休克專題知識講座

1、休克專題知識講座休克專題知識講座第1頁案例一患者，女，62歲。入院前一天解黑便2次,量約1000ml。入院查體：神志冷淡，血壓60/40mmHg,脈搏130次/min，脈細而弱，皮膚冰涼。入院后病人又解黑便1次量約200ml。以往血常規(guī)檢驗在正常范圍。 試驗室檢驗：Hb 70 g/L, pH 7.20，PaCO2 30mmHg ,HCO3 _ _ _19mmol/L, 紅細胞壓積25%。休克專題知識講座第2頁案例二患者 ，男，46歲，主因腦出血術后轉入ICU,合并肺部感染，術后一直昏迷狀態(tài)，氣管切開，長久留置深靜脈管，入住2月后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫達39 以上， 尿量降低，呈茶色，Bp：下降為

2、70/40mmHg左右，HR：130140次/分, 血象：WBC 23.5109/L、RBC 3.431012/L、HGB 98g/L、PLT 205109/L、NEUT%88.6 %；C-反應蛋白157.4mg/L降鈣素原4.5，血乳酸4.2mmol/L（后血培養(yǎng)回報：陰溝桿菌），屢次痰培養(yǎng)有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等。經治療好轉。休克專題知識講座第3頁案例三患者，女，22歲。因尿頻、尿急入院， 入院查體：神志清楚，血壓80/50mmHg,脈搏90次/min，皮膚粘膜正常，無紫紺，無頭暈、口渴等癥狀，飲食正常。 試驗室檢驗： 血系列 WBC 11.5109/L、RBC 4.431012/L

3、 HGB 120g/L 尿常規(guī)：白細胞（+）休克專題知識講座第4頁問題來了1.這些患者都發(fā)生休克嗎？2. 怎樣治療？休克專題知識講座第5頁什么是休克？休克本質是什么？休克專題知識講座第6頁 休克（Shock） 系指各種致病原因作用引發(fā)有效循環(huán)血容量急劇降低，造成器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功效受損綜合征。血壓降低是休克最常見最主要臨床特征?？焖俑倪M組織灌注，恢復細胞供氧，維持正常細胞功效是治療休克關鍵。休克本質：微循環(huán)灌注不足，灌注不足發(fā)展為多器官功效障礙至衰竭病理過程 休 克概述概述休克專題知識講座第7頁分類1.病因分類 心源性休克 膿毒性休克 低血容量性休克

4、過敏性休克 神經源性休克2.始動步驟分類 低血容量性休克 心源性休克 血管源性休克3.血流動力學分類 低排高阻型（低動力型休克 “冷休克”） 高排低阻型（高動力型休克 “溫休克”）4.病理生理分類 低血容量性 阻塞性 分布性 心源性休克 分類休克專題知識講座第8頁病理生理機制主要包含：微循環(huán)障礙,代謝障礙, 內臟繼發(fā) 性損害。休克期(淤血性缺氧期、失代償期) 休克早期 (缺血性缺氧期、代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)休克專題知識講座第9頁微循環(huán)：是指微動脈與微靜脈之間微血管血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)最基礎結構，是血液和組織間進行物質交換最小功效單位，主要受神經體液調整。冬天已經到了 春天還會

5、遠嗎休克專題知識講座第10頁充分血容量維持組織灌流量原因心泵毛細血管舒縮功效休克專題知識講座第11頁調整微循環(huán)血流主要原因？前后阻力血管管徑前阻力血管對調整反應敏感后阻力血管反應遲鈍是決定微循環(huán)血流量最主要原因二者同時受神經和體液調整休克專題知識講座第12頁一、微循環(huán)障礙（少灌少排） 1、早期（代償期，微循環(huán)收縮期） 容量 A血壓 灌注 細胞缺O(jiān)2 機體代償機制調整和矯正所發(fā)生病理改變 主動脈弓和頸A竇壓力感受器，兒茶酚胺 腎素+血管擔心素。病理生理改變微循環(huán)障礙病理生理改變微循環(huán)障礙休克專題知識講座第13頁 微血管平滑肌,caps前括約肌收縮組織 灌流 A-V短路,直捷通路開放，外周阻力，

6、回心血量 caps血流caps壓組織液 回滲V回心血量 BP基礎恒定，保 持主要臟器血供 這時去除病因，主動復蘇，休克常較易糾正病理生理改變微循環(huán)障礙休克專題知識講座第14頁2、休克抑制期（多灌少排） 組織灌注不足乳酸、丙酮酸等酸性代謝產物大量堆積 caps前括約肌耐受性差舒張 caps后括約肌耐受性強仍收縮 微循環(huán)只進不出血大量灌入capscaps內靜壓 血漿外滲血液濃縮和血液粘稠度回心血 心排量心腦灌注不足,休克加重 微循環(huán)特點是廣泛擴張 臨床血壓下降，意識含糊，酸中毒病理生理改變微循環(huán)障礙病理生理改變微循環(huán)障礙休克專題知識講座第15頁3、不可逆休克期（DIC）（不灌不排） 廣泛淤滯在微循

7、環(huán)中粘稠血液在酸性環(huán)境 中處于高疑狀態(tài)紅C和血小板聚集血管內形成 微血栓 彌漫性血管內疑血缺O(jiān)2加重，C溶酶體破裂，各種酸性水解酶溢出細胞自溶并損害周圍其它細胞，大片組織器官功效受損病理生理改變微循環(huán)障礙病理生理改變微循環(huán)障礙休克專題知識講座第16頁二、代謝改變： 1、能量代謝障礙: 細胞缺O(jiān)2無O2代謝糖酵解ATP生成產Q 2、酸中毒： 微循環(huán)障礙去除 肝對乳酸代謝力 乳酸堆積 酸性代謝產物產生 早:心率,心排出量,血管收縮 晚:心率,心排出量，血管擴張，呼吸深快,血紅蛋白氧 合能力病理生理改變代謝改變病理生理改變代謝改變休克專題知識講座第17頁3、細胞各種膜功效: Na-K泵失靈細胞內外離

8、子分布出現(xiàn)異常 溶酶體膜破裂,細胞自溶線粒體膜等功效障礙。 能量不足影響細胞一些受體生成激素功效病理生理改變代謝改變病理生理改變代謝改變休克專題知識講座第18頁三、內臟器官繼發(fā)性損害： 1、肺： 肺泡正常結構功效依賴于充分灌注 通氣血流百分比適當(正常通氣/血流 =0.8) 休克時，低灌注和缺O(jiān)2損害caps內皮細胞， 肺泡上皮細胞肺泡表面活性物質生成 肺泡表面張力肺泡萎陷肺不張 通氣/血流百分比失調。 臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難(ARDS)病理生理改變內臟繼發(fā)性損害病理生理改變內臟器官繼發(fā)性損害休克專題知識講座第19頁2、心: 代償期無顯著改變 抑制期: 心排出量 主A壓 冠脈灌流量心肌缺O(jiān)2

9、 舒張壓 低氧血癥、代謝性酸中毒 心肌受損 高K 心肌抑制因子病理生理改變內臟繼發(fā)性損害病理生理改變內臟器官繼發(fā)性損害休克專題知識講座第20頁3、腎: BP腎血流量濾過率尿少 抗利尿激素、醛固酮水，Na重吸 尿少 近髓短路開放、皮質外層血流腎小管 壞死 腎衰病理生理改變內臟繼發(fā)性損害病理生理改變內臟器官繼發(fā)性損害休克專題知識講座第21頁4、腦 BP腦灌注不足腦缺O(jiān)2 腦水腫 酸中毒血管通透性 腦水腫 5、胃腸道 Bp腸粘膜上皮C屏障受損 胃腸道缺血及再灌注損傷胃黏膜受損 腸道細菌移位病理生理改變內臟繼發(fā)性損害病理生理改變內臟器官繼發(fā)性損害休克專題知識講座第22頁6、肝 肝缺血，缺氧肝細胞受損

10、肝解毒能力 肝小葉微血栓形成小葉壞死 代謝能力病理生理改變內臟繼發(fā)性損害病理生理改變內臟器官繼發(fā)性損害暈休克專題知識講座第23頁臨床表現(xiàn)休克代償期 精神擔心，興奮或煩躁不安皮膚蒼白 四肢劂冷心率快、脈壓差小呼吸加緊尿量降低神志清楚面色蒼白口渴105/85mmHg血壓略降脈壓減小96次/min脈搏細速尿量降低四肢濕冷休克專題知識講座第24頁臨床表現(xiàn)休克抑制期 神志冷淡，反應遲鈍，意識含糊或昏迷皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺皮膚粘膜、消化道出血，口唇肢端發(fā)紺脈搏細，血壓進行性下降，測不出少尿，無尿進行性呼吸困難，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥休克專題知識講座第25頁心灌流不足 心搏無力腎血流連續(xù)不足少尿或無尿

11、皮膚血管灌流降低發(fā)涼，發(fā)紺血壓進行性下降腦灌流不足 轉向昏迷80/50mmHg 休克抑制期 休克專題知識講座第26頁臨床表現(xiàn)休克專題知識講座第27頁1.急性腎衰竭2.DIC3.ARDS4.MODS合并癥休克專題知識講座第28頁輔助檢驗血 常 規(guī) 尿、便常規(guī) 血 生 化 RBC/Hb測定：失血性休克診療WBC計數(shù)/分類:感染性休克診療凝血功效 判 斷腎功效消化道出血判斷出凝血各臟器功效 休克專題知識講座第29頁輔助檢驗X線檢驗 心電圖 血流動力學 CO PCWP CVP微循環(huán)檢驗 休克專題知識講座第30頁重在早期 興奮、不安、出冷汗、 P、脈壓、BP 、尿診療休 克診 斷標 準1、有休克誘因2、

12、意識障礙3、脈搏100次分或不能觸及4、四肢濕冷、再充盈時間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)5、收縮壓90mmHg（80mmHg）6、脈 壓30mmHg（20mmHg）7、原高血壓者收縮壓較基礎水平下降30必須之二之一休克專題知識講座第31頁休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。堿基缺失-4mmol/L 和血清乳酸濃度4mmol/L，提醒廣泛低灌注應考慮休克。 ？（動、靜脈血清乳酸正常值分別為：0.33-0.78mmol/L，0.56-2.2mmol/L 。1-1.5mmol/L）尿量是生命器管灌注可靠指征。如心動過速、堿缺乏加重、少尿，應診療休克。若收縮壓

13、降至90mmHg以下及尿少者，標志病人進入了休克抑制期。診療注意休克專題知識講座第32頁例一、男 50歲 黑便 120次/分 170/80mmHg Hb 54g/L 輸液后血壓降100/70mmHg 說明：外周血管收縮是一個休克狀態(tài)。例二 脾破裂 出血來1600ml 收縮壓為170mmHg休克專題知識講座第33頁1.低血壓 血壓90/60mmHg ，是一個沒有休克生理改變良性生理狀態(tài) 包含： 體質性低血壓（原發(fā)性低血壓）女性多見，體質瘦弱、可有家族史普通無自覺癥狀，或出現(xiàn)疲勞、健忘、頭昏、頭疼、心悸、暈厥等。慢性疾病或營養(yǎng)不良 無器質性病變，心率不快，微循環(huán)充盈良好。無蒼白和冷汗，尿量正常。判

14、別診療休克專題知識講座第34頁2.體位性低血壓 因為體位改變引發(fā) 常見從平臥突然轉變?yōu)橹绷⑽唬蜷L久站立所致3.不一樣類型休克判別 判別診療休克專題知識講座第35頁一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床 （反應腦灌流和全身循環(huán)血量反應）二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏 （反應體表灌流）三測：測血壓和脈壓 (穩(wěn)定Bp在休克治療中很主要，Bp不是休克反應最敏感指 標，收縮壓90mmHg、脈壓30ml/h，表示休克已糾正 25ml/h 比重高(正常尿比重：1.015-1.025) 說明腎血管 收縮，血容量不足 比重低、BP正常可能有急性腎衰監(jiān)測指標休克專題知識講座第37頁五算：脈率(改變早):反應休克程

15、度 休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常0.5 0.5-1.0 輕度休克 1.0-1.5 中度休克 1.5-2.0 重度休克 2.0 極重度休克平均動脈壓(MAP) 計算方法：舒張壓1/3(收縮壓-舒張壓) 正常：75100mmHg(1013.3kPa) 監(jiān)測指標休克專題知識講座第38頁1、中心靜脈壓（CVP）: 測定方法：swanGanz導管 正常值： 5-10cmH2O (0.49-0.98Kpa) 意義：右心房、胸腔段腔靜脈壓力 反應全身血容量與右心功效之間關系 特點: 改變比動脈壓改變早，影響原因多(血容 量、靜脈血管張力、右心排血量、etc.) 15 cmH2O，心功不全，V血管床過分收縮，

16、 肺循環(huán)阻力增高 20 cmH2O,充血性心衰監(jiān)測指標 特殊監(jiān)測休克專題知識講座第39頁2、肺毛細血管楔壓(PCWP、PAWP): 測定方法：swanGanz導管 正常值： 6-15cmH2O（0.8-2Kpa) 意義： 反應肺V,左心房,左心室壓力 降低: 血容量不足（較CVP敏感） 升高: 左心房壓力，肺阻力高,肺水腫PCWP增高時，即使CVP正常，也應限制輸液量取得血標本，行混合靜脈血氣分析，了解肺內動靜脈分流，通氣/灌注比改變。監(jiān)測指標 特殊監(jiān)測休克專題知識講座第40頁3、心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI): CO=心率每搏排除量 正常值CO: 4-6L/min CI：單位體表面積上心

17、排出量 CI正常:2.5-3.5L/(min m2) CI2.0 L/(min m2) 心功效不全 CI1.3 L/(min m2) 心源性休克監(jiān)測指標 特殊監(jiān)測休克專題知識講座第41頁監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SVO2） 判斷體內氧供給與氧消耗百分比 SVO2正常值：0.75 降低：氧供給不足 因心排出量、血紅蛋白濃度 動脈氧飽和度監(jiān)測指標 特殊監(jiān)測休克專題知識講座第42頁4、動脈血氣分析：“休克時酸堿平衡” 正常值: PaO2: 80-100mmHg PaCO2: 36-44 mmHg PH: 7.35-7.45 PaCO245-50 mmHg提醒嚴重肺泡通氣功效障礙 PaO2 60mmHg

18、且吸純氧后無效,提醒ARDS BE：反應全身組織酸中毒，休克嚴重程度監(jiān)測指標 特殊監(jiān)測休克專題知識講座第43頁5、動脈血乳酸測定：反應休克連續(xù)時間及 循環(huán)障礙程度，無O2代謝和高乳酸血 癥，預計休克及復蘇改變 監(jiān)測指標 特殊監(jiān)測送人玫瑰之手 歷久猶有余香休克專題知識講座第44頁6、胃腸粘膜內PH（PHi） 意義：反應組織局部灌注、供氧、發(fā)覺隱匿性休克 方法：經鼻向胃管內插入帶半透膜囊腔胃管，向囊腔內注入4ml鹽水，30-90分鐘后測定該鹽水中PCO2；同時取動脈血，用血氣機測出HCO3-和PCO2；然后將胃管內鹽水PCO2與動脈血HCO3-值代入以下公式計算出PHi： PHi=6.1+log（

19、動脈HCO3- /0.33胃囊生理鹽 水PCO2 ） PHi正常范圍：7.35-7.45監(jiān)測指標 特殊監(jiān)測休克專題知識講座第45頁7.DIC檢測： 以下五項中出現(xiàn)三項異常，結合休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向，可診療DIC血小板計數(shù)低于80109/L凝血酶原時間比對照組延長3秒以上血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或進行性降低3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗陽性血涂片中破碎紅細胞超出2%監(jiān)測指標 特殊監(jiān)測休克專題知識講座第46頁治療原因+不一樣階段對應辦法（一）普通緊急治療（二）補充血容量（三）主動處理原發(fā)病（四）糾正酸堿平衡失調（五）血管活性藥品應用（六）治療DIC, 改進微循環(huán)（七）皮質類固醇和其它

20、藥品 重點：恢復灌注。對組織提供足夠氧。 最終目標：預防 MODS。休克專題知識講座第47頁治療（一）普通緊急治療 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 降低搬動靜脈通路仰臥頭低位下肢抬高20-30有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖 心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度監(jiān)測尿量 體位：頭和軀干抬高20-30， 下肢抬高15-20休克專題知識講座第48頁體位：頭和軀干抬高20-30， 下肢抬高15-20休克專題知識講座第49頁治療（二）補充血容量標準：早、快、足液體選擇晶體液：降低血液粘稠度 改進微循環(huán) 膠體液：維持膠體滲透壓 改進貧血 降低紅細胞聚集血管通道 外周靜脈（2支、粗、流） 股靜脈導管（頸靜脈） 靜脈切開

21、中心靜脈塌陷（動脈） 腹腔、盆腔出血選隔上血管休克專題知識講座第50頁晶體種類 晶體液：平衡鹽 高滲鹽水 3% ，7.5% 等滲鹽水 葡萄糖 碳酸氫鈉當前仍推薦，對全部休克病人均需用等滲晶體液主動復蘇，不論何種病因。治療（二）補充血容量休克專題知識講座第51頁平衡鹽： 溶液中電解質含量與血漿內含量相仿鹽溶液稱為平衡鹽溶液。（滲透壓相等） 等滲鹽水含Na+和Cl-為154mmol/L，而血液內Na+和Cl-含量分別為142mmol/L和103mmol/L，二者相比，等滲鹽水Cl-含量比血液Cl-含量高50mmol/L，在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎臟血液降低，會影響正常排氯功效，從靜脈內輸給大量等滲

22、鹽水，有造成血Cl-過高，引發(fā)高氯性酸中毒危險。所以，用等滲鹽水治療缺水有不足之處。 而使用平衡鹽溶液可防止輸入過多Cl-，治療缺水更符合生理，且能有利于糾正酸中毒。當前常見平衡鹽溶液有 復方氯化鈉和1.86乳酸鈉2：1等滲鹽水和1.25碳酸氫鈉2：1治療（二）補充血容量休克專題知識講座第52頁乳酸鈉林格注射液組分：每1000ml含：乳酸鈉3.10g，氯化鈉 6.00g，氯化鉀0.30g，氯化鈣0.2g適應癥：調整體液、電解質及酸堿平衡藥。用于代 謝性酸中毒或有代謝性酸中毒脫水患者。禁忌癥：1.心力衰竭及急性肺水腫。 2.腦水腫。 3.乳酸性酸中毒已顯著時。 4.重癥肝功效不全。 5.嚴重腎功

23、效衰減有少尿或無尿治療（二）補充血容量休克專題知識講座第53頁膠體右旋糖酐 羥乙基淀粉（706代血漿）琥珀酰明膠 血漿白蛋白 10%， 20%治療（二）補充血容量休克專題知識講座第54頁羥乙基淀粉40氯化鈉注射液適應癥：血容量補充藥。有抑制血管內紅細胞聚集作用， 用于改進微循環(huán)障礙，臨床用于低血容量性休 克，如失血性、燒傷性基手術中休克等；血栓閉 塞性疾病。禁忌：尚不明確。注意事項：1.間接膽紅素升高，故曾有肝病史患者應檢測肝功效。2.警覺循環(huán)負擔過重，心功效不全或腎去除率受損者慎用。3.可改變凝血機制，造成一過性凝血酶原時間，活化個別凝血活酶時間及凝血時間延長。曾有出血性疾病患者接收預防顱內

24、出血神經外科手術患者慎用。治療（二）補充血容量休克專題知識講座第55頁羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液商品名：賀斯適應癥：1.治療和預防與以下情況相關循環(huán)血量不足或休克 手術（失血性休克）、創(chuàng)傷（創(chuàng)傷性休克）、感染（感染 性休克）、燒傷（燒傷性休克） 2.降低手術中對供血需要。 3.治療性血液稀釋。規(guī)格：500ml：30g羥乙基淀粉200/0.5與氯化鈉4.5g禁忌：1.嚴重充血性心力衰竭（心功效不全）。 2.腎功效衰竭。 3.嚴重凝血障礙。 4.液體負荷過重（水過多）或液體嚴重缺乏（脫水）。 5.腦出血。 6.淀粉過敏。治療（二）補充血容量休克專題知識講座第56頁琥珀酰明膠注射液： 為膠

25、體性血漿代用具，能增加血漿容量，使靜脈回流量、動脈血壓和外周灌注增加，其產生滲透性利尿作用有利于維持休克病人腎功效。適應癥：1.低血容量時膠體性容量補充劑。 2.血液稀釋。 3.體外循環(huán)（心肺機、人工腎）。 4.預防脊髓或硬膜外麻醉后可能出現(xiàn)低血壓。禁忌： 1.對本品有過敏反應病人。 2.有循環(huán)超負荷、水潴留、嚴重腎功效衰竭、出血傾向、 肺水腫情況者。治療（二）補充血容量休克專題知識講座第57頁治療（二）補充血容量 灌注良好指標 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg CVP:5-10cmH2O 唇紅、肢暖、脈有力休克專題知識講座第58頁補液試驗 方法：快速(5-1

26、0分鐘）靜脈，注入等滲鹽水250ml. 觀察：血壓升高，CVP不變， 提醒血容量不足。血壓不變，CVP升高， 提醒心功效不全。治療（二）補充血容量休克專題知識講座第59頁治療 中心靜脈壓與補液關系CVP血壓臨床意義處理低低 血容量嚴重不足充分補液低 正常血容量不足適當補液高低 心功效不全或血容量多強心、糾酸、舒血管高 正常容量血管收縮過分舒血管正常低 心功效不全或血容量不足補液試驗（二）補充血容量休克專題知識講座第60頁（三）主動處理原發(fā)病（四）糾正水電解質及酸堿平衡失調治療我講不是休克 是寂寞休克專題知識講座第61頁1、血管收縮劑： （1）多巴胺 （2）多巴酚丁胺 （3）間羥胺 （4）去甲腎

27、上腺素2、血管擴張劑: 酚妥拉明，酚芐明(受體阻斷劑) 阿托品，654-2，東莨菪堿（抗膽堿能藥）3、強心藥: 西地蘭，多巴胺，多巴酚丁胺治療（五）血管活性藥品應用休克專題知識講座第62頁多巴胺小劑量：10 ug/kgmin 作用于1和多巴胺受體 心肌收縮力，CO ， 擴張腎、胃腸道等內臟血管大劑量：15ug/kgmin 作用于-受體 增加外周阻力休克時取其強心和擴張內臟血管作用，采取小劑量 治療（五）血管活性藥品應用休克專題知識講座第63頁治療（五）血管活性藥品應用多巴胺：劑量依賴性 舊資料 新資料（ g/kg/min） 2- 5 0.5-5 擴血管 5-10 2-10 強心 10-20 7

28、 縮血管 20 右室壓力和心率， 不能大于此劑量休克專題知識講座第64頁多巴胺使用方法 多巴胺總劑量（mg）=0.06體重（kg）注射器毫升數(shù)（總液體量） 結論：多巴胺輸注量（ug/kgmin）=泵速(ml/h) 簡化：假如注射器毫升數(shù)（總液體量）為50ml 多巴胺總劑量（mg）=3體重（kg） 比如：60kg體重 多巴胺總劑量（mg）=360（體重）=180mg（18ml液體） 180mg（18ml液體）+32ml（糖、鹽）=50ml 結論：多巴胺輸注量（ug/kgmin）=泵速(ml/h) 泵速(ml/h)=所需藥品劑量（ug/kg/min）0.06體重（kg）注射器毫升數(shù)藥品劑量（mg）

29、 治療（五）血管活性藥品應用休克專題知識講座第65頁多巴酚丁胺 正性肌力作用較多巴胺強，CO，PCWP 改進心泵功效 常見量：2.5-10g/kgmin治療（五）血管活性藥品應用不要迷戀公式 這只是個傳說休克專題知識講座第66頁去甲腎上腺素 以興奮-受體為主、輕度興奮受體 興奮心肌，收縮血管，升高血壓，增加冠狀動脈血流量 用于重度、極重度感染性休克 常見量：4-8 ug/min治療（五）血管活性藥品應用休克專題知識講座第67頁間羥胺（阿拉明） 間接興奮、-受體，對心臟和血管作用同去甲腎上腺素，但作用弱。 常見劑量：100-200g/min治療（五）血管活性藥品應用休克專題知識講座第68頁血管擴

30、張劑 山莨菪堿（人工合成品為654-2） 機理：抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣使血管舒 張，從而改進微循環(huán)。 使用方法：10mg，每15分鐘一次，靜脈注射 或：40-80mg/h連續(xù)泵入治療（五）血管活性藥品應用休克專題知識講座第69頁使用升壓藥注意事項經補充血容量后血壓仍不穩(wěn)定，或休克癥狀未見緩解，血壓仍繼續(xù)下降嚴重休克。適量開始，逐步加量，再逐步減量。單獨通道去甲腎上腺素，不能漏出，如有漏出，NS10-15ml+酚托拉明5-10mg,局部封閉，預防壞死可將血管收縮劑與擴張劑聯(lián)合應用治療（五）血管活性藥品應用休克專題知識講座第70頁（六）治療DIC, 改進微循環(huán): 診療DIC，用肝素抗疑（七）皮質

31、類固醇: 用于感染性休克、過敏性休克和其它較嚴重休克 短期、劑量要大，靜脈給藥。 1、阻斷受體,擴管,改進微循環(huán) 2、保護細胞溶酶體,預防破裂 3、加強心力,增加CO 4、增強線粒體功效,預防WBC凝集 5、促進糖異生,乳酸葡萄糖,減輕酸中毒治療休克專題知識講座第71頁1. 有氫化考松，則不選取地塞米松。2. 停用升壓藥，同時停用氫化考松3. 劑量小于300mg4. 無休克膿毒癥不給予糖皮質激素。5. 對有內分泌病史或有服用糖皮質激素病史者，應 給予皮質激素維持治療或使用應激劑量皮質激 素。6. 使用抗生素前給糖皮質激素可降低細菌性神經系 統(tǒng)后遺癥，尤其是肺炎、腦膜炎。治療糖皮質激素應用休克專

32、題知識講座第72頁低血容量性休克（三低: BPCVP心排量）病因：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三 間隙 失血性休克 ： 大血管破裂 創(chuàng)傷性休克： 損傷和大手術，失血，血漿喪失主要表現(xiàn)：CVP，回心量，CO（心排出量）下降所造成低血壓，外周血管收縮，血管阻力,心率 治療關鍵：補充血容，處理原發(fā)灶各類休克特點低血容量性休克休克專題知識講座第73頁 輸血指證： Hb100g/L 不需要輸血 Hb70g/L 輸入濃縮紅細胞 Hb70-100g/L 依據(jù)詳細情況決定各類休克特點休克專題知識講座第74頁全身性炎癥反應綜合征 (SIRS)定義：機體趨炎反應失控時，炎癥介質呈級聯(lián)樣(cascade)激活

33、，病人表現(xiàn)為高代謝、高動力循環(huán)為特征、消耗性極大狀態(tài)。到達以下指標最少兩項： T 380C 或 90bpm RF 20 tpm 或 PaCO2 1.2萬或 10%休克專題知識講座第75頁Sepsis 定義 Sepsis（敗血癥,膿毒癥,全身性感染,菌毒癥）：SIRS 和 臨床或微生物學證據(jù)表明感染為炎癥成因 重癥敗血癥（severe sepsis）： Sepsis 和低血壓或器官灌注不良 低血壓：sBP 5 g/kg/min；或去甲腎上腺素 器官低灌注：乳酸或離子間隙性酸中毒; 少尿 營養(yǎng)不良 (惡液質)。休克專題知識講座第78頁感染性休克 屬于血管擴張性休克 發(fā)燒,發(fā)燒前伴有寒戰(zhàn).心排量增高

34、伴以總周圍阻力 減低,可能還伴以通氣過分和呼吸性堿中毒. 早期癥狀可包含寒戰(zhàn),溫度快速上升,皮膚暖而潮紅, 脈搏洪大,血壓或落或起(高血流動力學綜合征). 即使心排量增高,但尿量降低.神志含糊,意識混亂可 為先兆癥狀,早于低血壓出現(xiàn)前24小時或更早. 有些人即使血流動力學測得顯著心排量增加和血 管阻力降低,但以上表現(xiàn)可不顯著. 晚期可出現(xiàn)體溫過低. 其它原因血管擴張性休克(如過敏性)可出現(xiàn)類似 敗血癥性休克表現(xiàn).休克專題知識講座第79頁Sepsis臨床和病生發(fā)展過程感染 SIRS (Sepsis) 重癥敗血癥 (感染性休克) MODS (MOF) 死亡 休克專題知識講座第80頁多器官功效障礙綜

35、合征（ MODS）定義：機體在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術、休克和感染等致病原因作用下，在短時間內同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上器官功效損傷，以致不能維持內環(huán)境穩(wěn)定綜合征。休克專題知識講座第81頁特點患者曾經受創(chuàng)傷、休克、中毒、缺氧和感染等原因打擊 MODS患者必定合并全身炎癥反應紊亂（SIRS、CARS） SIRS特點是過分炎癥反應、循環(huán)不穩(wěn)定、高代謝狀態(tài)、對 外源性營養(yǎng)底物反應差。 多器官系統(tǒng)受累休克專題知識講座第82頁多器官功效衰竭（MOF或MSOF） 指MODS發(fā)展到嚴重階段，體內多系統(tǒng)器官功效嚴重受損以致衰竭綜合征。休克專題知識講座第83頁出血性休克出血性休克原因：外傷或外科術后；腫瘤破裂；

36、婦產科疾患:如產后大出血等；內科疾患:如肝硬化食道靜脈曲張破裂。休克專題知識講座第84頁出血性休克臨床癥狀皮膚粘膜：心悸、口唇和甲下蒼白、干 皺、厥冷、紫紺 口渴、少尿：尿量2530ml /hr或 100bpm） 而弱、脈搏消失; SBP降至 90 mm Hg或 下降2030mmHg，脈壓差常20mmHg; CVP120 bpm、SBP 1000ml 應快速補液， 輸血輸液速度SBP 90 mmHg，500 ml/hrSBP 60 mmHg，1500 ml/hr休克專題知識講座第89頁出血性休克輸血輸液量失血3000ml，輸失血量80-90，平衡鹽 ml。休克專題知識講座第90頁出血性休克補充

37、血容量指標維持： SBP 100 mmHg PA 80 mmHg 脈壓30mmHg CVP 15 cmH2O PCWP 1620mmHg 病人無口渴，靜脈充盈好休克專題知識講座第91頁出血性休克膠體和晶體應用HCT30 Vol%可輸血 漿和血漿制品； 30 Vol%伴CVP高、充血性 心衰時，可輸RBC并限制速度。每次輸血應提 高23 vol%，使之升至35 vol%。 白蛋白應輸至矯正濃度3548g/L。 經過輸注血漿補充膠體和凝血因子，而代血漿 擴容時間短（68hr）且不宜大量輸注（右旋 糖酐1000ml/d）。 晶體液使用：輸出血量平衡鹽溶液4倍能 糾正休克，但作用時間短（46hr）；不宜大 量使用無鹽晶體液（糖水）休克專題知識講座第92頁出血性休克其它治療辦法呼吸道管理：保持氣道通暢，注意化痰和痰液引流， 預防墜積性肺炎。呼吸差者可使用呼吸興奮劑或機械 通氣。 循環(huán)功效維持：早期可選取和興奮劑如阿拉明、 多巴