內科學功能性胃腸病

1、內科學功能性胃腸病內科學功能性胃腸病第1頁Case 1女性，43歲，金融從業(yè)人員。重復上腹部不適8個月。上腹部灼熱感、餐前饑餓感，餐后早飽、飽脹、偶然有惡心、干嘔其父已故（胃癌）恐癌心里負擔較重GI檢驗：慢性胃炎胃鏡檢驗：慢性淺表萎縮性胃竇炎（輕度）幽門螺桿菌陽性內科學功能性胃腸病第2頁三聯(lián)方案根除幽門螺桿菌后，癥狀稍減輕繼以抗酸藥促動力藥 癥狀時有重復加用抗抑郁藥（黛力新）10日癥狀消除現(xiàn)抗酸藥（H2R）或促動力藥按需服藥，癥狀維持緩解。內科學功能性胃腸病第3頁Case Points診療？（消化性潰瘍？胃癌？慢性胃炎？功效性消化不良）癥狀產生機理？治療關鍵？隨訪標準？內科學功能性胃腸病第4頁

2、Case 2女性，35歲，倉庫管理員1年前旅游期間因飲食不妥，出現(xiàn)惡心嘔吐，發(fā)燒腹瀉，經治療一周后癥狀消失，但其后重復出現(xiàn)臍周圍絞痛不適，便后緩解。平時便秘和腹瀉交替。有時服用抗生素能夠短期內緩解癥狀。精神擔心、受冷后出現(xiàn)腹部不適，便意急，排便后緩解（以至于不敢逛街）內科學功能性胃腸病第5頁胃鏡檢驗：鋇餐透視：內科學功能性胃腸病第6頁鋇灌腸：內科學功能性胃腸病第7頁結腸鏡內科學功能性胃腸病第8頁抗生素短期有效，長久無效益生菌、消化酶、腸道動力調整劑（得殊特）治療有效生活調整有效（保暖、飲食調整）內科學功能性胃腸病第9頁Case Points診療：（IBD？感染性疾??？腫瘤？腸易激綜合癥）治療關

3、鍵？（解痙？抗菌素？）隨訪標準？內科學功能性胃腸病第10頁Key points癥狀起源意向性 （Case1：胃十二指腸；Case2：結腸）沒有器質性疾病證據（生化、及影像學檢驗）功效性胃腸病 （Functinal Gastrointesternal Diseases，F(xiàn)GIDs）內科學功能性胃腸病第11頁主要內容功效性胃腸病定義(definition)功效性胃腸病分類(classification) （羅馬）功效性消化不良(Functional Dyspepsia,FD)腸易激綜合癥(Irritable Bowel Syndrome,IBS)內科學功能性胃腸病第12頁功效性胃腸病定義功效性胃腸

4、病是指含有消化道癥狀（如腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等）,但缺乏器質性疾病(如惡性腫瘤、消化性潰瘍、腸炎等)或其它能夠解釋癥狀之證據一組疾病。在普通人群發(fā)生率到達23.5%74%。在消化內科門診中,約42%61%。內科學功能性胃腸病第13頁功效性胃腸病分類 按羅馬III標準共分為8大類，29個命名疾病類型內科學功能性胃腸病第14頁羅馬產生過程全球18個國家，87位教授（中國：柯美云，胡品津）基于近5年相關功效性胃腸病研究新發(fā)覺 （Evidence-based medicine）經過屢次討論共識意見主席為：Drossman發(fā)表在Gastroenterology ;130:1377內科學功能性胃腸病第1

5、5頁Gastroenterology International Journal19891990199419991st IBS criteria1992-19955 Rome I publicationsRome FoundationGastroenterology Supplement+Rome III BookDegnon Assoc.1st FGID classificationRome I BookLittle BrownRome IIGut SupplementRome II BookDegnon Assoc.內科學功能性胃腸病第16頁功效性胃腸病分為8大類A.功效性食管疾病B.功效

6、性胃、十二指腸疾病C.功效性腸道疾病D.功效性腹痛綜合征E.功效性膽囊及奧狄擴約肌疾病F.功效性肛門直腸疾病G.新生兒及幼兒功效性疾病H.兒童及青少年功效性疾病內科學功能性胃腸病第17頁A.功效性食管疾病A1.功效性燒心A2.預計為食管源性功效性胸痛A3.功效性吞咽困難A4.咽球感內科學功能性胃腸病第18頁B.功效性胃、十二指腸疾病B1.功效性消化不良B1a.餐后不適綜合征B1b.上腹痛綜合征B2.噯氣綜合征B2a.吞氣癥B2b.非特異性過分噯氣B3.惡心和嘔吐疾病B3a.慢性不明原因惡心B3b.功效性燒心B3c.周期性嘔吐綜合征內科學功能性胃腸病第19頁C.功效性腸道疾病C1.腸易激綜合征C

7、2.功效性脹氣C3.功效性便秘C4.功效性腹瀉C5.非特異性功效性腸病內科學功能性胃腸病第20頁D.功效性腹痛綜合征內科學功能性胃腸病第21頁E.功效性膽囊及奧狄括約肌疾病E1.功效性膽囊疾病E2.功效性膽道壺腹括約肌疾病E3.功效性胰腺壺腹括約肌疾?。∣ddi sphincter）內科學功能性胃腸病第22頁F.功效性肛門直腸疾病F1.功效性大便失禁F2.功效性肛門直腸疼痛F2a.慢性肛門痛F2a1.提肛綜合征F2a2.非特異性肛門直腸痛F2b.痙攣性肛門痛F3.功效性排便綜合征排便協(xié)同困難排便推進力不足內科學功能性胃腸病第23頁G.新生兒及幼兒功效性疾病G1.新生兒反流G2.新生兒反芻綜合征

8、G3.周期性嘔吐綜合征G4.新生兒急腹痛G5.功效性腹瀉G6.新生兒大便疼痛G7.功效性便秘內科學功能性胃腸病第24頁H.兒童及青少年功效性疾病H1.嘔吐及吞氣征H1a.青少年反芻綜合征H1b.周期性嘔吐綜合征H1c.吞氣癥H2.腹痛相關功效性胃腸病H2a.功效性消化不良H2b.腸易激綜合征H2c.腹型偏頭痛H2d.兒童功效性腹痛H2d1.兒童功效性腹痛綜合征H3.便秘及大便失禁H3a.功效性便秘H3b.非渚留性大便失禁內科學功能性胃腸病第25頁功效性消化不良（functional dyspesia ,FD） 是指含有上腹痛，上腹脹，早飽，噯氣，食欲不振，惡習，嘔吐等不適癥狀，確信起源于胃和十

9、二指腸，不過經檢驗能夠排除能夠解釋癥狀之器質疾病一組臨床綜合征。 癥狀常連續(xù)或重復發(fā)作，病程在六月中累計發(fā)作超出十二周。 內科學功能性胃腸病第26頁功效性消化不良起源于胃十二指腸部位癥狀無器質性、系統(tǒng)性及代謝性疾病能夠解釋FD is defined as the presence of symptoms thought to originate in the gastroduodenal region, in the absence of any organic, systemic, or metabolic disease that is likely to explain the symp

10、toms內科學功能性胃腸病第27頁FD羅馬診療標準在過去最少6個月中最少累計3個月含有：以下最少1項餐后飽脹不適（epigastric distension ）早飽（Early satisfied ）上腹痛（epigastric Pain）上腹燒灼感（epigastric Burn）同時無器質性原因可解釋（包含內鏡檢驗）Tack J, et al. Gastroenterology ;130:1466-79內科學功能性胃腸病第28頁FD餐后不適綜合征(PDS)正常飲食下出現(xiàn)餐后飽脹不適因為早飽而不能進常規(guī)量飲食患者可具備：上腹脹氣或餐后惡心或大量噯氣上腹疼痛綜合征每七天發(fā)作數次Tack J,

11、et al. Gastroenterology ;130:1466-79內科學功能性胃腸病第29頁FD上腹痛綜合征(EPS)同時具備：每七天最少1次中度上腹痛或燒灼感疼痛間歇發(fā)作不向胸部或腹部其它部位放射排氣或排便后不能緩解不符合膽囊及奧狄擴約肌功效障礙標準患者可具備：疼痛為燒灼樣，但不是胸骨后疼痛可在餐后誘發(fā)或減輕，但空腹時亦可發(fā)生可同時具備餐后不適綜合征Tack J, et al. Gastroenterology ;130:1466-79內科學功能性胃腸病第30頁Functional Dyspepsia (B1a)Rome IIIPostprandial Distress Syndrom

12、e(B1a)EpigastricPainSyndrome(B1b)EPSPDSFD內科學功能性胃腸病第31頁Dyspepsia Usually Polysymptomatic99% 2; 80% 5; 55+報警癥狀Candys 05Hp t&tPPI55+報警癥狀NICE 04Hp t&tt&t/PPI55+新診療病例SIGN 03Hp t&t Or PPIPPI只強調報警癥狀AsianPacific 98Acid suppHp t&t報警癥狀+不一樣年紀* 假如幽門螺桿菌感染率大于10！實際工作中：1）強調報警癥狀；2）既往檢驗史；3）年紀；4）家族史；5）患者意愿內科學功能性胃腸病第35

13、頁無報警癥狀患者 對于小于45歲、沒有報警癥狀消化不良患者,應該用下述3種方法之一進行評價: 采取無創(chuàng)性方法檢測幽門螺桿菌(Hp),若陽性則進行后續(xù)治療(即檢測和治療策略); 試驗性抑酸治療; 早期內鏡檢驗。 內科學功能性胃腸病第36頁報 警 癥 狀 年紀50歲,且出現(xiàn)首發(fā)癥狀 有上消化道腫瘤家族史 體重下降 消化道出血或缺鐵性貧血 進行性吞咽困難 吞咽痛 連續(xù)性嘔吐 觸診到腹部包塊或淋巴結 黃疸內科學功能性胃腸病第37頁早期內鏡檢驗利和弊早期內鏡檢驗:特異性診療, 能夠減輕患者焦慮,幾乎沒有證據表明,早期內鏡檢驗能夠顯著改進患者預后,與檢測和治療策略相比,早期內鏡檢驗可增加醫(yī)療費用 內鏡檢驗

14、Cost-effective問題內科學功能性胃腸病第38頁診治FD時應考慮主要病因幽門螺桿菌感染胃酸和胃蛋白酶作用動力障礙（包含十二指腸胃反流）內臟高敏感狀態(tài)（包含其誘因：如：精神原因）藥品飲食其它。內科學功能性胃腸病第39頁幽門螺桿菌在胃黏膜定植：內科學功能性胃腸病第40頁內科學功能性胃腸病第41頁內科學功能性胃腸病第42頁Hp形態(tài)內科學功能性胃腸病第43頁內科學功能性胃腸病第44頁胃癌Hp陽性慢性胃炎十二指腸潰瘍胃潰瘍淋巴瘤總體人群Hp人群感染率50-70;DU感染率90；GU感染率80；Hp陽性者15-20患消化性潰瘍；多數胃癌與Hp感染相關；極大多數MALT與Hp感染相關。幽門螺桿菌感

15、染結局：內科學功能性胃腸病第45頁內科學功能性胃腸病第46頁1、適應癥 Hp陽性以下疾病 必須 支持 不明確消化性潰瘍* 早期胃癌術后 胃MALT淋巴瘤 顯著異常慢性胃炎# 計劃使用NSAIDs 個別功效性消化不良（FD） GERD 胃癌家族史 個人強烈要求治療者 小兒HP感染 胃腸道外疾病 * PU（GU或DU）：不論活動或陳舊，不論有沒有并發(fā)癥。# 顯著異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，中-重度不經典增生。幽門螺桿菌根除治療內科學功能性胃腸病第47頁根除幽門螺桿菌對FD癥狀治療作用（系統(tǒng)性綜述資料）包含17項系統(tǒng)性研究總共3,566例患者被納入研究撫慰劑治療反應為31幽門螺桿

16、菌根除治療反應率為38相對危險度降低10所需治療例數內科學功能性胃腸病第48頁根除幽門螺桿菌療效：東方vs.西方Additional data from Jin X et al. Helicobacter ; 12:541-6地理位置臨床研究數總共納入受試者NNT95可信區(qū)間東方91007528西方14323112.5825內科學功能性胃腸病第49頁幽門螺桿菌根除治療方案最新進展經典方案：三聯(lián)12周 PPIs+兩種敏感抗生素 （一線）四聯(lián)12周 PPIs+兩種敏感抗生素+鉍劑 （原來推薦為二線，現(xiàn)在傾向于一線）改良方案：序貫方案： 含阿莫西林方案（5天） +更換1種抗生素三聯(lián)（5天）改良序貫或

17、改良四聯(lián)（二線、個別病例）： PPIs+三種抗生素（1周）不含抗生素抑菌方案： 粘膜保護劑、維生素、微量元素等根除率在90或以上才是臨床能夠接收根除方案兩個關鍵原因：1.pH水平2.抗生素敏感程度抗生素敏感程度有地域差異，相對敏感度：阿莫西林，慶大霉素，四環(huán)素，利福平，呋喃唑酮，克拉霉素，甲硝唑內科學功能性胃腸病第50頁胃酸和胃蛋白酶內科學功能性胃腸病第51頁十二指腸胃反流膽汁（腸化、小凹上皮增生）消化酶（腸消化酶、胰消化酶）內科學功能性胃腸病第52頁胃排空障礙內科學功能性胃腸病第53頁十二指腸胃反流內科學功能性胃腸病第54頁其它：藥品（腎上腺皮質激素、NSAIDs）飲食（高脂、刺激性、烈酒、

18、咖啡、濃茶)其它（應激、牙?。?。內科學功能性胃腸病第55頁治療酸相關病因內科學功能性胃腸病第56頁壁細胞：泌酸功效3個入口1個出口內科學功能性胃腸病第57頁抑酸藥品PPI(奧美拉唑、蘭索拉佐、雷貝拉唑、潘索拉唑、達克普隆、唉索美拉唑)H2RI（法莫替丁、雷尼替丁)中和藥內科學功能性胃腸病第58頁抗酸藥應用策略Step downPPIH2RI小劑量PPIH2RI或小劑量PPI按需治療內科學功能性胃腸病第59頁抗膽汁藥硫糖鋁鋁碳酸鎂消膽安熊去氧膽酸內科學功能性胃腸病第60頁黏膜保護藥硫糖鋁鉍劑中成藥前列腺素E相關內科學功能性胃腸病第61頁促動力藥胃復安嗎丁啉西沙比利莫沙比利替加色羅依靠比利內科學功

19、能性胃腸病第62頁精神調整藥黛力新賽樂特百憂解改進睡眠藥內科學功能性胃腸病第63頁行為和認知治療飲食結構OTC藥品對病程認識對癌前病變認識內科學功能性胃腸病第64頁PPI治療FD療效：東方vs.西方地理位置臨床研究數總共納入受試者NNT95可信區(qū)間東方1453N/AN/A西方14323112.5825內科學功能性胃腸病第65頁促動力藥與FD系統(tǒng)性綜述資料包含22項系統(tǒng)性研究總共6,906例患者被納入研究撫慰劑治療反應為31促動力藥反應率為42 （根除Hp：38；PPI：34）所需治療例數內科學功能性胃腸病第66頁促動力藥治療FD療效：東方vs.西方地理位置臨床研究數總共納入受試者NNT95可信

20、區(qū)間東方48153225西方1966749619Additional data from Hiyama T et al. J Gastro Hepatol ; 22:304-10內科學功能性胃腸病第67頁強調胃癌風險意識；引導對癥狀病理生理學步驟思索；推進FD藥品治療規(guī)范化；考慮HP感染原因考慮和處理內臟高敏感相關原因（如心理原因等）內科學功能性胃腸病第68頁被確定有效FD治療藥品或辦法PPIs，H2R-i根除幽門螺桿菌促動力藥抗焦慮和抑郁藥抗酸藥鉍劑、硫糖鋁等粘膜保護劑內科學功能性胃腸病第69頁FD療效研究撫慰劑對照RCTs總結藥品研究數量療效促動力藥190.67（0.550.82）PPI1

21、00.87（0.800.96）H2RA120.77（0.650.92）鉍劑60.60（0.351.03）硫糖鋁20.71（0.361.40）TCA40.55（0.360.85）內科學功能性胃腸病第70頁腸易激綜合征定義一個功效性腸病與腹痛或不適相關排便紊亂糞便性狀或排便習慣改變內科學功能性胃腸病第71頁IBS羅馬診療標準病程最少6個月，近3個月滿足診療標準重復發(fā)作腹痛或不適，近3月內最少每個月有3天出現(xiàn)癥狀，合并有以下兩個或更多表現(xiàn)：排便后癥狀改進發(fā)作時伴排便頻率改變發(fā)作時伴有大便性狀（外觀）改變內科學功能性胃腸病第72頁不適指不舒適感覺而非疼痛科研及臨床試驗時每七天最少有2天出現(xiàn)疼痛或不適方

22、能入選內科學功能性胃腸病第73頁IBS羅馬診療標準排便頻率異常 a 每七天3次排便或 b 天天 3次排便糞便性狀異常 c 塊狀便/硬便或 d 渙散便/稀水便 e 排便費勁 f 排便緊迫感、排便不盡感、排黏液支持癥狀內科學功能性胃腸病第74頁Subclassifying IBS Why bother?Important for choosing therapies which alter bowel habitSubtypes likely to have different pathophysiologyTransitStool consistencyRectal sensitivity? 內

23、科學功能性胃腸病第75頁Defining Stool ConsistencyBristol Stool Form ScaleHard NormalLoose內科學功能性胃腸病第76頁0255075100%Hard or lumpy stools0255075100% Loose or watery stoolsIBS-UIBS-CIBS-MIBS-DRome III Subtypes of IBS內科學功能性胃腸病第77頁IBS羅馬分型IBS伴便秘(IBS-C)硬或塊狀便25%，同時糊狀或水樣便25%IBS伴腹瀉(IBS-D)糊狀或水樣便25%，同時硬或塊狀便25%IBS混合型(IBS-M)硬

24、或塊狀便25%，同時糊狀或水樣便25%IBS未定型(IBS-unsubtyped)不符合上述各種分型標準者硬或塊狀便：Bristol分級12級；糊狀或水樣便： Bristol分級67級內科學功能性胃腸病第78頁Alternating IBS Patients who change subtype over periods of weeks and months.內科學功能性胃腸病第79頁Why Stool Consistency as Main Determinant of Subtype?Correlates best with colonic transit.內科學功能性胃腸病第80頁Co

25、lonic Transit & Stool FormODonnell et al Br Med J 1990;300:439-40 Colonic transittime (hours)Bristol stool form score123456780400內科學功能性胃腸病第81頁Why Stool Consistency as Main Determinant of Subtype?Correlates best with colonic transitCorrelates best with what patients and community samples think of as

26、“diarrhoea” Principle determinant of incontinenceOther features occur in IBS with both loose & hard stoolsStool frequency 3/dayUrgency, Sense of incomplete evacuation內科學功能性胃腸病第82頁Proposed New Subtyping Based on Stool Consistency AloneIBS with constipation - IBS-CIBS with diarrhoea - IBS-DIBS mixed type - IBS-M(IBS unsubtyped - IBS-U)IBS-mixed : patients with both hard & lo