冠心病心絞痛和心梗

1、冠心病心絞痛和心梗冠心病心絞痛和心梗第1頁定 義 因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞造成心肌缺血、缺氧而引發(fā)心臟病。它和冠狀動脈功效性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠心病心絞痛和心梗第2頁 盡管冠心病中絕大多數(shù)（90%以上）是由粥樣硬化病因引發(fā)，但還有炎癥、痙攣、栓塞及先天畸形等所致。所以，有些學者提出了冠心病新概念，即冠狀動脈結構或功效異常，引發(fā)冠狀動脈狹窄、痙攣或閉塞，造成心肌缺血或梗死一組臨床綜合征，稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心?。╟oronary heart disease,CHD）。冠心病心絞痛和心梗第3頁流行病學 冠心病是一個全球性健康問題，為當今人類一大災難性疾病

2、。50年代以來，冠心病成為西方發(fā)達國家致死首因，我國冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢。 我國冠心病發(fā)病率近10年增加了2-3倍,急性心肌梗塞10年增加2倍以上，發(fā)病總趨勢是北方高于南方，冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位。冠心病心絞痛和心梗第4頁病 因年紀與性別：好發(fā)于中老年人，男性多于女性飲食與高脂血癥高血壓糖尿病體重與肥胖吸煙、腦力勞動者、遺傳和家族原因冠心病心絞痛和心梗第5頁發(fā)病機理各種致病原因血管壁內皮細胞損傷脂質滲透血小板釋放TXA2、5-HT，PGI動脈壁通透性，內膜增厚纖維化、鈣化、潰瘍、血栓形成冠心病心絞痛和心梗第6頁病了解剖與病理生理內膜水腫和脂紋形成纖維斑塊斑塊破裂、出血

3、、血栓形成冠心病心絞痛和心梗第7頁臨床分型原發(fā)心源性猝死心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異、臥位、微血管性）心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁，Q波、非Q波）心力衰竭心律失常冠心病心絞痛和心梗第8頁心 絞 痛冠心病心絞痛和心梗第9頁定 義 是冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時缺血、缺氧所引發(fā)臨床綜合征。冠心病心絞痛和心梗第10頁心肌缺血、缺氧發(fā)病機理及病理生理冠脈狹窄、痙攣心肌負荷增加及氧耗增加大腦心肌內代謝產物刺激心內植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及對應脊髓段胸骨后及左臂內側冠心病心絞痛和心梗第11頁動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰

4、/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風/TIA 危重下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年紀增加穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACSACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作冠心病心絞痛和心梗第12頁病了解剖冠狀動脈狹窄發(fā)生率左前降支(LAD)右冠狀動脈(RCA)左盤旋支(LCX)左主干(LM)最少有一支冠狀動脈管腔狹窄達75%以上 冠心病心絞痛和心梗第13頁左主干左旋支右冠左前降冠心病心絞痛和心梗第14頁臨床表現(xiàn)1 癥狀：發(fā)作性胸痛或胸部不適感2 部位：多在左前胸部、胸骨后，也有先發(fā)生在心窩部、左肩、喉頭，然后至左前胸。3 性質：胸痛呈壓迫感、壓榨感，憋悶感，窒息感 放射到左臂或前臂

5、尺側、后背部、牙齒和頸部等4 誘因：勞累、情緒激動、精神負荷加重等可誘發(fā)5 連續(xù)時間：短則1-2分鐘，多則15-20分鐘，以3-5分鐘居多6 緩解：舌下含服硝酸甘油可快速中止或減輕癥狀 冠心病心絞痛和心梗第15頁試驗室和其它檢驗一、心電圖(ECG)1.靜息心電圖2.心絞痛發(fā)作時ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置，發(fā)作后恢復正常3.心電圖負荷試驗4.24小時動態(tài)心電圖 （Holter）冠心病心絞痛和心梗第16頁5.次極量運動:(190-年紀) 85%最高心率陽性標準: 出現(xiàn)經(jīng)典心絞痛 嚴重心律失常 SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg) ST段壓低0

6、.01mV，連續(xù)0.08s 試驗室和其它檢驗冠心病心絞痛和心梗第17頁冠心病心絞痛和心梗第18頁二、放射性核素檢驗1.心肌顯像及負荷試驗2.心腔造影三、冠狀動脈造影（CAG）四、血管內超聲顯像和血管鏡檢驗 試驗室和其它檢驗冠心病心絞痛和心梗第19頁冠心病心絞痛和心梗第20頁心絞痛診療冠心病心絞痛和心梗第21頁冠心病心絞痛和心梗第22頁加拿大心血管學會（CCS）對勞力型心絞痛分級冠心病心絞痛和心梗第23頁冠心病心絞痛和心梗第24頁初發(fā)勞力型心絞痛冠心病心絞痛和心梗第25頁惡化勞力型心絞痛冠心病心絞痛和心梗第26頁自發(fā)型心絞痛冠心病心絞痛和心梗第27頁冠心病心絞痛和心梗第28頁變異型心絞痛冠心病心

7、絞痛和心梗第29頁冠心病心絞痛和心梗第30頁混合型心絞痛（勞力+自發(fā)型心絞痛）冠心病心絞痛和心梗第31頁微血管型心絞痛冠心病心絞痛和心梗第32頁心血管神經(jīng)官能癥: 胸痛為短暫刺痛或持久隱痛，常喜歡不時地吸一口大氣或作嘆息性呼吸 胸痛部位多在左乳下心尖部或經(jīng)常變動 含硝酸甘油多無效 常伴有心悸、疲乏及其它神經(jīng)衰弱等癥狀 心電圖常無改變 多見于青年女性或更年期女性心絞痛判別診療冠心病心絞痛和心梗第33頁急性心肌梗死 疼痛愈加猛烈、連續(xù)時間更長，含硝酸甘油多不緩解，有特異性心電圖表現(xiàn)和血清酶學改變。其它疾病引發(fā)心絞痛肋間神經(jīng)痛 本病疼痛常累及12肋間，但并不一定局限在胸前 為刺痛或灼痛 多為連續(xù)性而

8、非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動時疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉時局部有牽拉疼痛不經(jīng)典疼痛 出現(xiàn)胃痛，牙痛，頸部及后背痛等要注意排除其它系統(tǒng)病變。冠心病心絞痛和心梗第34頁目標：終止發(fā)作、預防發(fā)作一、發(fā)作時治療休息，去除誘因，馬上停頓活動藥品治療 硝酸酯制劑：擴張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴張周圍血管，降低回心血量A.硝酸甘油片 C.亞硝酸異戊酯B.硝酸異山梨醇酯 D.鎮(zhèn)靜劑治 療冠心病心絞痛和心梗第35頁二、緩解期治療1 硝酸酯制劑： 擴張血管平滑?。哼M入平滑肌細胞分解為無機硝酸鹽，再深入生成NO （血管內皮舒張因子），能增加NO而恢復血管舒張功效。 改進心肌缺血：直接擴張冠脈緩解冠

9、脈痙攣；擴張周圍動靜脈，減低室壁張力與充盈壓，從而減輕心臟前后負荷；增加舒張期冠脈灌注，改進心內膜下缺血；促進血管內皮合成前列環(huán)素及機制血栓素釋放；降低血壓，但可反射性引發(fā)心率增加。治 療冠心病心絞痛和心梗第36頁常見制劑副作用：頭痛、頭暈、頭脹、皮膚潮紅及燒灼感，胃腸道不適、體位性低血壓，顱壓與眼壓增加。藥品一次用量使用方法起效時間連續(xù)時間硝酸甘油片0.61.8mg舌下含服13分鐘1030分鐘硝酸甘油注射液510g/分靜脈滴注滴注期間消心痛片（硝酸異山梨酯）510mg舌下含服35分鐘6090分鐘消心痛注射液（異舒吉）1020mg/h靜脈滴注滴注期間魯南欣康（單硝酸異山梨酯）2040mg靜脈滴

10、注812小時冠心病心絞痛和心梗第37頁2 受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，降低心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛發(fā)作 常見制劑： 普奈洛爾（心得安） 20-80mg, 2-4次/日 美托洛爾（倍他樂克）12.5-25mg，2-3次/日 阿替洛爾（氨酰心安）50-200mg， 1-2次/日 比索洛爾（康可）10mg， 1次/日 索他洛爾（心得怡） 10-20mg，1-2次/日冠心病心絞痛和心梗第38頁3 鈣通道阻滯劑 抑制鈣離子進入細胞內 抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子作用 從而抑制心肌收縮，降低心肌氧耗量；擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。 用于變異型心絞痛治療。冠心病心絞痛和心梗第39頁臨床

11、應用鈣拮抗劑特征 藥品常見劑量作用時間副作用硝苯地平 即刻:30-90mg,口服,1次/日遲緩釋放：30-180mg,口服 短效 低血壓、眩暈、顏面潮紅、惡心 氨氯地平5-10mg,1次/日長久有效頭痛、水腫非洛地平5-10mg,1次/日長久有效頭痛、水腫尼莫地平10-20mg,3次/日短效頭痛、水腫尼群地平20-40mg,1-2次/日中效頭痛、水腫硫氮卓酮 即刻釋放：30-80mg,4次/日短效低血壓、眩暈、顏面潮紅、心動過緩、水腫遲緩釋放：120-320mg, 1次/日 長久有效 異搏定 即刻釋放：80-160mg,3次/日 短效 低血壓、心肌抑制、心衰竭、水腫、心動過緩 遲緩釋放：120

12、-480mg,1次/日 長久有效冠心病心絞痛和心梗第40頁4 血小板抑制劑及抗凝劑阿司匹林:經(jīng)過抑制血小板內環(huán)氧化酶乙?；?，反抗血小板聚集。75300mg/d雙嘧達莫（潘生丁）：抑制血小板聚集，擴張冠狀動脈 75150mg/d噻氯匹定（抵克利得）： ADP受體拮抗劑250500mg/d蝮蛇抗栓酶：能降血脂、降低血粘度、溶栓、擴血管；0.250.75U/次，加入生理鹽水中靜點。低分子肝素， 5000U/次，qd,ih氯吡格雷（波立維） 新一代ADP受體拮抗劑，75mg/日，需要快速起效時，使用負荷劑300-600mg冠心病心絞痛和心梗第41頁穩(wěn)定型心絞痛藥品治療選擇標準心絞痛藥品治療選擇主要考慮

13、是改進預后阿司匹林和降血脂藥品可有效降低死亡率和預防心臟不良事件-受體阻滯劑從降低發(fā)病率和死亡率也應是首選藥品硝酸酯制劑未顯示能有效降低死亡率短效雙氫吡啶類鈣拮抗劑可增加心臟不良事件，其它鈣拮抗劑可緩解穩(wěn)定型心絞痛癥狀而不增加心臟不良事件遲緩型心率失常者不宜選取受體阻滯劑和減慢心率鈣拮抗劑嚴重外周血管病伴休息時缺血癥狀者應防止使用-受體阻滯劑和鈣拮抗劑冠心病心絞痛和心梗第42頁三、主動脈-冠狀動脈旁路移植術(CABG)四、經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)冠心病心絞痛和心梗第43頁心肌梗死冠心病心絞痛和心梗第44頁 是心肌缺血性壞死。因為冠狀動脈血供急劇降低或中止，使對應心肌嚴重而持久地急性缺

14、血而壞死。臨床有持久胸骨后猛烈疼痛、發(fā)燒、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。定 義冠心病心絞痛和心梗第45頁誘 因1、 飽餐（尤其是進食大量脂肪） 因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增強，局部血流遲緩，血小板易于聚集以致血栓形成；2、睡眠 迷走神經(jīng)張力增高，易引發(fā)冠狀動脈痙攣；3、用力大便 增加心臟負荷。4、心肌梗塞后發(fā)生嚴重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量深入降低，心肌壞死范圍擴充。冠心病心絞痛和心梗第46頁一、冠狀動脈粥樣硬化基礎上血栓形成、斑塊破潰、出血或血管連續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側枝循環(huán)又未能充分建立。二、休

15、克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量降低。三、重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升左心室負荷顯著加重下降耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。病因和發(fā)病機理冠心病心絞痛和心梗第47頁一、冠狀動脈病變 LAD：前壁、心尖、下側壁、前間膈 LCX：高側壁、膈面(左優(yōu)型) 右冠狀動脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室病了解剖和病理生理左冠脈主干冠心病心絞痛和心梗第48頁二、心肌病變 冠狀動脈閉塞后：20-30分被供血心肌少數(shù)壞死1-12小時大個別心肌凝固性壞死；間質充血、水腫、炎癥細胞浸潤等1-7天壞死心肌逐步溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐步纖維化

16、6-8周形成瘢痕冠心病心絞痛和心梗第49頁大塊心肌梗死累及心室壁全層Q波性MI病理性Q波：Q波時間0.04s大小 同導聯(lián)R波小心肌梗死呈灶性分布無Q波性MI或僅累及心室壁內層(心內膜下心肌梗死)壞死心肌向外膨出室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化陳舊性心肌梗死冠心病心絞痛和心梗第50頁1、出現(xiàn)心室舒張和收縮功效障礙2、心肌重構，出現(xiàn)心臟擴充及心力衰竭，可發(fā)生心源性休克。AMI引發(fā)心力衰竭稱為泵衰竭。Killip分級： 級：無顯著心衰 級：左心衰竭 級：急性肺水腫 級：心源性休克心肌梗死后果冠心病心絞痛和心梗第51頁一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：1. 疼痛 經(jīng)典疼痛部位為胸骨體

17、上段或中段后方，也可在心前區(qū)，疼痛范圍大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前內側直至小指無名指，至頸部、下頜及咽部，至左肩胛區(qū)或上腹部并伴有消化道癥狀。 性質多為壓迫、緊縮，有瀕死感。疼痛程度可輕可重，表情焦慮，面色蒼白，出汗，停頓動作，直至癥狀緩解。 程度較重，連續(xù)時間久，有長達數(shù)小時甚至數(shù)天臨床表現(xiàn)冠心病心絞痛和心梗第52頁2. 全身癥狀：有發(fā)燒、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降增快等。此主要因為組織壞死吸收所引發(fā)，普通在梗塞后12天內出現(xiàn)。3. 胃腸道癥狀4. 心律失常5. 低血壓和休克6. 心力衰竭：急性左心衰冠心病心絞痛和心梗第53頁三、體征：1.心率增快、心臟擴充2.心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)

18、S3、S43.10-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功效失調心尖部粗糙收縮期雜音4.紫紺5.雙肺濕羅音冠心病心絞痛和心梗第54頁心肌梗死特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫（大缺血，小梗死）窒息樣呼吸、端坐呼吸、喀粉紅色泡沫痰、出汗及紫紺以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) 突然暈倒、意識喪失、 AVB ，HR3040次/分以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)面色蒼白、冷汗淋漓、四肢濕冷、意識冷淡伴BP 、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓冠心病心絞痛和心梗第55頁一、心電圖心電圖及試驗室檢驗急性冠脈綜合征無 ST 段抬高有ST 段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死Q波梗死無ST段抬高心梗冠心病心絞痛

19、和心梗第56頁(一)、特征性改變1.寬而深病理性Q波： 面向心肌壞死區(qū)導聯(lián)Q波時間0.04s ，在以R波為主導聯(lián)上Q波振幅同導聯(lián)1/4。2.ST段增高呈弓背向上型3.T波倒置心肌梗死心電圖演變冠心病心絞痛和心梗第57頁 (二)、動態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時內；無異常高尖T波急性期：數(shù)小時后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置。Q波或消失，或者長久存在。冠心病心絞痛和心梗第58頁(三)、定位、定范圍導聯(lián)前間隔局限前壁前側壁廣泛前臂下壁下間壁下側壁高側壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaV

20、LaVF冠心病心絞痛和心梗第59頁二、試驗室檢驗1.WBC，ESR增快2.血清心肌標識物增高3.血清肌紅蛋白增高（Mb）： AMI后1h升高，48h達峰值，24小時內恢復正常。 血清肌凝蛋白輕鏈（CM-LC）增高：AMI后46h升高，24d達峰值，連續(xù)10d以上，特異性較高，敏感性較差。 心肌肌鈣蛋白（cTn-I）增高：AMI后24h升高，1024小時達峰值，連續(xù)510d以上，特異性高，敏感性很好。冠心病心絞痛和心梗第60頁心電圖及試驗室檢驗心肌酶升高時間高峰時間連續(xù)時間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dAST6-12hr24-48hr3-6 dLDH

21、8-10 hr2-3 d1-2 wk冠心病心絞痛和心梗第61頁注意： 應同時測定丙氨酸轉氨酶 () , 方有意義 ; :肌酸激酶 ;- :肌酸激酶同工酶 ; :天冬氨酸轉氨酶天冬氨酸轉氨酶 ()、肌酸激酶 ()、肌酸激酶同工酶 ( )為傳統(tǒng)診療血清標識物 ,但應注意到一些疾病可能造成假陽性 ,如肝臟疾病 (通常 )、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。肌紅蛋白可快速從梗死心肌釋放而作為早期心肌標識物 ,但骨骼肌損傷可能影響其 冠心病心絞痛和心梗第62頁特異性 ,故早期檢出肌紅蛋白后 ,應再測定 、肌鈣蛋白()或肌鈣蛋白 ()等更具心臟特異性標識物給予證

22、實。肌鈣蛋白特異性及敏感性均高于其它酶學指標 ,其參考值范圍必須由每一個試驗室經(jīng)過特異定量研究和質量控制來確定?？焖俅才栽噭l可用來半定量預計或濃度.用作快速診療參考 ,但陽性結果應該用傳統(tǒng)定量測定方法給予確認。-和總作為診療依據(jù)時 ,其診療標準值最少應是正常上限值 2倍。冠心病心絞痛和心梗第63頁心電圖表現(xiàn)可診療,在血清標識物檢測結果匯報前即可開始緊急處理。假如心電圖表現(xiàn)無決定性診療意義 ,早期血液化驗結果為陰性 ,但臨床表現(xiàn)高度可疑 ,則應以血清心肌標識物監(jiān)測。推薦于入院即刻、2 4、6 9、12 24采血 ,要求盡早匯報結果 ,或采取快速床旁測定 ,以快速得到結果。如臨床疑有再發(fā)心肌梗死

23、 ,則應連續(xù)測定存在時間短血清心肌標識物 ,比如肌紅蛋白、-及其它心肌標識物 ,以確定再梗死診療和發(fā)生時間。冠心病心絞痛和心梗第64頁心肌梗死診療診療標準 必須最少具備以下三條標準中兩條 :缺血性胸痛臨床病史 ;心電圖動態(tài)演變 ;心肌壞死血清心肌標識物濃度動態(tài)改變。個別心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)段抬高 ,而表現(xiàn)為其它非診療性心電圖改變 ,所以血清心肌標識物濃度測定對診療心肌梗死有主要價值 。在應專心電圖診療時應注意到超急性期波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非經(jīng)典心肌梗死心電圖表現(xiàn) 。冠心病心絞痛和心梗第65頁一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、主動脈夾層分離心肌梗死判

24、別診療冠心病心絞痛和心梗第66頁心絞痛與AMI判別診療項目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性質壓榨樣或窒息性更猛烈 3、誘因勞力、情緒激動不常有 4、時限短、15分內長、數(shù)小時或1-2天 5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6、NTG療效顯著無效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無改變常降低，甚至休克冠心病心絞痛和心梗第67頁心絞痛與AMI判別診療項目 心絞痛 急性心肌梗死心包摩擦音無常有壞死物質吸收表現(xiàn) 1、發(fā)燒無常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒細胞降低)無常有 3、ESR增快無常有 4、心肌酶增高無有心電圖改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變冠心病心絞痛

25、和心梗第68頁急性非特異性心包炎常有上呼吸道感染史有較猛烈而持久心前區(qū)疼痛,疼痛與發(fā)燒同時出現(xiàn)，全身癥狀較輕，無休克或心力衰竭征象。心電圖多數(shù)導聯(lián)有輕度ST段抬高弓背向下，無異常Q波出現(xiàn)。冠心病心絞痛和心梗第69頁急性肺動脈栓塞常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克。有右心室急性負荷過分表現(xiàn)，如肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，頸靜脈充盈，肝腫大等。X線胸片可顯示肺梗塞區(qū)陰影。急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等都有上腹部疼痛，可能伴有休克。冠心病心絞痛和心梗第70頁主動脈夾層分離 主動脈夾層分離又稱主動脈壁間瘤或主動脈夾層動脈瘤，是指各種原因造成主動脈中層囊性壞死而形成血腫。 癥狀：70%-

26、90%急性夾層患者表現(xiàn)為突然發(fā)生胸痛或背痛,并達最嚴重程度,但與急性心肌梗死不一樣,后者是逐步加重。疼痛呈刀割樣、撕裂樣或穿刺樣，無心電圖特殊改變。冠心病心絞痛和心梗第71頁一、心律失常:7595病人伴有心律失常，以24小時內為最多見，以室性心律失常最多。二、心力衰竭:梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調，易發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫，后期可有右心衰竭。三、休克：20病人，數(shù)小時至1周內發(fā)生。主要原因有：1、 心肌遭受嚴重損害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；2、 猛烈胸痛引發(fā)神經(jīng)反射性周圍血管擴張；3、 因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。心肌梗死并發(fā)癥冠心病心絞痛和心梗第72頁心肌梗死

27、治療 治療標準 保護和維持心臟功效，挽救瀕死心肌，預防梗死擴充，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，預防猝死。冠心病心絞痛和心梗第73頁一、監(jiān)護和普通治療 休息，絕對臥床吸氧監(jiān)測各項生命體征護理冠心病心絞痛和心梗第74頁二、解除疼痛派替啶 50-100mg IM嗎啡 5-10mg IH/IV可待因或嬰粟堿再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯冠心病心絞痛和心梗第75頁三、臨床常規(guī)治療抗心肌缺血治療 1、硝酸酯類 2、受體阻滯劑 3、鈣拮抗劑 4、血管擔心素轉化酶抑制劑抗血小板治療抗凝治療冠心病心絞痛和心梗第76頁四、再灌注融拴治療 起病6小時內，使閉塞冠狀動脈再通，心肌得到再灌注

28、。 冠心病心絞痛和心梗第77頁（一）溶解血栓療法常見藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PAA、 適應證：1.連續(xù)性胸痛半小時，含硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個或以上導聯(lián)ST段抬高在肢導聯(lián) 0.1mV,胸導聯(lián)0.2mV。3.發(fā)病6小時者最有效，6-12小時也有明確效果，超出12小時雖療效降低，但對一些選擇性患者仍有益處。冠心病心絞痛和心梗第78頁B、禁忌證1.近期內有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內臟手術史、心肺復蘇史及外傷史。2.高血壓 治療后血壓160/100mmHg。3.六個月內有出血性腦卒中史4.感染性心內膜炎。 5.糖尿病視網(wǎng)膜病變。6. 出血性疾病。7.嚴重肝腎功效不全。8.惡性腫瘤、

29、過分衰竭等。9.服用華法令者。冠心病心絞痛和心梗第79頁查血常規(guī)、血小板、出凝血時間及血型。即刻服阿司匹林 0.3g,以后每日0.15，長久用。尿激酶或鏈激酶150萬單位加入100 ml液體中，30分鐘內靜脈滴入。 12小時后皮下注射肝素7500U q12h，連續(xù)3-5天。 或rt-PA10mg靜脈推注。90mg加入100 ml液體90分內靜滴。 溶栓前靜注肝素5000U。 rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48 hr ，以后7500U ih Bid,Q12h,連續(xù)3-5天。 C、靜脈溶栓方法冠心病心絞痛和心梗第80頁尿激酶鏈激酶rt-PA激活纖溶酶原直接間接直接纖維蛋白特異

30、性 +抗原性+低血壓反應+血漿半衰期（分）14234靜脈溶栓使用方法、劑量2.2萬u/kg30分鐘靜脈滴注150萬u60分鐘靜脈滴注總量50-100mg ,負荷量8-10mg靜脈注射，42-90mg在120分鐘靜脈注射兩小時血管通暢率（%）67.366.685-90常見溶栓劑特點、使用方法及用量冠心病心絞痛和心梗第81頁（二）冠脈再通臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI 3級二、間接指征：1、抬高ST段在溶栓后2小時內回降50%。2、胸痛2小時內基礎緩解。3、出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時內或CK16小時內。冠心病心絞痛和心梗第82頁冠脈內溶栓療法經(jīng)皮穿刺冠

31、狀動脈腔內成形術(PTCA)外科手術：CABG（三）再灌注介入及外科治療冠心病心絞痛和心梗第83頁beforeafter PTCA1 month later1977年Gruentzig在瑞士進行了世界上第1例PTCA術，開創(chuàng)了介入心臟病學新紀元。 冠心病心絞痛和心梗第84頁七十、八十年代 PCI 早期和發(fā)展期 以球囊擴張為主要伎倆年代九十年代 PCI 成熟期 以支架術為主要技術年代二十一世紀 PCI 再狹窄研究突破性年代 以藥品涂層支架為主要技術（四）冠狀動脈介入手術（PCI）發(fā)展經(jīng)歷了三個階段冠心病心絞痛和心梗第85頁球囊擴張術藥品涂層支架支架成形術冠心病心絞痛和心梗第86頁冠心病心絞痛和心

32、梗第87頁冠心病心絞痛和心梗第88頁冠心病心絞痛和心梗第89頁心肌梗死并發(fā)癥處理心律失常治療1.頻發(fā)室早或室性心動過速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重復，至早搏消失或總量達300mg。1-3mg/min維持。2.心室顫動：非同時除顫3.遲緩性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg IV 2-3度AVB時用暫時心臟起搏冠心病心絞痛和心梗第90頁休克治療1.補充血容量：血容量不足，或中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓降低者，用510葡萄糖靜脈滴注。右心室梗塞時，應大量輸液以維持左心室充盈。2.應用升壓藥 :多巴胺、間羥胺加入5葡萄糖液100250ml中靜滴。3.應用血管擴張劑。4.腎上腺皮質激素減輕炎癥反應，保護缺氧心肌，有利于抗休克。冠心病心絞痛和心梗第91頁治療心力衰竭是大面積MI后左室重構和擴充，或大面積心肌缺血結果；原因是收縮功效衰竭，有舒張功效異常原因參加；血液動力學屬Forrest II型（CI2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）；表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，面色蒼白、出汗和肺部干、濕羅音；床旁X線片：肺水腫征象；治療標準PCWP，S