人工氣道的管理專(zhuān)題講座

1、人工氣道的管理專(zhuān)題講座人工氣道的管理專(zhuān)題講座第1頁(yè) 將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開(kāi)插入氣管內(nèi)建立氣體通道?？杉m正患者缺氧狀態(tài)，改進(jìn)通氣功效，有效地去除氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)行機(jī)械通氣治療。 臨床常見(jiàn)人工氣道為:口（鼻）咽通氣道氣管插管（經(jīng)口經(jīng)鼻）氣管切開(kāi)套管人工氣道人工氣道的管理專(zhuān)題講座第2頁(yè) 口咽通氣道 鼻咽通氣道人工氣道的管理專(zhuān)題講座第3頁(yè)經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管人工氣道的管理專(zhuān)題講座第4頁(yè)氣管切開(kāi)套管人工氣道的管理專(zhuān)題講座第5頁(yè)人工氣道的管理專(zhuān)題講座第6頁(yè)口咽通氣道呼吸道梗阻癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐時(shí)保護(hù)舌、齒免受損傷無(wú)力咳痰者便于吸引口咽部創(chuàng)傷口腔黏膜潰瘍支氣管痙攣低氧血癥適應(yīng)癥并發(fā)癥人工氣道的管理專(zhuān)題講座

2、第7頁(yè)操作方法舌拉鉤或壓舌板法反向插入法口咽通氣道人工氣道的管理專(zhuān)題講座第8頁(yè)注意事項(xiàng)選擇適當(dāng)型號(hào)1掌握放置技巧2固定3保持通氣道通暢4定時(shí)變換通氣道位置，預(yù)防壓瘡5保持口腔清潔6口咽通氣道人工氣道的管理專(zhuān)題講座第9頁(yè)口咽通氣道人工氣道的管理專(zhuān)題講座第10頁(yè)適應(yīng)癥嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥。氣道分泌物過(guò)多或出血需要重復(fù)吸引者。有上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者。因診療或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)需重復(fù)插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管。 氣管插管人工氣道的管理專(zhuān)題講座第11頁(yè)正確插管體位氣管插管人工氣道的管理專(zhuān)題講座第12頁(yè)氣管導(dǎo)管深度氣管插管人工氣道的管理專(zhuān)題講座

3、第13頁(yè)機(jī)械損傷：牙齒折損、脫落，口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷。迷走神經(jīng)反射引發(fā)：心動(dòng)徐緩、心跳停頓。淺麻醉插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升。與插管導(dǎo)管相關(guān)合并癥： 氣道阻塞。 氣囊過(guò)分充氣，使插管前端壓向氣管壁。 經(jīng)鼻插管引發(fā)：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎。 合并癥氣管插管人工氣道的管理專(zhuān)題講座第14頁(yè)經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)易于插入，適于搶救易于耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng)管腔大，易于吸痰易于固定便于口腔護(hù)理，患者可經(jīng)口缺點(diǎn)輕易移位、脫出管腔小，吸痰不方便不宜長(zhǎng)久使用不適于搶救不便于口腔護(hù)理易發(fā)生出血、鼻骨折可引發(fā)牙齒、口腔出血可有鼻竇炎、中耳炎等合并癥經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)比較人工氣道的管理專(zhuān)

4、題講座第15頁(yè)插管后馬上聽(tīng)診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)。拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上12cm處。在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志，統(tǒng)計(jì)插管外露長(zhǎng)度，嚴(yán)格交接班。妥善固定氣管導(dǎo)管，降低損傷。調(diào)整體位。將患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對(duì)咽部壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對(duì)局部損傷并利于痰液引流。 位置管理氣管插管人工氣道的管理專(zhuān)題講座第16頁(yè)需長(zhǎng)久機(jī)械通氣者。已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物者。因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者。氣管切開(kāi)適應(yīng)癥人工氣道的管理專(zhuān)題講座第17頁(yè)合并癥出血皮下、縱隔氣腫氣道閉塞氣管狹窄氣管切開(kāi)人工氣道的管理專(zhuān)題講座第18頁(yè)

5、優(yōu)點(diǎn)顯著減小解剖無(wú)效腔，因而能降低呼吸功消耗。管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡。不影響吞咽功效，患者可自由進(jìn)食，易被患者接收，可長(zhǎng)久保留或終生帶管。 氣管切開(kāi)人工氣道的管理專(zhuān)題講座第19頁(yè)護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)妥善固定氣管套管，尤其在48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位。親密觀察傷口有沒(méi)有滲血，出血量多時(shí)應(yīng)及時(shí)靜脈或局部給予止血藥。氣管切開(kāi)墊天天更換12次。觀察傷口周?chē)袥](méi)有皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時(shí)傷口周?chē)置谖锪羧?biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒一次。外套管在術(shù)后710天傷口形成竇道后，每個(gè)月消毒一次。塑料套管每12月更換一次。拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外

6、分泌物，拔管后吸除竇道中分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導(dǎo)患者在咳嗽時(shí)按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時(shí)因局部高壓而引發(fā)漏氣。 氣管切開(kāi)人工氣道的管理專(zhuān)題講座第20頁(yè)人工氣道氣囊管理氣囊充氣量：最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無(wú)氣體漏出。方法：將聽(tīng)診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊聽(tīng)漏氣聲，直到聽(tīng)不到漏氣聲時(shí)為止。然后抽出0.5ml氣體時(shí),又可聽(tīng)到少許漏氣聲,再注氣直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。最小漏氣技術(shù) 人工氣道的管理專(zhuān)題講座第21頁(yè)人工氣道氣囊管理當(dāng)代研究不主張定時(shí)充放氣囊。確有必要放氣囊時(shí)必須應(yīng)用去除氣囊上滯留物技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物?；颊?/p>

7、進(jìn)食前檢驗(yàn)氣囊充氣情況，并讓患者半臥，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流。頭部位置固定和調(diào)換。人工氣道的管理專(zhuān)題講座第22頁(yè)去除氣囊上滯留物方法充分吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時(shí)，輕輕擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，以充分換氣。在患者開(kāi)始吸氣時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使充分膨脹，同時(shí)助手放氣囊，并在患者呼氣末時(shí)快速充氣囊。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，如此重復(fù)操作23次，直到完全去除氣囊上分泌物為止。 人工氣道的管理專(zhuān)題講座第23頁(yè)可沖洗氣管插管人工氣道的管理專(zhuān)題講座第24頁(yè)氣囊壓力20cmH2O是發(fā)生VAP獨(dú)立危險(xiǎn)原因氣囊壓力33cmH2O 引發(fā)支氣管粘膜缺血甚至壞死提議：25cmH2O

8、氣囊壓30cmH2O人工氣道的管理專(zhuān)題講座第25頁(yè)人工氣道內(nèi)分泌物吸引 建立人工氣道后患者，因會(huì)厭失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力喪失。所以，人工吸引成為去除氣道內(nèi)分泌物唯一主要方法，是氣道管理中主要技術(shù)之一。 人工氣道的管理專(zhuān)題講座第26頁(yè)有效吸痰程序吸痰前評(píng)定：依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷是否有痰潴留，依據(jù)胸片、聽(tīng)診、觸診判斷痰潴留部位。依據(jù)痰液粘稠度霧化加濕，并加大吸氧濃度。依據(jù)痰液潴留部位調(diào)整患者體位，使痰液潴留肺區(qū)域在上。擠壓振顫胸廓，使痰液向中樞氣道移動(dòng)。吸引。吸痰后評(píng)價(jià)：依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸片、肺部聽(tīng)診判斷吸痰效果。 關(guān)于機(jī)械通氣患者氣道吸痰臨床實(shí)踐指南（美國(guó)呼吸病協(xié)會(huì)）人工

9、氣道的管理專(zhuān)題講座第27頁(yè)閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)人工氣道的管理專(zhuān)題講座第28頁(yè)開(kāi)放式吸痰系統(tǒng)（OSS）與密閉式吸痰系統(tǒng)（CSS）比較國(guó)外研究表明：機(jī)械通氣病人采取CSS吸痰在VAP發(fā)生事件、病人病死率、需要入住ICU時(shí)間等方面并不受益。我國(guó)研究發(fā)覺(jué)：CSS組及OSS組在VAP發(fā)生率、患者病死率、菌群定植、入住ICU時(shí)間及需要機(jī)械支持時(shí)間等各方面上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。朱順?lè)?李亞潔.開(kāi)放與密閉式吸引系統(tǒng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率影響研究進(jìn)展J.護(hù)理研究,24(3):753-755.人工氣道的管理專(zhuān)題講座第29頁(yè)密閉式吸痰系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)吸痰時(shí)不停開(kāi)呼吸機(jī)，對(duì)病人肺容量影響極小，有利于維持很好氧合和預(yù)防出現(xiàn)反

10、射性心率增快、血壓增高。吸痰時(shí)間顯著縮短（降低約1min），可確保氧連續(xù)輸送，維持缺氧病人氧合。人工氣道的管理專(zhuān)題講座第30頁(yè)密閉式吸痰管更換時(shí)間不需要常規(guī)每日更換最長(zhǎng)使用時(shí)間有待確定人工氣道的管理專(zhuān)題講座第31頁(yè)人工氣道濕化 建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對(duì)吸入氣體加溫加濕作用，造成呼吸道黏膜干燥、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、分泌物粘稠，易引發(fā)細(xì)菌感染和肺不張等并發(fā)癥。所以，氣道加溫、濕化功效是十分主要，其主要目標(biāo)是保持呼吸道通暢和預(yù)防肺部感染。人工氣道的管理專(zhuān)題講座第32頁(yè)人工氣道的管理專(zhuān)題講座第33頁(yè)人工氣道的管理專(zhuān)題講座第34頁(yè)人工氣道的管理專(zhuān)題講座第35頁(yè)纖毛運(yùn)動(dòng)向前擺動(dòng) (13)伸展

11、與粘液接觸向前運(yùn)動(dòng)回?cái)[ (48)與粘液脫離與溶膠層一道折回原來(lái)位置人工氣道的管理專(zhuān)題講座第36頁(yè)人工氣道的管理專(zhuān)題講座第37頁(yè)有創(chuàng)通氣氣管插管繞過(guò)了上氣道和肺防護(hù)功效輸送干冷醫(yī)用氣體人工氣道的管理專(zhuān)題講座第38頁(yè)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（年） 不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)氣體溫度到達(dá)37攝氏度，相對(duì)濕度100%，以更加好維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物排出，降低呼吸道感染發(fā)生。人工氣道的管理專(zhuān)題講座第39頁(yè)臨床常見(jiàn)人工氣道加溫加濕方法 電熱恒溫蒸汽發(fā)生器加濕法氣道內(nèi)直接滴注加濕超聲霧化器法氣泡式濕化器吸濕性冷凝濕化器（人工鼻） 人工氣道的管理專(zhuān)題講座第40頁(yè) 電熱

12、恒溫蒸汽發(fā)生器加濕法 該裝置加溫和濕化效果，受到室溫、吸入氣體流量、水溫度、蒸發(fā)面積、管路長(zhǎng)短等原因影響。普通調(diào)整溫度60度為宜。加溫時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：在吸氣管路上連接好測(cè)溫探頭，確保溫度監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確。調(diào)整呼吸機(jī)管道使接水瓶處于垂直狀態(tài)。隨時(shí)排除管路內(nèi)積水，以防止增加氣道阻力和影響潮氣量。注意隨時(shí)添加、調(diào)整濕化管罐內(nèi)蒸鎦水，使其處于適宜水位。濕化罐內(nèi)蒸鎦水應(yīng)每日更換，以預(yù)防細(xì)菌繁殖。 人工氣道的管理專(zhuān)題講座第41頁(yè)人工氣道的管理專(zhuān)題講座第42頁(yè) 氣道內(nèi)直接滴注加濕分為連續(xù)和間斷滴入兩種方法，經(jīng)過(guò)一根細(xì)塑料管由氣管切開(kāi)導(dǎo)管連續(xù)向氣管內(nèi)滴注，也可用注射器從氣管導(dǎo)管外口直接注入。每晝夜應(yīng)達(dá)200300m

13、l液體常見(jiàn)藥液為0.45%鹽水。人工氣道的管理專(zhuān)題講座第43頁(yè) 超聲霧化器法超聲霧化器是利用超聲波聲能高頻振蕩將藥液分散成微細(xì)霧粒后送入呼吸道和肺泡，與溫度無(wú)關(guān)，每分鐘霧化1-6ml藥液。正確治療方法：經(jīng)口吸入霧化劑，由功效殘氣位緩緩吸氣在吸氣末屏氣10秒鐘，以增加霧粒沉降機(jī)會(huì)。 人工氣道的管理專(zhuān)題講座第44頁(yè) 氣泡式濕化器 臨床上常見(jiàn)濕化裝置，氧氣經(jīng)過(guò)篩孔后形成小氣泡，可增加氧氣和水接觸面積，篩孔越多，接觸面積越大，濕化效果越好。氣流量越大，氧氣與水接觸時(shí)間越短，濕化效果越差。 人工氣道的管理專(zhuān)題講座第45頁(yè) 吸濕性冷凝濕化器（人工鼻 ）利用病人呼出氣體中熱量和水分對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫濕化。分

14、泌物多或黏稠度增加時(shí)不宜使用。霧化治療時(shí),應(yīng)從通氣管路中卸下HME。使用時(shí)間不超出96小時(shí)。人工氣道的管理專(zhuān)題講座第46頁(yè)濕化液選擇 無(wú)菌注射用水 生理鹽水 0.45%氯化鈉溶液 2%碳酸氫鈉 -糜蛋白酶稀釋液 人工氣道的管理專(zhuān)題講座第47頁(yè)濕化效果判斷（依據(jù)痰液粘稠度） 依據(jù)痰液性狀及吸痰時(shí)在玻璃管內(nèi)壁上附著情況，將痰液粘稠度分三度：度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。提醒要適當(dāng)降低氣道濕化。度（中度黏痰）：痰液外觀較度粘稠，吸痰后，有少許痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗潔凈。表示氣道濕化較滿(mǎn)意。度（重度黏痰）：痰液外觀顯著粘稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰

15、液，且不易被水沖洗潔凈。表示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)體脫水。人工氣道的管理專(zhuān)題講座第48頁(yè)內(nèi)因：口咽內(nèi)分泌物、胃食管返流后誤吸。外因：醫(yī)務(wù)人員污染手、器具，不潔氣道內(nèi)吸引操作等引發(fā)接觸性感染。呼吸機(jī)管路中冷凝水倒流入氣道。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生原因人工氣道的管理專(zhuān)題講座第49頁(yè)VAP預(yù)防對(duì)策體位：半臥位，床頭抬高3045度。 胃腸營(yíng)養(yǎng)：選擇細(xì)胃管，以降低胃內(nèi)壓和降低咽部異物刺激引發(fā)返流。口腔清潔：目標(biāo)是降低誤吸分泌物中細(xì)菌，口腔護(hù)理每日2次。徹底去除氣囊上滯留物。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。 人工氣道的管理專(zhuān)題講座第50頁(yè)氣道和呼吸機(jī)管路無(wú)菌管理防止污染管路操作，定時(shí)更換濕化罐內(nèi)無(wú)菌水，及時(shí)傾倒接水瓶中積水。注意吸痰無(wú)菌操作。注意手指、器具接觸感染。定時(shí)更換呼吸機(jī)管道。霧化器在不一樣病人之間或同一病人使用超出24小時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理。簡(jiǎn)易呼吸器在不一樣病人間使用時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理。接觸有氣管插管或氣管切開(kāi)病人前后要洗手。處理任何病人呼吸道分泌物或其污染物品時(shí)，應(yīng)戴手套。人工氣道的管理專(zhuān)題講座第51頁(yè)臨床推薦