中西醫(yī)結(jié)合治療干眼癥體會

1、10/10/1第1頁眼球大致結(jié)構(gòu)黃斑第2頁DEWS對干眼病定義新概念定義：干眼病是淚液和眼表多原因疾病，伴有患者不適癥狀，視覺障礙和淚膜不穩(wěn)定，可能引發(fā)眼表損害。同時表現(xiàn)出淚液滲透壓升高和眼表炎癥。臨床癥狀包含眼睛干澀、易疲憊、眼區(qū)癢、有異物感、灼熱感、眼皮緊繃沉重、分泌物粘稠、怕風(fēng)、畏光、對外界刺激很敏感、暫時性視力含糊等第3頁眼表上皮杯狀細胞受損,粘蛋白分泌降低脂質(zhì)層異常如瞼板腺功效障礙（MGD）蒸發(fā)過強型Sjogren綜合征，全身性原因引發(fā)水液分泌不足水液缺乏型粘蛋白缺乏型淚液動力學(xué)異常淚液動力學(xué)異常型當(dāng)前國內(nèi)干眼分類摘自劉祖國眼表疾病學(xué)10/10/4第4頁5 淚液分泌低下紫外線精神原因

2、藥品毒性口服藥外 傷糖尿病瞼緣炎結(jié)膜松弛戴隱型眼鏡手 術(shù)眼瞼閉合困難睫毛亂生炎 癥老 齡眼表淚膜不穩(wěn)定角結(jié)膜上皮損傷淚液質(zhì)或量異常惡性循環(huán)過敏各種引發(fā)干眼原因第5頁 手術(shù)源性干眼 指接收眼部或其它手術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀，并伴有淚液分泌異常或淚膜穩(wěn)定性下降眼表疾病。 可引發(fā)醫(yī)源性干眼手術(shù)幾乎涵蓋大部分眼科手術(shù)：角膜移植、LASIK、白內(nèi)障手術(shù)、眼瞼手術(shù)、結(jié)膜手術(shù)、青光眼外過濾手術(shù)、玻璃體切割手術(shù)、眼肌手術(shù)等。 陳家祺教授 廣州中山眼科 第6頁7手術(shù)源性干眼特點1、手術(shù)后出現(xiàn)眼干、異物感等干眼癥狀2、淚膜穩(wěn)定性下降、角膜上皮點狀缺損是常見體征3、角膜神經(jīng)叢完整性破壞、角膜上皮微絨毛損傷、淚膜涂布障礙，

3、 眼瞼結(jié)構(gòu)破壞以及瞬目功效異常是引發(fā)手術(shù)源性干眼常見原因4、圍手術(shù)期不妥用藥損害對淚膜穩(wěn)定起主要作用微絨毛或影響 上皮修復(fù)過程，可加重癥狀及體征，如：抗青光眼藥品、抗病毒 眼液、抗真菌藥品非甾體消炎藥、皮質(zhì)類固醇激素、各種類型 防腐劑5、引發(fā)干眼多為輕、中度，部分含有自限性陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會， 第7頁角膜移植術(shù)后干眼癥原因：1、縫線結(jié)扎后植片邊緣高起，淚膜涂布不均 2、角膜植片缺乏神經(jīng)支配，主動順目降低 3、局部炎癥反應(yīng)損傷上皮微絨毛，影響淚膜穩(wěn)定性角膜移植術(shù)后植片干燥植片中央上皮缺損無完整淚膜嚴重者上皮連續(xù)性缺損，植片融解，造成手術(shù)失敗陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會， 第8頁

4、上方角膜瓣損傷神經(jīng)更多，術(shù)后干眼癥狀更重Donnenfeld Ophthalmology :1023 角膜神經(jīng)支配異常，瞬目降低，對角膜上皮營養(yǎng)支持減弱 SchirmerII及顯著下降,淚液滲透壓顯著上升,69月逐步恢復(fù)LASIK術(shù)后干眼癥第9頁10 白內(nèi)障術(shù)后干眼癥劉祖國 中華眼科雜志，, 38: 274-277 術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降, 大部分患者術(shù)后30天基本恢復(fù)， 但約20%患者不能恢復(fù)。影響原因： 1、角膜切口，破壞角膜神經(jīng)叢完整性，造成瞬目異常 2、表面麻醉藥損傷了上皮微絨毛，淚膜難以附著在角膜表面 3、術(shù)前存在年紀(jì)相關(guān)性干眼第10頁手術(shù)源性干眼治療1、目標(biāo)：增加淚膜穩(wěn)定性、控制炎癥反

5、應(yīng)，保護上皮微絨毛2、人工淚液替換治療是非常主要方法、其它治療方法：如性激素、免疫抑制劑等、注意標(biāo)準(zhǔn)：（）手術(shù)后合理使用人工淚液（）增強眼表淚膜穩(wěn)定性同時，加速角膜上皮愈合過程（）改進術(shù)后干眼癥狀，提升術(shù)后視覺質(zhì)量陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會， 第11頁糖尿病相關(guān)干眼第12頁糖尿病基底膜異常（糖化最終產(chǎn)物從容）神經(jīng)麻痹性角膜病變（三叉神經(jīng)）糖尿病性角膜病變（PEE SPK PED）醛糖還元酶細胞功效異常干 眼神經(jīng)病變淚腺功效高血壓糖尿病引發(fā)干眼機制第13頁DM干眼癥狀與眼表損傷治療標(biāo)準(zhǔn)1、延長BUT，穩(wěn)定淚膜。2、修復(fù)角膜上皮，恢復(fù)角膜上皮神經(jīng)營養(yǎng)。3、注意控制糖尿病人全身情況?？刂铺悄?

6、病性視網(wǎng)膜病變程度。 季迅達等，2型糖尿病角膜知覺減退及其與 眼表異常相關(guān)性研究，Vol.9,No.2,第14頁炎癥性角結(jié)膜炎與干眼第15頁 急性結(jié)膜炎和干眼關(guān)系對結(jié)膜細胞損傷：致病微生物直接對結(jié)膜上皮細胞造成損傷。使眼表淚液分布不均，發(fā)生干眼癥狀。 Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,粘蛋白分布不均勻：致病微生物產(chǎn)生毒性物質(zhì)對結(jié)膜上皮細胞造成損傷，影響粘蛋白分泌，造成結(jié)膜炎期間一時性淚液分布不均勻，表現(xiàn)為干眼癥狀。第16

7、頁 只治療急性結(jié)膜炎不治療干眼結(jié)果該試驗只治療感染，不使用干眼治療藥品 細菌感染患者應(yīng)用抗菌滴眼劑治療。病毒感染患者使用抗病毒藥品。本試驗沒有應(yīng)用治療干眼藥品，急性結(jié)膜炎合并干眼癥狀需要一個月或更長時間才能夠緩解。Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,第17頁 急性結(jié)膜炎合并干眼治療方案以治療感染為主細菌感染應(yīng)用抗菌滴眼劑；病毒感染患者使用抗病毒藥品。適當(dāng)使用干眼治療藥品在急性結(jié)膜炎恢復(fù)期，能夠適當(dāng)考慮在加用人工淚液來緩解患

8、者干眼癥狀。Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,第18頁過敏性結(jié)膜炎與干眼第19頁20過敏性結(jié)膜炎引發(fā)干眼機制嗜酸性粒細胞活化炎性因子釋放角膜上皮細胞杯狀細胞受損黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性干眼干眼無足夠淚液沖刷過敏原及炎性因子加重干眼干眼眼表損害刺激三叉神經(jīng)神經(jīng)肽分泌旺盛輕易引發(fā)眼表過敏反應(yīng)角膜上皮細胞杯狀細胞受損黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性 鄒留河等:充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎干眼癥問題,眼科年第16卷第3期 第20頁 過敏性眼表病相關(guān)

9、干眼表現(xiàn) Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53淚膜鏡4級第21頁過敏性結(jié)膜炎相關(guān)干眼治療方案以治療過敏為主1、去除過敏原2、使用抗過敏藥品3、使用激素或免疫抑制劑同時治療干眼1、使用人工淚液，嚴重時使用不含防腐劑人工淚液2、使用暫時性淚小點栓 鄒留河等： 充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎干眼癥問題，眼科年第16卷第3期 劉祖國等:過敏性結(jié)膜炎診治,中華眼科雜志7月第40卷第7期 眼科臨床指南第十四冊：美國眼科學(xué)會編，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會編譯第22頁瞼緣炎與干眼第23頁第24頁瞼緣炎治療物理治療熱敷與按摩 瞼緣清潔抗菌抗炎治療瞼緣涂擦抗菌藥：妥布霉素地塞米松眼膏口服抗

10、菌藥：強力霉素、阿奇霉素、四環(huán)素人工淚液第25頁中醫(yī)對干眼癥認識中醫(yī)稱干眼癥為“白澀癥”，病機關(guān)鍵在肝腎不足、津液虧虛、目竅失養(yǎng)。靈樞云: “五臟六腑至津液，盡上滲于目?！蔽迮K充和，化生有源，津液在目化為神水，潤澤目珠，濡養(yǎng)眼球。陰血虧虛，津液虧乏，則淚液生化之源不足，淚液生成降低，目失淚水濡潤而生燥，造成干眼癥發(fā)生。10/10/26第26頁 以眼睛干澀不舒為主要癥狀病變 西 醫(yī) 中醫(yī) 結(jié)膜炎 瞼結(jié)膜 胞瞼 球結(jié)膜 白睛 淺層點狀角膜炎 角 膜 黑睛 干眼癥 淚 腺 兩眥 視疲勞 白澀癥10/10/27第27頁病因病機一 暴風(fēng)客熱或天行赤眼治療不徹底，余熱未清，隱伏肺脾之絡(luò).二 肺陰不足，目失

11、濡潤.三 飲食不節(jié)，嗜煙好酒，偏好炙煿辛燥，致脾胃蘊積濕熱，清氣不升，目竅失養(yǎng).四 肝腎虧損，陰血不足，目失濡養(yǎng).病性 虛癥 本虛標(biāo)實相兼病因 陰虛 濕熱10/10/28第28頁治療 一 中醫(yī)辨證 （一）邪熱留戀治法：清熱利肺方藥：桑白皮湯審閱瑤函清肺熱，利肺氣 桑白皮、黃芩、菊花、 旋覆花、桔梗、地骨皮滋肺陰，清伏火 玄參、麥冬利濕明目 茯苓、澤瀉調(diào)和諸藥 甘草桑白皮湯10/10/29第29頁（二）肺陰不足 治法：滋陰潤肺 方藥：養(yǎng)陰清肺湯重樓玉鑰加減 養(yǎng)陰清肺潤燥 生地黃、玄參、麥冬、白芍 助生地、玄參涼血解毒而散節(jié) 丹皮 清熱散熱 浙貝 宣肺利咽，清散肺熱 薄荷 調(diào)和諸藥 甘草10/10

12、/30第30頁（三）脾胃濕熱 治法：清利濕熱，宣暢氣機 方藥：三仁湯溫病條辨輕開上焦肺氣，氣化則濕亦化 杏仁芳香苦辛，行氣化濕 白蔻仁甘淡，滲利濕熱 薏苡仁行氣散滿除濕 制半夏、厚樸增強清利濕熱 滑石、通草、竹葉宣上暢中滲下濕利熱清10/10/31第31頁（四）肝腎虧損，陰血不足 治法：補益肝腎，滋陰養(yǎng)血 方藥：杞菊地黃湯醫(yī)級 滋腎填精 熟地黃 養(yǎng)肝腎 山萸肉 補益脾腎之陰 山藥 健脾滲濕，助山藥之益脾 茯苓 清泄腎火，防熟地之滋膩 澤瀉 清肝腎之熱，制山萸肉之溫 丹皮 養(yǎng)肝明目 枸杞子、菊花三陰并補補中有瀉寓瀉于補10/10/32第32頁我院經(jīng)驗方：加味六君子湯黨參、茯苓、白術(shù)、白芍、黃芩、

13、合歡皮、石斛、生地各10克；甘草、陳皮、半夏各3克；柴胡5克；夜交藤、仙鶴草各15克黨參、 白術(shù)、茯苓、 炙甘草、 陳皮、 半夏-六君子湯，益氣補中，健脾養(yǎng)胃柴胡、白芍、黃芩配黨參、半夏-小柴胡湯，清肝和解石斛、生地、白芍滋陰增液涼血；合歡皮、夜交藤養(yǎng)血安神；生地、仙鶴草滋陰補腎10/10/33第33頁其它：針灸：魏立新等人經(jīng)過針刺睛明、攢竹、太陽、四白、百會、神庭、風(fēng)池、曲池、外關(guān)、合谷、中脘、天樞、氣海、足三里、三陰交、太溪、太沖等穴位治療干眼癥。雷火灸療法：宋立等人利用雷火灸療法溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、舒經(jīng)和脈、通關(guān)利竅作用，促進改進眼部和顏面部血液循環(huán)，以到達緩解干眼癥癥狀目標(biāo)。中藥熏洗治療干：郭繼援將菊花、枸杞子、麥冬、玄參、生地黃等適量開水沖泡，熱度適宜，以