2022醫(yī)學課件危重病人

1、危重病人的病情觀察與搶救護理第一頁，共六十頁。第一節(jié) 病情觀察2第二頁，共六十頁。3一、病情觀察的概念及意義二、護理人員應具備的條件三、病情觀察的根本方法四、病情觀察的內容 學習內容第三頁，共六十頁。病情觀察的概念病情觀察： 即護理人員在工作中積極啟動視、聽、 嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人情況的信息過程。要 求：整體性、連續(xù)性4第四頁，共六十頁。5 及時發(fā)現(xiàn)病情變化 預見病情變化 為治療護理提供科學依據(jù) 為搶救贏得時間病情觀察的意義第五頁，共六十頁。護理人員應具備的條件廣博的醫(yī)學知識；2. 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L；3. 高度的責任心；4. 訓練有素、敏銳的觀察能力；5. 五勤：勤巡視、勤觀

2、察、 勤詢問、勤思考、勤記錄 6第六頁，共六十頁。7 利用自身的感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診 一直接觀察法二、病情觀察的根本方法第七頁，共六十頁。二間接觀察法 通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關書面資料獲得病情信息； 借助儀器獲得疾病信息。第八頁，共六十頁。三、病情觀察的內容1. 一般情況的觀察；2. 生命體征的觀察；3. 意識狀態(tài)的觀察；4. 瞳孔的觀察；5. 心理狀態(tài)的觀察；6. 特殊檢查或藥物治療的觀察。9第九頁，共六十頁。10 1.發(fā)育與體型發(fā)育 ：正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態(tài) 身高、體重、第二性征是否相應來判斷。一一般情況的觀察成人發(fā)育正常指標：頭部的長

3、度為身高的1/7-1/8胸圍為身高的1/2雙上肢展開后，左右指端的距離與身高根本一致坐高約等于下肢的長度第十頁，共六十頁。2. 飲食與營養(yǎng)飲食情況： 病人的食欲、食量； 進食后反響； 飲食習慣； 特殊偏好。營養(yǎng)狀況： 皮膚，毛發(fā)，皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情況11第十一頁，共六十頁。3.面容與表情常見的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容第十二頁，共六十頁。134.體 位 個體在臥位時所處的狀態(tài)，對某 些疾病的診斷具有一定意義。 常見體位：自動體位 被動體位患者不能自己調整或變換身體的位置。常見于癱瘓、極度衰弱或意識喪失的患者。 被迫體位 第十三頁，共六十頁。141強迫仰臥位： 常伴有雙腿

4、屈曲，以減輕腹部肌肉緊張，見 于急性腹膜炎。 2強迫俯臥位： 可減輕脊背肌肉的緊張程度，見于脊柱疾病。 3強迫側臥位： 胸膜疾病的患者多采取患側臥位，可限制患側胸廓活動而減輕疼痛和有利于健側代償呼吸。見于一側胸膜炎和大量胸腔積液的患者。 4強迫坐位亦稱端坐呼吸(orthopnea)： 病人坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，常見于心肺功能不全的病人。這種體位可使膈位置下降，有助于胸廓及輔助呼吸肌運動，使肺通氣量增加；使回心血量減少，減輕心臟負擔。 5強迫蹲位(compulsive squatting)： 患者在走路或其他活動過程中，為了緩解呼吸困難和心悸而采取的蹲踞體位或膝胸位，見于發(fā)紺型先天性心臟

5、病。 常見的強迫體位第十四頁，共六十頁。常見的強迫體位6強迫停立位(forced standing position)： 在活動時，由于心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，病人立即原位停立，并常用手按撫心前部位，待疼痛緩解、好轉后，才離開原位，見于心絞痛。 7輾轉體位(alternative position)： 腹痛發(fā)作時，病人坐臥不安，輾轉反側，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等。 8角弓反張位(opisthotonos position)： 由于頸及脊背肌肉強直，致使病人頭向后仰、背過伸、胸腹前凸，軀干呈弓形，見于破傷風、腦炎及小兒腦膜炎等。 9強迫卷曲位 患者無論立位或臥位時，總以雙手捧腹，身體卷曲。見

6、于急性胃腸炎、腸痙攣等腹痛患者。第十五頁，共六十頁。165.姿勢與步態(tài) 疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)鴨步，waddling gait 醉酒步態(tài)drinking mans gait第十六頁，共六十頁。176. 睡 眠 睡眠深淺 時間長短 有無失眠或嗜睡第十七頁，共六十頁。18 觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。 觀察的內容：皮膚的顏色、溫度、濕度、 彈性、有無出血、水腫、皮疹、 完整性等。7. 皮膚與粘膜第十八頁，共六十頁。19觀察的內容 嘔吐次數(shù)、時間、方式。 嘔吐物性狀、量、色、 氣味。 嘔吐時伴隨病癥8. 嘔吐物嘔吐(Vomiting) 胃內容物或一局部小

7、腸內容物, 由于胃腸逆蠕動增加， 進入食管，通過口腔而排出體外的現(xiàn)象。第十九頁，共六十頁。209.分泌物、排 泄 物 痰液：性質、量、氣味 糞便：量、形狀、顏色、內容物、氣味 及次數(shù) 尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù)第二十頁，共六十頁。21二生命體征的觀察 生命體征包括哪些內容？ 各項生命體征的正常值？第二十一頁，共六十頁。體 溫 體溫，應觀察溫度上下、熱型及其伴隨病癥。假設體溫低于35，或突然升高達40以上，提示病情嚴重。第二十二頁，共六十頁。脈 搏 脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。 如脈搏少于60次/min，或多于140次/min ，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 第二十三頁，共

8、六十頁。呼 吸呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。第二十四頁，共六十頁。血 壓應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。假設舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。第二十五頁，共六十頁。26三意識狀態(tài)的觀察-重點 意識(Consciousness)大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺

9、狀態(tài)。 意識障礙disturbance of consciousness個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反響的一種精神狀態(tài)。第二十六頁，共六十頁。27意識障礙 嗜 睡 意識模糊 昏 睡 昏 迷淺昏迷深昏迷第二十七頁，共六十頁。28嗜 睡 程度最輕的意識障礙； 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)； 可被輕度刺激或語言喚醒； 醒后能正確答復以下的問題，但反響遲鈍； 停止刺激后又入睡。第二十八頁，共六十頁。29 較嗜睡深的一種意識障礙； 思維和語言不連貫； 患者的時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙； 可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神 錯亂。意識模糊第二十九頁，共六十頁。30昏 睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒； 在強烈刺

10、激下可被喚醒； 醒時答話模糊或答非所問； 停止刺激后很快又入睡。第三十頁，共六十頁。31淺 昏 迷 意識大局部喪失； 無自主運動； 聲、光刺激無反響； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反響； 瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 運動可存在； BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。第三十一頁，共六十頁。32深 昏 迷 意識完全喪失； 對各種刺激全無反響； 深淺反射均消失； BP、P、R有改變，大小便異常。第三十二頁，共六十頁。格拉斯哥昏迷計分法GCS睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛

11、肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預后差，7-10分為預后不良，11-15分為預后良好第三十三頁，共六十頁。34四瞳孔的觀察 瞳孔的大小與對稱性 瞳孔的形狀 瞳孔的對光反響第三十四頁，共六十頁。35瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔直徑25mm，兩側等大等圓； 雙側瞳孔縮?。河袡C磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒； 單側瞳孔縮?。和瑐刃∧X幕裂孔疝的初期； 雙側瞳孔散大：顱內壓增高、阿托品中毒等； 單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；第三十五頁，共六十頁。36瞳孔的形狀 正常瞳孔呈圓形 瞳孔呈橢圓形：青光

12、眼 瞳孔呈不規(guī)那么形：虹膜粘連第三十六頁，共六十頁。37瞳孔的對光反響 正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。 對光反響消失：病情危重或深昏迷第三十七頁，共六十頁。38 認知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應對的觀察 社會狀況的觀察五心理狀態(tài)的觀察第三十八頁，共六十頁。39 特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療時對病人的觀察： 觀察治療是否 有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果 及毒副反響。六特殊檢查或藥物治療的觀察第三十九頁，共六十頁。七其他方面患者自理能力的觀察：ADL量表日常生活活動能力量表：評定患者生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等。40第四十頁，共

13、六十頁。ADL量表41說明：1、能吃任何正常飲食不僅是軟飯，食物可由其他人做或端來。5分指別人夾好菜后病人自己吃2、5分=必須能不看著進出浴室，自己擦洗；淋浴不須幫助或監(jiān)督，獨立完成3、指2448小時情況，由看護者提供工具，也給5分：如擠好牙膏，準備好水等4、應能穿任何衣服，5分=需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨立披上外套 5、指1周內情況 6、指2448小時情況,插尿管的病人能獨立完全管理尿管也給10分 7、病人應能自己到廁所及離開，5分指能做某些事 8、0分=坐不穩(wěn)，須兩個人攙扶；5分=1個強壯的人/熟練的人/2個人幫助，能站立 9、指在屋內活動，可以借助輔助工具。如用輪椅，必須能拐彎或

14、自行出門而不須幫助，10分=1個未經(jīng)訓練的人幫助，包括監(jiān)督或看護 10、10分=可獨立借助輔助工具上樓第四十一頁，共六十頁。第二節(jié) 危重患者的搶救護理一、搶救工作的組織管理與搶救設備管理搶救工作的組織管理-指定搶救負責人，組成搶救小組 -制定搶救方案 -制定搶救護理方案 -做好查對工作、搶救記錄 、做好交接班工作 -安排護士參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論 -搶救室內應備有完善的搶救器械和藥品 -搶救用物的日常維護42五定內容：定數(shù)量品種定點安置定人保管定期消毒滅菌定期檢查維修第四十二頁，共六十頁。搶救設備管理 -搶救室 -搶救床 -搶救車 各種常用急救藥品 、急救用無菌物品、其他急救用物

15、-急救器械 43第四十三頁，共六十頁。搶救車內物品44急救藥品無菌物品其它用物第四十四頁，共六十頁。常用急救藥品類 別常 用 藥 物心三聯(lián)鹽酸利多卡因、硫酸阿托品、鹽酸腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林升壓藥多巴胺利尿藥速尿強心藥西地蘭（毛花甙丙）解毒藥阿托品45第四十五頁，共六十頁。無菌物品 如氣管切開包、靜脈切開包、導尿包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內注射長針頭等。 46第四十六頁，共六十頁。其它用物47消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、喉鏡、治療盤、血壓計、聽診器、扣診錘、簡易呼吸器、手電筒、止血帶、繃帶、膠布、電源插座等。 第四十七頁，共六十頁。常用搶救器械48第四十八頁，共

16、六十頁。常用搶救器械49第四十九頁，共六十頁。常用搶救器械50第五十頁，共六十頁。常用搶救器械51第五十一頁，共六十頁。常用搶救方位圖負壓吸引燈氧氣呼吸機主搶救醫(yī)生主搶救護士搶救車心電監(jiān)護儀輔助搶救醫(yī)生第五十二頁，共六十頁。二、危重患者的護理危重患者的病情監(jiān)測 對危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統(tǒng)功能進行持續(xù)監(jiān)測可以動態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險程度、以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時診斷和搶救處理是極為重要53第五十三頁，共六十頁。二、危重患者的護理 -中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 -循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 -呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 -腎功能監(jiān)測 -體溫監(jiān)測54病情監(jiān)測第五十四頁，共六十頁。保

17、持呼吸道通暢-重點 -清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出 -昏迷患者:應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通暢 -呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等55第五十五頁，共六十頁。加強臨床根底護理-重點 56 -保持患者良好的個人衛(wèi)生 -皮膚護理 -維持排泄功能 -保持肢體功能 -做好呼吸咳嗽訓練，防止墜積性肺炎 -注意患者平安 -保持導管通暢第五十六頁，共六十頁。危重患者的心理護理 -在對危重患者進行搶救的過程中，由于各種因素的影響，會導致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。 -患者的家人也會因自己所愛的人的生命受到威脅而經(jīng)歷一系列心理應激反響，因而，心理護理是護理人員的重要職責之一。 57第五十七頁，共六十頁。 護士應做到 - 表現(xiàn)出對患者的照顧關心、同情、尊敬和接受 - 在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋 - 對進行呼吸機治療的患者，應向其解釋呼吸機的使用意 義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的 - 保證與患者的有效溝通 - 鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇 - 盡可能多地采取“治療性觸摸 - 鼓勵家屬及親友探視患者，與患者溝通，