產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診

1、產(chǎn)前咨詢第1頁產(chǎn)前咨詢定義： 針對各種高危原因，評定此次妊娠發(fā)生出生缺點(diǎn)風(fēng)險 依據(jù)不一樣適應(yīng)征，進(jìn)行產(chǎn)前診療；解釋產(chǎn)前診療結(jié)果以及可能妊娠結(jié)局第2頁造成出生缺點(diǎn)原因遺傳性胚胎胎兒期取得性第3頁遺傳性原因 染色體病 單基因?。喝鏒MD 多基因?。喝鏝TD第4頁遺傳病特點(diǎn)多呈臨床綜合征形式，常表現(xiàn)為智力低下、發(fā)育異常、死產(chǎn)與新生兒死亡率高有胎次效應(yīng)、年紀(jì)效應(yīng)和性別效應(yīng)含有家族性、先天性和終生性第5頁染色體病定義：因先天性染色體數(shù)目異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸變而發(fā)生疾病占早孕流產(chǎn)50，死產(chǎn)0.8，新生兒死亡0.6，活產(chǎn)新生兒0.051，普通人群0.5。第6頁染色體病:分類染色體數(shù)目異常染色體結(jié)構(gòu)異常第7頁染色體數(shù)

2、目異常常染色體數(shù)目異常 主要為三體綜合征，少許單體綜合征和多倍體以及嵌合體性染色體數(shù)目異常 主要表現(xiàn)為性發(fā)育不全或兩性畸形第8頁 46，XY，21第9頁染色體結(jié)構(gòu)異常 染色體發(fā)生斷裂后，斷片缺失或斷片異常重接，或雙親之一是染色體平衡易位或倒位攜帶者第10頁染色體結(jié)構(gòu)異常：分類常染色體結(jié)構(gòu)異常：如貓叫綜合征（5p-綜合征）性染色體結(jié)構(gòu)異常：如等臂X染色體第11頁 45, XY, t (13;14)第12頁單基因病由單個突變基因引發(fā)符合孟德爾式遺傳第13頁單基因?。悍诸惓Ｈ旧w顯性遺傳：如短指（趾）癥常染色體隱性遺傳：如PKU性連鎖遺傳X連鎖顯性遺傳：如抗維生素D性佝僂病X連鎖隱性遺傳：如DMDY

3、連鎖遺傳：如外耳道多毛癥第14頁常染色體顯性遺傳致病基因在常染色體上，遺傳與性別無關(guān)，男女患病機(jī)會均等患者雙親之一經(jīng)常是患者，且普通為雜合體發(fā)病患者同胞中約有1/2也為患者患者兒女發(fā)病率約為1/2含有連續(xù)性，每代都可出現(xiàn)患者第15頁常染色體隱性遺傳病致病基因在常染色體上，遺傳與性別無關(guān)，男女患病機(jī)會均等患者雙親表型往往正常，但均為致病基因必定攜帶者患者同胞中有1/4患病，每個正常同胞各有2/3概率為攜帶者多為散發(fā)或隔代遺傳，系譜中普通看不到連續(xù)傳遞近親婚配時，子代中發(fā)病風(fēng)險增高第16頁X連鎖隱性遺傳病群體中男性患者遠(yuǎn)多于女性患者雙親無病時，兒子可能發(fā)病，女兒不發(fā)病在非突變家系中，因?yàn)榻徊孢z傳，

4、患者男性親屬中有可能患病第17頁X連鎖顯性遺傳病女性患者多于男性患者，約呈2:1，但女性患者病情常較輕患者雙親中必有一方為本病患者女性患者兒女中，各有1/2為患者男性患者后代中，女兒都患病，兒子都正?？梢娺B續(xù)遺傳第18頁Y連鎖遺傳病控制某種性狀或疾病基因位于Y染色體上大多與睪丸形成、性別分化有親密關(guān)系系譜中可見顯著男性到男性遺傳，全部女性均無此癥狀第19頁多基因病遺傳基礎(chǔ)不是一對主基因，而是多對基因各對基因之間呈共顯性每一對基因作用微小，若干對基因作用累加可形成一個顯著表型效應(yīng)受環(huán)境原因影響生理特征由遺傳和環(huán)境各種原因共同決定 第20頁多基因病包含一些常見病和常見先天畸形有家族傾向性發(fā)病率有種

5、族（或民族）差異隨親屬級別降低，患者親屬發(fā)病風(fēng)險降低患者雙親、同胞和兒女親緣系數(shù)相同，有相同發(fā)病風(fēng)險近親婚配時，兒女發(fā)病風(fēng)險也增高，但不如常染色體隱性遺傳病顯著第21頁多基因病再發(fā)風(fēng)險普通不超出510影響多基因遺傳病再發(fā)風(fēng)險原因疾病嚴(yán)重程度一級親屬患病人數(shù)患者性別群體發(fā)病率第22頁多基因遺傳病舉例NTD膳食中葉酸缺乏與其發(fā)病相關(guān)同型半胱氨酸代謝異常也與NTD發(fā)病相關(guān)補(bǔ)充葉酸能夠糾正同型半胱氨酸異常代謝狀態(tài)，從而降低NTD發(fā)生與再發(fā)風(fēng)險 第23頁胚胎胎兒期有害原因生物致畸：主要為TORCH感染非生物致畸：指一些理化原因，如藥品、電離輻射、射線、吸煙、酗酒等第24頁TORCHT：弓形體（toxop

6、lasma）R：風(fēng)疹病毒（rubella virus）C：巨細(xì)胞病毒（cytomegalo virus，CMV）H：單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）第25頁先天性風(fēng)疹綜合征人類是風(fēng)疹病毒唯一宿主胎齡越小，損害程度越重，畸形發(fā)生率越高包含心血管畸形、眼睛畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、耳聾以及其它器官先天性畸形無法治愈第26頁風(fēng)疹疫苗接種妊娠期間對風(fēng)疹易感婦女產(chǎn)后應(yīng)免疫注射MMR（麻疹腮腺炎風(fēng)疹）10月，美國聯(lián)邦疾病預(yù)防和控制中心將推薦風(fēng)疹疫苗接種至妊娠間隔由以往3個月縮短到了1個月第27頁風(fēng)疹疫苗接種哺乳期沒有接種MMR禁忌癥妊娠期間接收風(fēng)疹免疫不是終止妊娠指征第28頁

7、先天性CMV感染最常見宮內(nèi)感染微生物約90出生時無癥狀，但2年后，約515陸續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾、小頭畸形、運(yùn)動障礙、智力低下、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等各種出生缺點(diǎn)第29頁先天性弓形體病以貓為終宿主原蟲病孕婦多為隱性感染，約50孕婦弓形體病可傳輸給胎兒患兒有各種組織器官損害和功效障礙腦積水、小眼畸形和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎是經(jīng)典弓形體病臨床表現(xiàn)第30頁TORCH診療主要為血清學(xué)檢驗(yàn)IgGIgM第31頁藥品與妊娠藥品致畸分期卵子期：全或無胚胎期：致畸最關(guān)鍵階段胎兒期：不會引發(fā)結(jié)構(gòu)上畸形第32頁藥品FDA分類A類:對照性人體研究證實(shí)無胎兒危險性，比如：各種維生素或產(chǎn)前維生素B類:動物試驗(yàn)提醒無胎兒危險，但缺乏人體研究

8、；或?qū)游镉胁涣加绊懀诹己每刂迫梭w研究中對胎兒無不良影響，如青霉素。C類:或缺乏動物及人體足夠研究，或在動物試驗(yàn)中對胚胎不利，但缺乏對人類資料。D類:有證據(jù)表明對胚胎有危險，但利大于弊。如：酰胺咪嗪和苯妥英。第33頁用藥標(biāo)準(zhǔn)除非藥品療效顯著大于對胎兒所產(chǎn)生潛在危險，不然孕婦及哺乳婦女不宜用藥若有可能，在懷孕前三個月內(nèi)應(yīng)防止用任何藥品藥品對胎兒作用可能與預(yù)期發(fā)生在母親身上藥理作用不一樣禁止在孕期試驗(yàn)性用藥第34頁已知致畸劑ACE抑制劑a 阿維酯酒精異維甲酸氨喋呤鋰雄激素他巴唑白消安氨甲喋呤酰胺咪嗪青霉胺二氯苯苯妥英香豆素放射性碘環(huán)磷酰胺四環(huán)素丹那唑三甲雙酮乙烯雌酚（DES）2-n-丙基戊酸第

9、35頁孕期慣用抗生素分類B類地丹諾辛、疊氮胸苷、呋喃妥英、紅霉素、磺胺、甲硝唑、利福布丁、兩性霉素、林丹、青霉素、頭孢菌素、制霉菌素C類Zalcitabine(ddC)、氨曲南、疊氮胸苷、氟康唑、氟喹啉、更昔洛韋、甲苯咪唑、甲氧芐啶、氯奎、噻嘧啶、萬古霉素、無環(huán)鳥苷、亞胺培南、伊曲康唑、Stavudine(d4T)D類奎寧、四環(huán)素、氨基糖甙第36頁電離輻射引發(fā)出生缺點(diǎn)妊娠期接收腹部放療，可能對胚胎產(chǎn)生有害影響，吸收劑量超出0.5Gy，有致畸影響孕婦接收普通X線照射，引發(fā)胚胎發(fā)育異常危險度很低小頭畸形是主要畸形表現(xiàn)，其它包含智力低下、生長遲緩解致癌作用（如兒童白血?。┑?7頁金屬毒物與出生缺點(diǎn)鉛

10、：含有顯著神經(jīng)毒作用，發(fā)育未成熟神經(jīng)系統(tǒng)對其尤為敏感汞：先天性水俁?。ㄌ杭谆卸荆┏錾?個月出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重精神遲鈍、協(xié)調(diào)障礙、語言困難和生長發(fā)育不良等。第38頁預(yù)防接種與妊娠標(biāo)準(zhǔn)上，妊娠期不進(jìn)行任何預(yù)防接種 但在疾病暴發(fā)期，可接種細(xì)菌疫苗。第39頁慣用疫苗活病毒疫苗：如麻疹、風(fēng)疹、脊髓灰質(zhì)炎等 滅活細(xì)菌菌苗：如肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、傷寒桿菌、炭疽桿菌等類毒素：如破傷風(fēng)類毒素免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破傷風(fēng)、水痘等第40頁流感疫苗每年，美國衛(wèi)生部門會選出3種最有可能在第二年流行流感病毒，研制針對這些病毒疫苗。因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)建立免疫反應(yīng)需要時間，所以接種流感疫苗時間最好是10月份前后

11、，這么等到第二年3月份流感高發(fā)期，人體就已經(jīng)具備較強(qiáng)免疫力。不提議在妊娠期注射流感疫苗；假如要注射，也絕對不要在妊娠前3個月注射。第41頁產(chǎn)前診療產(chǎn)前診療(prenatal diagnosis)，又稱宮內(nèi)診療 (intrauterine diagnosis)，是指在胎兒出生前用各種方法診療胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病一個伎倆，是由人類細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)、生物化學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合一門學(xué)科。 第42頁產(chǎn)前診療范圍染色體病單基因病多基因病各種環(huán)境因子所致出生缺點(diǎn)第43頁產(chǎn)前診療指征高齡孕婦曾生育過染色體異?；純赫叻驄D之一是染色體平衡易位或倒位者有脆X綜合征家系孕婦曾生育過神經(jīng)管缺損兒

12、孕婦夫婦之一為某種單基因病患者曾有不明原因自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡史孕婦 孕婦有環(huán)境致畸原因接觸史，尤其是孕婦活動性TORCH感染史孕婦 第44頁產(chǎn)前診療技術(shù) 超聲檢驗(yàn) 介入性伎倆 羊膜腔穿刺 絨毛活檢 臍靜脈穿刺 胎兒鏡檢驗(yàn)植入前遺傳學(xué)診療第45頁超聲檢驗(yàn)正常結(jié)構(gòu)缺如：如無腦兒贅生物形成：如畸胎瘤組塞所致臟器擴(kuò)張：如腦積水疝形成：如腦膨出胎兒結(jié)構(gòu)大小異常：如小頭畸形胎兒臟器運(yùn)動異常：如胎心結(jié)構(gòu)缺點(diǎn)其它：羊水過多或過少第46頁胎兒染色體異常篩查早孕期篩查游離-HCG 和PAPP-A是最好早孕期生化篩查指標(biāo)NT是獨(dú)立早孕期篩查指標(biāo)游離-HCGPAPP-A+NT能夠檢出85胎兒染色體異

13、常中孕期篩查血清AFP游離-HCG 能夠檢出60胎兒染色體異常第47頁 第48頁羊膜腔穿刺最慣用侵襲性產(chǎn)前診療技術(shù)時間：孕1620周用于胎兒染色體病和先天性代謝病產(chǎn)前診療安全：與之相關(guān)流產(chǎn)率僅0.5第49頁絨毛活檢（CVS）活檢時間：孕9周以后方法：B超引導(dǎo)下經(jīng)腹CVS，或經(jīng)宮頸CVS用于胎兒染色體和基因分析染色體制備方法：培養(yǎng)法，直接法已經(jīng)淘汰安全：B超引導(dǎo)下經(jīng)腹CVS流產(chǎn)率不到1第50頁臍靜脈穿刺中孕期產(chǎn)前診療技術(shù)直接進(jìn)入胎兒循環(huán)主要用于快速胎兒核型分析、胎兒宮內(nèi)感染診療、胎兒血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)前診療和風(fēng)險預(yù)計(jì)以及對羊水或絨毛檢驗(yàn)失敗補(bǔ)救安全：與之相關(guān)流產(chǎn)率1.9第51頁胎兒鏡檢驗(yàn)時間：孕1720周直接觀察胎兒外形和體表結(jié)構(gòu)宮內(nèi)治療與之相關(guān)流產(chǎn)率為3第52頁植入前遺傳學(xué)診療（PGD）在胚胎卵裂期獲取12個細(xì)胞進(jìn)行遺傳學(xué)檢驗(yàn)，選擇沒有遺傳學(xué)問題胚胎進(jìn)行植入 可用于胚胎染色體病和單基因病診療IVF只有2030妊娠率,PGD深入降低成功率只有少數(shù)中心能進(jìn)行PGD，且存在誤診和倫理學(xué)問題當(dāng)前尚不能在臨床常規(guī)開展第53頁產(chǎn)前診療標(biāo)準(zhǔn)行產(chǎn)前診療疾病應(yīng)有明確定義，并為不可治愈或嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量出生缺點(diǎn)疾病有連續(xù)遺傳高風(fēng)險有