多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本

1、多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第1頁(yè)普通資料患者無(wú)名氏，男，30歲。因車(chē)禍外傷由急診入院。即在手術(shù)室全麻下行“c臂下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+清創(chuàng)縫合術(shù)+石膏固定術(shù)”。術(shù)畢于8.3日16:40入我科。入科時(shí)患者麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，左側(cè)2.5mm，右側(cè)2.0mm，T36.5 ， BP：111/62mmHg，P:100次/分，R:18次/分多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第2頁(yè)輔助檢驗(yàn)CT示：左側(cè)顳頂部皮下血腫，雙下肺挫裂傷，右側(cè)少許氣胸，雙側(cè)胸腔積液。右側(cè)髂骨，骶骨及左側(cè)髖臼多發(fā)骨折，右下腹后方皮下軟組織挫傷彩超示：肝，脾，腎。未見(jiàn)異常胸片示：左側(cè)脛腓骨下段骨折多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第3

2、頁(yè)主要治療控制顱內(nèi)壓抗感染，補(bǔ)液頸托固定，腹帶應(yīng)用，克氏針固定呼吸機(jī)輔助呼吸多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第4頁(yè)多發(fā)傷多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位組織或者器官收到嚴(yán)重創(chuàng)傷。不是各部位創(chuàng)傷簡(jiǎn)單疊加，而是傷情彼此掩蓋，有相互作用候癥群多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第5頁(yè)判別概念復(fù)合傷 致傷原因 兩種 受傷部位 一個(gè)或者多個(gè)多發(fā)傷 致傷原因 一個(gè) 受傷部位 多個(gè)解剖部位多處傷 致傷原因 一個(gè) 受傷部位 同一解剖位多處以上多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第6頁(yè)多發(fā)傷致傷原因交通事故傷：各種交通工具墜落傷：高處墜落鈍器傷：鈍器打擊擠壓傷：重物，塌方等穿通傷：銳器，搶械燒傷：熱力，化學(xué)，電，放

3、射線(xiàn)等運(yùn)動(dòng)傷: 扭挫傷多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第7頁(yè)多發(fā)傷特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，改變快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率，死亡率高多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第8頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)1顱腦創(chuàng)傷 8脊柱創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷 9肢體創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷 10軟組織創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷凡含有以上兩項(xiàng)或者兩項(xiàng)以上相加就是 多發(fā)傷多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第9頁(yè)檢驗(yàn)普通體檢： T、P、R、BP、神志、瞳孔等全身評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)： 意識(shí)狀態(tài)與精神狀態(tài) 腦神經(jīng) 感覺(jué)神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 神經(jīng)反射 自主神經(jīng) 骨科專(zhuān)科體檢：骨盆擠壓、分離試驗(yàn)多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第10頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)搶救次序手術(shù)次序

4、及方式術(shù)后檢測(cè)及處理遵照：“救命第一，保留器官，肢體第二，維護(hù)功效第三標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第11頁(yè)多發(fā)傷護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)搶救護(hù)理安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)院內(nèi)搶救護(hù)理監(jiān)護(hù)室檢測(cè)護(hù)理多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第12頁(yè)護(hù)理診療 清理呼吸道無(wú)效 氣體交換受損 體液不足 感染危險(xiǎn) 有營(yíng)養(yǎng)失衡危險(xiǎn) 疼痛皮膚完整性受損 有深靜脈血栓形成危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第13頁(yè)清理呼吸道無(wú)效相關(guān)原因 與氣管插管，痰液不能咳出相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 痰液稀薄，呼吸平穩(wěn)護(hù)理辦法 親密觀察患者呼吸頻率，節(jié)律，血氧飽和度，痰液粘稠度，血?dú)夥治鼋Y(jié)果，按需吸痰，床頭抬高30-45度，適當(dāng)霧化和氣道濕化多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第14頁(yè)氣體交

5、換受損相關(guān)原因 與肺挫傷相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常護(hù)理辦法 機(jī)械通氣 及時(shí)吸痰，親密觀察患者呼吸頻率，氧和多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第15頁(yè)體液不足相關(guān)原因 與失血過(guò)多相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 體液不足得到 糾正護(hù)理辦法 建立中心和外周靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿。輸入膠體，等滲鹽水，親密觀察 中心靜脈壓，血壓，尿量改變多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第16頁(yè)有感染危險(xiǎn)相關(guān)原因 與留置各種管路，外傷相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 感染得到控制護(hù)理辦法 評(píng)定可能引發(fā)感染原因，親密觀察患者生命體征改變，嚴(yán)密觀察早期患者 高熱。確保各管道通暢，親密觀察各引流量量，顏色，性質(zhì)。強(qiáng)化衛(wèi)生人員手衛(wèi)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑使

6、用抗生素，并觀察療效多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第17頁(yè)營(yíng)養(yǎng)失衡危險(xiǎn)相關(guān)原因 創(chuàng)傷后患者機(jī)體代謝高，腸胃功效障礙，不能進(jìn)食相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 確保機(jī)體所需熱量，水分，電解質(zhì)攝入護(hù)理辦法 腸內(nèi)或者腸外營(yíng)養(yǎng) 統(tǒng)計(jì)天天攝入量和試驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)改變多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第18頁(yè)疼痛相關(guān)原因 外傷相關(guān)患者疼痛減輕護(hù)理辦法 給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，保持床單位清潔干燥，舒適。護(hù)理操作動(dòng)作輕柔多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第19頁(yè)皮膚完整性受損相關(guān)原因 與外傷，被動(dòng)體位，臥床相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 受損皮膚愈合，沒(méi)有壓瘡護(hù)理辦法 皮膚擦傷處每日用碘伏消毒，受壓部位給予減壓貼應(yīng)用，使用氣墊床，保持皮膚干燥。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第20頁(yè)有深靜脈血栓形成危險(xiǎn)相關(guān)原因 與 骨折及長(zhǎng)久臥床相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者未發(fā)生下肢靜脈血栓護(hù)理 辦法 每日測(cè)量大腿周徑，親密觀察患者皮膚顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，指端血溫度改變，抬高患肢15-30度，利于下肢靜脈回流，減輕水腫。高維生素，高蛋白質(zhì)，低脂飲食，以免增加血液粘度多發(fā)傷護(hù)理查房完整版本第21頁(yè)