及多器官系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重外科和耳鼻喉科急危重癥優(yōu)先權(quán)1-緊急狀況優(yōu)先權(quán)2危重狀況其它搶救病人般狀況(1) 必須迅速給予搶救，否則會有生命危險的患者(2)因得不到醫(yī)生的及時搶救，會失去肢體或失去器官的患者應(yīng)盡快給予診治的患者不視為優(yōu)先搶救救的患者，在候診區(qū)等待*心跳驟停*呼吸停止*嚴(yán)重呼吸困難*紫紺*出血性休克*大出血*過敏性休克*大面積燒傷休克*嚴(yán)重藥物中毒昏迷*驚厥*體溫過低50次/分，12月以上40次/分，氧飽和度60次/分，中至重度吸氣凹陷脫水正常皮膚，眼睛和粘膜濕潤粘膜干燥，喂養(yǎng)困難，CRT=3s，尿量減少皮膚彈性減弱其他發(fā)熱5天，肢體或關(guān)節(jié)腫脹

12、，不能負(fù)重，肢體癱瘓和腫塊2cm皮疹壓之不退，前囟飽滿，頸項(xiàng)強(qiáng)直，驚厥狀態(tài)，NS陽性體征，膽汁樣嘔吐建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)尿常規(guī)，血常規(guī)，CRP，血培養(yǎng)，腰穿（特別1歲內(nèi)），X線胸片（體溫39，血WBC20*109）血常規(guī)，血培養(yǎng)，CRP，尿常規(guī)，腰穿，X線胸片，電解質(zhì)和血?dú)庵貜?fù)評估時間4h3h1h 提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征疾病伴隨發(fā)熱的癥狀和體征及相應(yīng)證據(jù)流行性腦脊髓膜炎皮疹壓之不退色，病態(tài)面容，紫癜樣皮損，CRT，頸項(xiàng)強(qiáng)直腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直，前囟隆起，意識改變，驚厥持續(xù)，以熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)起病單純皰疹腦炎有局限性NS體征，有驚厥部分性發(fā)作，意識改變肺炎氣促：05月60，12月50，12月

13、40，吸氣性凹陷，濕羅音，鼻扇，發(fā)紺，氧飽和度=95尿路感染3月發(fā)熱伴至少1項(xiàng)（嘔吐，喂養(yǎng)困難，嗜睡，易激惹，腹痛，肌緊張，尿頻，排尿困難和血尿）腸炎腹瀉，腹痛，嘔吐和腸鳴音亢進(jìn)，脫水征化膿性關(guān)節(jié)炎肢體或關(guān)節(jié)腫脹，肢體運(yùn)動受限及肢體負(fù)重受限川崎病發(fā)熱5天，并伴至少4項(xiàng)（球結(jié)膜充血，粘膜改變，指趾腫脹，多形性皮疹和頸部淋巴結(jié)腫大1.5cm）常見的容易漏診或病情突變的危重癥I類：暴心、暴腦、毒痢等II類：心肌炎、先心病肺炎、腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)出血或占位、敗血癥、昏迷、休克早期、中重度脫水、重度哮喘。III類：闌尾炎、腸套疊、氣管異物 最易驟然惡化、極易引起醫(yī)療糾紛暴發(fā)性心肌炎早期篩選第一臨床印象：

14、不明原因的腹痛、嘔吐、面色蒼灰或白、多汗。精神差、肢體無力、呼吸急促、心率快(160次/分)。重點(diǎn)心臟檢查：心率異常（快或慢），心律失常，心音低鈍。常規(guī)查血常規(guī)CRP；胸片；血?dú)?。必要時心肌酶學(xué)和心電圖。初步處理：心電監(jiān)護(hù)，吸氧，維持靜脈開放。酌情請心臟科會診留觀或住院暴發(fā)性流腦早期篩選第一臨床征象：發(fā)熱24小時內(nèi)，可有嘔吐、感染中毒貌。早期休克表現(xiàn)（急性神志改變、四肢皮膚發(fā)涼發(fā)花紫紺、心率快160次/分，呼吸快）。特征表現(xiàn)：皮膚淤點(diǎn)或淤斑。前囟張力高。輔助檢查很差：發(fā)熱24小時內(nèi)血常規(guī)WBC和/或CRP明顯升高。血?dú)獯崦黠@，乳酸升高。第一印象：暴發(fā)性流腦，休克早期。第一需要做的吸氧、心電監(jiān)

15、護(hù)、開放靜脈20ml/kg生理鹽水、向家長交待病危及預(yù)后差。腹痛可能引起腹痛的原因：腹腔臟器本身的病變（包括炎癥、梗阻、穿孔、出血、梗塞、功能障礙等）胸部疾?。ǚ窝准靶啬ぱ装Y、膿腫、栓塞）；心臟疾?。ū┌l(fā)性心肌炎、心肌病、冠狀動脈病變、心包填塞等）；中毒（如砷，鉛，藥物中毒）；其它（糖尿病酮癥酸中毒、顱內(nèi)病變高壓、過敏性休克等）不同年齡的腹痛病因要注意：嬰兒腸套疊、兒童闌尾炎抽搐待查類患兒原因 高熱驚厥 癲癇、中毒、電解質(zhì)紊亂 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 嚴(yán)重心律失常（IIIAVB等） 高血壓腦病 先天遺傳代謝性疾病檢查與治療（體檢，心電監(jiān)護(hù)，血Rt+CRP，血生化血?dú)庋牵┱＃嚎刂瞥榇?，留觀后回家或

16、看專家門診異常：控制發(fā)作，針對性治療，之后進(jìn)一步住院治療，或急救室留觀，頭顱CT，請相關(guān)科室會診其他重癥的診斷和鑒別診斷有先天遺傳代謝病的患兒，平素?zé)o特殊表現(xiàn)或家長沒觀察到突然病情變化時，處于危重狀態(tài)，診斷已很困難常規(guī)體格檢查，血常規(guī)+CRP，微量血?dú)庋牵沙醪脚袛嗍悄穷惖募膊?，明確立即優(yōu)先處理的情況：ABC，止驚和糾正代謝紊亂。如：嚴(yán)重代酸、呼酸，嚴(yán)重鉀、鈉、鈣異常，血糖異常等，是否是致命性病因，需要緊急處理呼吸衰竭處理休克處理穩(wěn)定病情后收入PICU或進(jìn)一步治療是高致殘性病因引起的異常情況預(yù)期將發(fā)展成危重癥否是是是否鑒別診斷相關(guān)科室會診收相關(guān)病房住院進(jìn)一步診斷治療急診危重病人臨床決策轉(zhuǎn)診WHO定義轉(zhuǎn)診是一個過程，在衛(wèi)生系統(tǒng)某一級別的衛(wèi)生人員，因?yàn)闆]有充足的資源（藥品、設(shè)備、技術(shù)）去管理一種臨床情況，尋找相同級別或高一級別較好的、或是資源不同機(jī)構(gòu)的幫助，或是直接讓其接管病例。急診流程和組織危重患兒