兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡指南精講

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南第1頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療及治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)（）系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是本身免疫介導(dǎo)，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)彌漫性結(jié)締組織病。各種本身抗體+多系統(tǒng)受累。SLE診療內(nèi)容：明確診療；評定SLE疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)性；擬訂SLE常規(guī)治療方案；處理難控制病例；搶救SLE危重癥；處理或防治藥品不良反應(yīng)；處理SLE患者面正確特殊情況，如妊娠、手術(shù)等第2頁臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)狼瘡腎炎（LN）：臨床發(fā)生率50-70%，分為6個(gè)病理類型，判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療。神經(jīng)精神狼瘡：偏頭痛、性格改變、腦血管意外、昏迷、癲癇連續(xù)狀態(tài)、

2、橫貫性脊髓炎等。血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、白細(xì)胞降低、血小板降低。心臟、肺部表現(xiàn)：心包炎、心肌炎、心律失常、急性心梗、胸膜炎、狼瘡肺炎、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓、彌漫性出血性肺泡炎等。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腸系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丟失性腸炎、肝臟損害等。其它表現(xiàn)：眼部受累，干燥綜合征等。第3頁狼瘡危象急性危及生命重癥SLE急進(jìn)性LN嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重溶血性貧血、血小板降低性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥嚴(yán)重心臟損害嚴(yán)重狼瘡性肺炎或肺出血嚴(yán)重狼瘡性肝炎嚴(yán)重血管炎等。第4頁診療11項(xiàng)中符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其它結(jié)締組織病后，可診療SLE。其敏感性和特異性分別為86%和93。第5頁SLICC-系

3、統(tǒng)性紅斑狼瘡診療標(biāo)準(zhǔn)診療滿足1或2：1.有活檢證實(shí)狼瘡腎炎，伴有ANA 陽性或抗ds-DNA 陽性；2.患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中4 條，其中包含最少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性和特異性分別為94%和92。第6頁活動(dòng)性及輕重程度評定第7頁治療輕型SLE關(guān)節(jié)炎：非甾體抗炎藥(NSAIDs)皮疹：抗瘧藥 氯喹0.25g 每日1次，或羥氯喹0.2-0.4g/d，(應(yīng)每六個(gè)月檢驗(yàn)眼底)；沙利度胺：50-100 mg/d（1年內(nèi)有生育意向者忌用）；短期局部應(yīng)用激索治療皮疹小劑量激素(潑尼松10 mgd)必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境改變等原因而加重第8

4、頁治療中型SLE糖皮質(zhì)激素：潑尼松劑量0.5-1mg/kg/d免疫抑制劑：甲氨蝶呤7.5-15mg 每七天一次；硫唑嘌呤1-2.5mg/kg/d第9頁治療重型SLE誘導(dǎo)緩解+鞏固治療：糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/kg qd（病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每l-2周減10速度遲緩減量減至0.5mg/kg qd ，減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢；假如病情允許，潑尼松維持治療劑量盡可能10 mg，療程長，應(yīng)注意副作用）環(huán)磷酰胺：0.5-1g/m2+NS，3-4周一次，6-12月后改為3個(gè)月一次維持1-2年（要求白細(xì)胞低谷3.0 x109/L）霉酚酸酯(MMF)：IV型LN，1-2g/d分2次口服環(huán)孢素：V

5、型LN，3-5mg/kg/d第10頁治療狼瘡危象大劑量甲強(qiáng)龍500-1000mg qd x 3d一個(gè)療程，間隔5-30d，間隔期給予潑尼松0.5-1mg/kg/d。需聯(lián)合免疫抑制劑。急進(jìn)性腎小球腎炎：糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心力衰竭等并發(fā)癥，保護(hù)主要臟器，必要時(shí)需要透析支持治療。腎穿：對顯著活動(dòng)、非腎臟纖維化或硬化等不可逆病變?yōu)橹骰颊撸瑧?yīng)主動(dòng)使用大劑量甲強(qiáng)龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療。神經(jīng)精神狼瘡：排除感染，抗精神病、抗癲癇藥品?？剐牧字贵w相關(guān)神經(jīng)精神狼瘡，應(yīng)加用抗凝、抗血小板聚集藥品。全身血管炎顯著活動(dòng)，應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。中樞狼瘡包含橫貫性脊髓炎在內(nèi)

6、，可試用地塞米松10 mg或聯(lián)用甲氨蝶呤10 mg鞘內(nèi)注射，每七天1次，共2-3次。第11頁其它治療國內(nèi)有臨床試驗(yàn)提醒來氟米特對增生性LN有效；國內(nèi)外研究進(jìn)展提醒利妥昔(抗CD20單克隆抗體)對部分難治性重癥SLE有效，并可塑成為新SLE誘導(dǎo)緩解藥品；血漿置換、自體干細(xì)胞移植不宜列入SLE診療常規(guī)，應(yīng)視患者詳細(xì)情況選擇應(yīng)用。第12頁妊娠生育在無主要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等)停藥六個(gè)月，激素僅用小劑量維持時(shí)(10 mg/d)方可懷孕。妊娠后能夠依據(jù)病情需要加大激素劑量，潑尼松龍經(jīng)過胎盤時(shí)被滅活，不過地塞米松和倍他米松能夠經(jīng)過胎盤屏障，影響胎兒，故不

7、宜選??；妊娠后期可選取地塞米松促胎肺成熟。有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性孕婦，可口服低劑量阿司匹林(50100 mg/d)，和(或)小劑量低分子肝素抗凝預(yù)防流產(chǎn)或死胎。第13頁兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療提議中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組兒童SLE較成人病情重，更易累及主要器官，尤其是腎臟、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)。LN：發(fā)生率40-90%，蛋白尿60-70%，鏡下血尿40-50%，病理最常見彌漫增殖性腎小球腎炎。血液系統(tǒng)：發(fā)生率50-75%，貧血60-80%，白細(xì)胞降低20-50%，血小板降低30%。神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率17-95%，頭痛、情緒異常、認(rèn)知功效障礙、精神病、驚厥等。心血管系統(tǒng)：心包炎58.3%，心

8、肌炎10-15%，冠心病4%，肺動(dòng)脈高壓5-14%。呼吸系統(tǒng)：發(fā)生率50%，胸腔積液15-40%，間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血、ARDS等。第14頁兒童SLE治療輕型：NSAIDs，HCQ（4-6mg/kg/d ），MTX，GC。大部分需加用激素。中型：足量GC，維持期聯(lián)合免疫抑制劑MTX，硫唑嘌呤（AZA），來氟米特等。重型：甲強(qiáng)龍（15-30mg/kg/d連用3d一個(gè)療程，每七天1療程，2-3周）聯(lián)合CTX（劑量同成人）沖擊；其它可選免疫抑制劑：MMF（ 15-30mg/kg/d ）CsA（ 4-6mg/kg/d，濃度120-200g/ml ）FK506（ 0.1-0.15mg/kg/d，濃

9、度5-15ng/ml ）。維持期：小劑量GC，聯(lián)合CTX，MMF， CsA， MTX， AZA（ CTX后序貫治療，1-2mg/kg/d ），來氟米特（ 40-60mg/d，維持20mg/d ）， HCQ等。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療提議第15頁其它治療抗凝：用于抗磷脂抗體陽性患兒，低劑量阿司匹林或小分子肝素，肺動(dòng)脈高壓者潘生丁。丙球：重癥可加用丙球400mg/kg/d，連續(xù)3-5天，每個(gè)月1個(gè)療程。利妥昔單抗：難治性重癥SLE，尤其合并ITP和溶貧者。375mg/m2，每七天1次，共4次。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療提議第16頁第17頁ACR GUIDELINE FOR LN（）persistent

10、proteinuria 0.5 gm per daya spot urine protein/creatinine ratio of 0.5can be substituted for the 24-hour protein measurement第18頁輔助治療應(yīng)用羥氯喹可降低腎損害，應(yīng)作為LN患者背景治療；蛋白尿0.5g/d者應(yīng)用ACEI or ARB可使尿蛋白降低30%；控制血壓130/80mmHg；應(yīng)用他汀類藥品降低動(dòng)脈粥樣硬化；環(huán)磷酰胺連續(xù)應(yīng)用超出6個(gè)月，帶來永久性閉經(jīng)（2971）或永久性不孕。指南指出女性在受孕前最少6周應(yīng)停用MMF。第19頁P(yáng)atients With ISN Cl

11、ass III/IVLupus Glomerulonephritis第20頁大劑量甲強(qiáng)龍500-1000mg/d沖擊3天，是否繼續(xù)每個(gè)月沖擊存在爭議；有保留生育功效需求者首選MMF，非洲裔、西班牙裔首選MMF，維持治療首選MMF，近期有妊娠計(jì)劃者應(yīng)硫唑嘌呤。MMF遠(yuǎn)期治療研究尚不如CTX充分。第21頁P(yáng)atients With Class V “PureMembranous” LN合并3或4型者按照3、4型治療第22頁Treatment of LN in Patients Who Are PregnantFor patients with a persistentlyactive nephritis w