前列腺癌靶區(qū)勾畫概要

1、前列腺癌靶區(qū)勾畫概要前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第1頁7 Linear Accelerators1 CT simulator2 Simulators18 Inverse TPSLANTIS(Local Internet)Dept. of Radiation OncologyCancer Hospital, CAMSPinnacleCMSNucletronVarianElektaSiemens前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第2頁恥骨膀胱前列腺直腸前列腺解剖和淋巴引流前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第3頁調(diào)強適形和三維適形放療靶區(qū)確定: GTV, CTV, PTV正常組織耐受劑量模確定位及治療計劃實施治療體位和固定前列腺癌靶區(qū)

2、勾畫概要第4頁三維適形和調(diào)強適形放療靶區(qū): GTV, CTV, PTV模確定位及治療計劃實施照射劑量增加能提升局部 控制率和生存率?正常組織毒副作用前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第5頁定義: 大致腫瘤侵犯范圍和 惡性腫瘤生長部位.GTV primary: 原發(fā)腫瘤GTV nodal: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV M: 其它轉(zhuǎn)移ICRU report 62大致腫瘤區(qū)(GTV)前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第6頁大致腫瘤區(qū)(GTV)ICRU report 62GTV形狀、大小和部位經(jīng)過臨床檢驗 (體查、內(nèi)窺鏡)和/或不一樣影像診療技術(shù) (X線、CT、MRI、超聲、同位素)確定。確定GTV方法應(yīng)和UICC/AJCC TNM分 期

3、方法相同，GTV定義和TNM分期標準 一致。腫瘤已做根治術(shù)后則認為沒有GTV前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第7頁大致腫瘤區(qū)(GTV)ICRU report 62GTV形狀和大小能夠不一樣，主要取決于 不一樣檢驗技術(shù)，所以應(yīng)指出GTV定義和 評定方法。GTV可能局限于器官某個別(如T1乳腺 癌)或整個器官(如多發(fā)腦轉(zhuǎn)移).GTV能夠超出或未能超出受侵器官正常 邊界前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第8頁臨床靶區(qū) (CTV)定義：包含已證實大致腫瘤 區(qū)(GTV)和/或亞臨床病灶區(qū)， 必須照射這一區(qū)域以到達根治 目標.ICRU report 62前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第9頁臨床靶區(qū) (CTV)ICRU report 62CT

4、V和GTV一樣是單純臨床解剖概念，包含 任何已知腫瘤，也包含任何臨床上懷疑但 未證實浸潤(亞臨床病灶).GTV周圍亞臨床灶浸潤可經(jīng)過顯微鏡檢驗 證實.同一個腫瘤區(qū)(GTV)能夠有兩個或兩個以上 臨床靶區(qū)(CTV).前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第10頁臨床靶區(qū) (CTV)ICRU report 62CTV和GTV經(jīng)過靜態(tài)影像確定，沒 有考慮到器官運動、擺位誤差及采 取內(nèi)外照射方式。前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第11頁計劃靶區(qū) (PTV)定義：用于治療計劃幾何學概念，指 選擇適當射野大小、射野方向以確保 處方照射劑量準確地傳遞至CTV.ICRU report 62前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第12頁計劃靶區(qū) (PTV)

5、PTV決定了照射野大小ICRU report 62 PTV包含臨床靶區(qū)本身、照射中患者 器官運動(ITV)，和日常擺位、治療中 靶位置和靶體積改變等原因引發(fā)擴 大照射組織范圍.前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第13頁器官移動產(chǎn)生誤差 器官內(nèi)在移動，呼吸運動等擺位誤差 系統(tǒng)誤差，隨機誤差，體位固定，照射方式等計劃靶區(qū) (PTV)PTV = CTV + 外放范圍ICRU report 62前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第14頁當前為止沒有有效顯像方法檢測微小浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 從 GTV到CTV邊界依賴于: 外科手術(shù)標本組織病理研究 手術(shù)或放療后邊緣復發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻率從GTV到CTV, 邊界?前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第15

6、頁微小浸潤決定于許多原因：腫瘤類型和分級腫瘤部位腫瘤分期和大小即往是否做過手術(shù) (種植)即往是否做過化療(體積降低)CTV: 怎樣改進關(guān)于微小浸潤知識前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第16頁GTV到CTV必須包含95%微小浸潤危險區(qū)域正適當太小太大前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第17頁 From GTV to CTV , what margin?How many mm around ?CTV: 怎樣改進關(guān)于微小浸潤知識前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第18頁GTV=CTV: 整個前列腺精囊前列腺癌靶區(qū)確定多灶性, 且常侵犯兩葉.常有前列腺包膜受侵. cT1-2, 15-66%有包膜受侵.前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第19頁早期前列腺包

7、膜侵犯臨床特點 包膜受侵(%)T1a, 低分級 15-30%T2b, 低分級 40%T2b, 高分級 66% 前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第20頁早期前列腺癌精囊受侵臨床特點 精囊侵犯(%)臨床分期T111%T222%PSA正常16%增高27%腫瘤分級分化好5%分化中等21%分化差33%Marks et al. 1992前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第21頁前列腺癌: 從GTV到CTV, 邊界?Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 712例病人接收前列腺切除T1-3, PSA 0.2-100ng/ml即往未做激素治療全部標本行病理檢驗觀察包膜外受侵(ECE)情況前列腺癌靶區(qū)勾畫概

8、要第22頁前列腺癌: 從GTV到CTV, 邊界?Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 42%病人有包膜浸潤 (L3局灶或顯著浸潤)26%有包膜外顯著浸潤前列腺包膜外浸潤平均為2 mm, 范圍為0.5-12.0 mm2.8%病人超出5mm前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第23頁前列腺癌: 從GTV到CTV, 邊界?Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 包膜外浸潤深度例數(shù)(%)05 mm527 (74.0)57 (8)108 (15.2)20 (2.8)712例病人包膜外侵犯距離前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第24頁從GTV到CTV, 邊界?腫瘤類型95%

9、微小浸潤肺腺癌肺鱗癌聲門上喉癌聲門癌膠質(zhì)母細胞瘤前列腺癌8 mm6 mm10 mm4 mm20 mm2 mm前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第25頁GTV: 怎樣更加好地定義和判別腫瘤 在許多腫瘤中：高質(zhì)量 CT, 適宜窗寬, 使用對比劑高質(zhì)量 MRI功效顯像 (PET, MRS, 新伎倆)圖像融合: CT-MRI/MRS, CT-PET等前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第26頁CTV: 怎樣改進關(guān)于微小浸潤知識微小浸潤包含:鄰近器官和組織Intraparenchymatous 血管旁淋巴管和淋巴結(jié)旁肌肉間神經(jīng)骨前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第27頁IMRT和靶區(qū)相關(guān)問題CTV N (淋巴結(jié)危險性)PTV 和 ITV前列腺癌靶

10、區(qū)勾畫概要第28頁前列腺癌: 從GTV到CTV N前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第29頁CTV是否包含盆腔（預防照射）?靶區(qū)確定 (CTV)前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率？盆腔預防照射改進生存率？前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第30頁前列腺癌淋巴轉(zhuǎn)移路徑閉孔神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第31頁前列腺癌淋巴結(jié)陽性率原因 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(%)臨床分期T210-25%T342-60%PSA10 ng/ml63%Gleason2-4分15%5-7分40%8-10分60%Partin et al. 1993前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第32頁CTV是否包含盆腔?靶區(qū)確定 (CTV)盆腔預防照射臨床意義回顧性研究證據(jù)隨機對照研究證

11、據(jù)少前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第33頁盆腔預防照射研究證據(jù)回顧性分析Zagars 1987, Rosen 1985, Perez 1986Aristizabal 1984.隨機研究:RTOG 77-06 RTOG 94-13前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第34頁RTOG 77-06: 入組條件445例T1b或T2N0M0淋巴造影或剖腹探查證實 無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Asbell, 1988, 1995早期前列腺癌盆腔預防照射前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第35頁RTOG 77-06Asbell, 1988, 1995隨機分組前列腺照射盆腔+前列腺照射早期前列腺癌盆腔預防照射前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第36頁RTOG 77-06:

12、結(jié)果Asbell, 1988, 1995 盆腔照射 無盆腔照射 P5年生存率 80% 78% 0.055年無病生存率 90% 88%0.0512年局部復發(fā)率 22% 27%=0.212年生存率 38% 43%=0.4早期前列腺癌盆腔預防照射前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第37頁盆腔預防照射隨機研究(2)RTOG 94-13：入組條件病理證實PSA100 ng/ml淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性15% =(2/3)PSA+(GS-6) x 10GS6分和T2c-T4Roach M, et al, JCO, 21:1904, 前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第38頁隨機分組前列腺照射+新輔助HT盆腔照射+新輔助HT盆腔預防照射隨機研

13、究(2)RTOG 94-13：隨機分組Roach M, et al, JCO, 21:1904, 前列腺照射+輔助HT盆腔照射+輔助HT前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第39頁盆腔預防照射隨機研究(2)RTOG 94-13：結(jié)果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 盆腔照射 局部照射 (n=641) (n=638) P4年P(guān)FS 54% 47% 0.0224年無PSA復發(fā)生存率 40.7% 33.5%0.007PSA失敗率 34% 40%0.0654年總生存率 84.7% 84.3%0.94前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第40頁RTOG 94-13：結(jié)果Roach M, et al, JCO,

14、 21:1904, 全盆腔照射 局部照射 全盆腔照射 局部照射+新輔助HT 新輔助HT +輔助HT +輔助HT P (n = 319) (n = 316) (n = 322) (n = 322) 4年P(guān)FS 59.6% 44.3% 48.9% 49.8% 0.0084年P(guān)SA失敗率 30.3% 42.8% 36.7% 36.5% 0.48 盆腔預防照射隨機研究(2)前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第41頁RTOG 94-13：結(jié)果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 全盆腔照射:前列腺照射新輔助激素:輔助激素治療無失敗率盆腔預防照射隨機研究(2)前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第42頁RTOG

15、94-13：結(jié)果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 高危病人盆腔預防照射改進無病 生存率，但未改進總生存率新輔助放療和輔助放療無差異盆腔預防照射隨機研究(2)前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第43頁前列腺癌預后分組、靶區(qū)和治療標準 預后好 預后中等 預后不良定義 Gleason分級 6分7分 8-10分或PSA(ng/ml) 5 20 Schild 18 直腸內(nèi)60-180cm3造影劑 17% 5 17 11 膀胱內(nèi)60-180cm3造影劑 9% 5 8 Balter 10 膀胱充盈,每七天顯像 AP: 4.5 7.5 Lat: 1.7 2 Roeske 10 膀胱充盈,每七天CT

16、,AP:-0.43.9 5.3 (mean) 和第一次CT比較Lat:-0.6 0.7 SI:-0.23.2 6.3 (mean)Vigneault 10 每療程EPI, AP: SD 3.5 10.8 和第一次EPI比較 Lat: SD 1.9 8.8 SI: SD 3.6 9.9Rudat 28 每七天CT, 膀胱和直腸排空, AP: SD 3.7, 13 和平均位置比較Lat: SD 1.9 7 Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第47頁前列腺移動產(chǎn)生位置改變膀胱體積、直腸充盈度和 治療體位影響前列腺位置前后和上下方向移動較大, 側(cè)位

17、方向移動較小精囊位置改變大于前列腺Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第48頁前列腺移動產(chǎn)生位置改變運動方向 標準差(SD)前后方向 1.5-4.1 mm兩側(cè)方向 0.7-1.9 mm上下方向 1.7-4.5 mmLangen KM, et al. IJROBP, 50:265, 前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第49頁CTV是臨床上必需照射靶區(qū)PTV是在CTV基礎(chǔ)上依據(jù)擺位誤差和器官運動外放一定范圍，以確保CTV得到準確照射。 在CTV基礎(chǔ)上不做外放，將遺漏腫瘤和亞臨床灶照射為何必須有PTV?前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第50頁劑量含糊效應(yīng)對PTV劑量影響張永

18、謙：器官運動對物理劑量影響Chui &Yorke. Med. Phys. 前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第51頁劑量含糊效應(yīng)對CTV劑量影響張永謙：器官運動對物理劑量影響Chui &Yorke. Med. Phys. 前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第52頁醫(yī)生間靶區(qū)定義差異和偏移靶區(qū)定義差異事實存在在治療計劃中存在許多錯誤 在準確放療治療(IMRT和3D-CRT)中是一個必需注意問題發(fā)覺產(chǎn)生誤差原因一旦發(fā)覺原因，必需校正前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第53頁T1cNoMo, Gleason 6, PSA 6 11位醫(yī)生勾畫CTV 平均CTV 105 cc (min 39.9, max 180.5) Min/Max rati

19、o : 4.5 Jeanneret&Mirimanoff, submitted 例子: 前列腺癌醫(yī)生間靶區(qū)定義差異和偏移前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第54頁正常組織耐受劑量正常器官 體積 劑量膀胱 50%50 Gy直腸 50%50 Gy 25%70 Gy股骨頸 5%50 GyCAMS & MDACC前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第55頁三維適形和調(diào)強適形放療靶區(qū): GTV, CTV, PTV模確定位及治療計劃實施照射劑量增加能提升局部 控制率和生存率?正常組織毒副作用前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第56頁照射劑量增加局部控制率無病/無生化失敗生存率總生存率前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第57頁照射劑量對局部控制率影響T3-4Nx,

20、0-2M0Harvard: 隨機研究103例75.6 Gy, 99例67.2 GyShipley WU, IJROBP, 32:3, 1995前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第58頁照射劑量對局部控制率影響Harvard: 隨機研究Shipley WU, IJROBP, 32:3, 199567.2 Gy 75.6 Gy P5年局部控制率 80% 92% 0.089全組 Gleason 8-10分 8年局部控制率 60% 77% 0.0895年局部控制率 64% 94% 0.00148年局部控制率 19% 84% 0.0014前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第59頁劑量 (Gy)%局部控制率照射劑量和局部控制率曲線L

21、evegrun S, MSKCC前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第60頁照射劑量對生存率影響RCTAuthorsYearNoStagePSAng/mlDoseRTPFS/bNEDOS(5-y)MDACCPollack150151cT1-3N0M070 Gy78 Gy常規(guī)適形69%*79%PROG95-09197195cT1b-T2bN01570.2 GyE79.2 GyE質(zhì)子+光子66%*86%NACanada5351cT2-3pN0M066 Gy75 Gy常規(guī)IM+常規(guī)29%#61%94%92%Dutch669T1-4N06068 Gy78 Gy常規(guī)常規(guī)+IMRT*P0.05, #為生化失敗率前列腺癌靶

22、區(qū)勾畫概要第61頁MDACC: 隨機分組研究照射劑量對生存率影響(1)月(治療后)Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 6年無失敗生存率78 Gy: 70%70 Gy: 64%前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第62頁MDACC: 隨機分組研究照射劑量對生存率影響(1)Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第63頁前列腺癌高劑量照射降低局部復發(fā)率提升無病生存率未提升總生存率前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第64頁MDACC: 隨機分組研究照射劑量對晚期毒性影響2級直腸毒性2級膀胱毒性Pollack A, et al. IJROBP, 5

23、3:1097-1105, 前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第65頁直腸毒性劑量體積效應(yīng)MDACC: 隨機對照研究Pollack A, 直腸體積 照射劑量 II度直腸毒性(5年) P25% 70Gy 37%30%直腸接收70 Gy 前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第66頁Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, MDACC: 隨機分組研究70 Gy2級直腸毒性直腸毒性劑量體積效應(yīng)前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第67頁激素治療合并放療能否改進生存率？全世界共有4組隨機研究局部晚期前列腺癌前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第68頁全世界共有5組隨機研究局部晚期前列腺癌放療加激素治療RTOG 85-31RTOG 86-10EORTC 22863Sweden瑞典TTROG 96-01前列腺癌靶區(qū)勾畫概要第69頁局部晚期前列腺癌放療和聯(lián)合激素治療RCTRCT分期觀察指標RT+HTRT PRTOG85-31T2b-4N0-1M0 局部復發(fā)率 ()遠處轉(zhuǎn)移率 ()疾病專題死亡率() 總生存率() 23% 24% 16% 49% 38% 39% 22% 39% 0.0001