一氧化碳中毒

1、一氧化碳中毒臨床治療指南黎君彥1-第1頁(yè)接觸路徑燃燒密閉空間爐具，熱水器，燃煤鍋爐，煤礦瓦斯爆炸，度假勝地，車輛、飛機(jī)廢氣，密閉塑料大棚、喂養(yǎng)場(chǎng)孵化車間，2-第2頁(yè)毒性每分鐘通氣量CO暴露時(shí)間CO濃度環(huán)境含氧量3-第3頁(yè)臨床表現(xiàn)-神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦?。阂庾R(shí)障礙、精神癥狀、抽搐和癲癇，局灶表現(xiàn)：偏癱、單癱、震顫等腦水腫：意識(shí)障礙，嘔吐、頸抵抗，視乳頭水腫。腦疝皮層盲：雙側(cè)枕葉病變，雙眼視力減退或黑蒙； 瞳孔對(duì)光反射存在；精神狀態(tài)很好。周圍神經(jīng)損害：面神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)損傷等皮膚植物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙：少數(shù)重癥患者在四肢、軀干出現(xiàn)紅腫或大小不等水泡并可連成片。4-第4頁(yè)呼吸系統(tǒng)：急性肺水腫，ARDS循環(huán)系

2、統(tǒng)：少數(shù)病例可發(fā)生休克、心律失常，急性左心衰竭發(fā)生率極低。泌尿系統(tǒng)：腎血容量不足（低血容量、心功效不足）造成腎功效損害，臨床表現(xiàn)5-第5頁(yè)臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥橫紋肌溶解綜合征：肌肉缺血，昏迷致長(zhǎng)時(shí)間受壓，腦梗死腦出血癇性發(fā)作或癲癇6-第6頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)-血HbCO測(cè)定比色法脈沖血氧定量法：八波長(zhǎng)脈沖無創(chuàng)血氧計(jì)，血?dú)夥治龇ǎ?-第7頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血清酶測(cè)定：磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) ，一氧化碳中毒時(shí)可到達(dá)正常值10- 1000倍，增高程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出急性心肌梗死。血?dú)夥治觯?PaO2顯著降低，低碳酸血癥和呼堿，后期呼酸，代酸。腎功效檢驗(yàn)

3、腦電圖-不作為常規(guī)腦CT-重癥ACOP患者應(yīng)作為常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目MRI-重癥昏迷患者，8-第8頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)輕度中毒，血液碳氧血紅蛋白濃度可高于10%，含有以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)者: a)出現(xiàn)猛烈頭痛、頭昏、四肢無力、惡心、嘔吐; b)輕度至中度意識(shí)障礙，但無昏迷者。 中度中毒，血液碳氧血紅蛋白濃度可高于30%。 除有上述癥狀外，意識(shí)障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷，經(jīng)搶救后恢復(fù)且無顯著并發(fā)癥者。9-第9頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)重度中毒，碳氧血紅蛋白濃度可高于50%， 具備以下任何一項(xiàng)者:1 意識(shí)障礙程度達(dá)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)。2 患者有意識(shí)障礙且并發(fā)有以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)者: a)腦水腫; b)休克或嚴(yán)重心肌損害; c)肺水腫;

4、d)呼吸衰竭; e)上消化道出血; f)腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征。10-第10頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)-遲發(fā)腦病急性一氧化碳中毒意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)約2-60天假愈期，又出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一者: a)精神及意識(shí)障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài); b)錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合征表現(xiàn); c)錐體系神經(jīng)損害(如偏癱、病理反射陽(yáng)性或小便失禁等) d)大腦皮層局灶性功效障礙如失語(yǔ)、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。頭部CT檢驗(yàn)可發(fā)覺腦部有病理性密度減低區(qū);腦電圖檢驗(yàn)可發(fā)覺中度及高度異常。11-第11頁(yè)治療-院前轉(zhuǎn)移病患到空氣新鮮處，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，將昏迷患者擺成側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸?，F(xiàn)場(chǎng)

5、氧療 采取無重復(fù)呼吸面罩(貯氧袋面罩和Venturi面罩)氧療效果好，實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)性高，首先推薦使用。12-第12頁(yè)早期搶救治療高流量、高濃度補(bǔ)氧主動(dòng)支持治療 氣道管理、血壓支持、穩(wěn)定心血管系統(tǒng)、糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡失調(diào)，合理脫水、糾正肺水腫和腦水腫，改進(jìn)全身缺氧所致主要臟器腦、心、肺、腎缺氧所致器官功效失調(diào)。氣管插管 連續(xù)嚴(yán)重低氧血癥，經(jīng)吸痰、吸氧等主動(dòng)處理低氧血癥不能改進(jìn)時(shí)13-第13頁(yè)高壓氧治療在急性期應(yīng)盡早送到有高壓氧艙醫(yī)院行高壓氧治療。高壓氧治療壓力0.200.25 MPa。艙內(nèi)吸氧時(shí)間60 min。治療次數(shù)依據(jù)患者病情決定，但連續(xù)治療次數(shù)不超出30次。高壓氧治療間期是否吸氧應(yīng)

6、依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果。不能糾正頑固低氧血癥患者，生命體征不穩(wěn)定時(shí)暫緩高壓氧治療，應(yīng)考慮機(jī)械通氣14-第14頁(yè)治療亞低溫治療， 對(duì)昏迷患者可早期應(yīng)用亞低溫療法，昏迷未清醒患者亞低溫連續(xù)3-5d。尤其注意復(fù)溫過程，復(fù)溫不宜過快。（亞低溫水平(3335)，肛溫在37.5左右）糖皮質(zhì)激素 急性重癥無禁忌時(shí)，可考慮用糖皮質(zhì)激素改進(jìn)重癥病情。但不能作為常規(guī)治療伎倆。15-第15頁(yè)脫水藥品(1)ACOP早期嚴(yán)重腦水腫昏迷時(shí)能夠使用脫水藥品；(2)以下情況慎用或不用：已合并心源性肺水腫、已經(jīng)有腎功效不全或少尿、心功效不整年邁患者；(3)能夠使用髓襻利尿藥；(4)脫水時(shí)應(yīng)依據(jù)患者病情，參考其生命體征、神志、瞳孔、眼

7、底改變和影像學(xué)改變掌握，尤其注意防止過分脫水。16-第16頁(yè)藥品治療神經(jīng)節(jié)苷脂，理論有用，無證據(jù)抗血小板聚集劑，中重度患者應(yīng)服用，尤其合并高血壓病、糖尿病、心腦血管病、高脂血癥等基礎(chǔ)病患者及高齡患者應(yīng)常規(guī)服用。依達(dá)拉奉，早期應(yīng)用依達(dá)拉奉對(duì)減輕腦水腫、改進(jìn)神經(jīng)功效有一定療效，在重度COP患者急性期能夠應(yīng)用。納洛酮，不推薦納洛酮作為COP急性期常規(guī)用藥。吡咯烷酮類（吡拉西坦），保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功效恢復(fù)，能夠在急性期臨床使用。17-第17頁(yè)康復(fù)情況判定標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)，Barthel指數(shù)評(píng)分，簡(jiǎn)易知力情況檢驗(yàn)評(píng)分(mini-ment

8、al state examination，MMSE)，改良肌張力(ashworth)評(píng)分判定時(shí)間點(diǎn)：ACOP后1個(gè)月。18-第18頁(yè)康復(fù)情況痊愈： 神清，癥狀消失，無體征，檢驗(yàn)基本正常。良好：神清，癥狀顯著改進(jìn)，生活大部分自理。遺留部分后遺癥。好轉(zhuǎn)：神清，癥狀有所改進(jìn)，生活不能自理，遺留較嚴(yán)重后遺癥。未愈：神志不清，臨床癥狀無改進(jìn)或加重，后遺癥嚴(yán)重。死亡。19-第19頁(yè)一氧化碳中毒遲發(fā)腦病指患者神志清醒后，經(jīng)過一段看似正常假愈期后發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系異常為主神經(jīng)系統(tǒng)疾病。國(guó)外發(fā)病率20-60危險(xiǎn)原因：(1) 40歲以上。(2)昏迷時(shí)間長(zhǎng)。(3)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒時(shí)有并發(fā)癥，如感染、腦梗死。(6)中重度患者在急性中毒后過早停頓治療或急性期治療不妥。最大危險(xiǎn)原因是昏迷時(shí)間4 h以上和發(fā)病年紀(jì)40歲以上，20-第20頁(yè)遲發(fā)性腦病臨床表現(xiàn)(1)假愈期：多為23周，(2)發(fā)病，記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、不語(yǔ)、冷淡和精神行為異常最為常見(3)主要癥狀及體征：認(rèn)知障礙。 錐體外系統(tǒng)功效障礙，大多數(shù)為震顫麻痹， 精神癥狀。 去皮質(zhì)狀態(tài)。 局灶性神經(jīng)功效缺損。（4）CT可見腦白質(zhì)密度減低， MRI可見腦水腫消失，表現(xiàn)為脫髓鞘、梗塞、軟化灶。診療-假愈期21