torch感染篩查知識講座

1、torch感染篩查知識講座torch感染篩查知識講座第1頁TToxoplasma gondii（弓形體）OOthers (Parvovirus B19, Eppstein-Barr Virus etc.)RRubella Virus（風疹病毒）CCytomegalovirus（巨細胞病毒）HHerpes Virus（單純皰疹病毒）TORCH?TORCH：指可造成先天性宮內(nèi)感染及圍產(chǎn)期感染而引發(fā)圍產(chǎn)兒畸形病原體，它是一組病原微生物英文名稱縮寫。torch感染篩查知識講座第2頁 年深圳地域育齡婦女 TOX、CMV、RV、HSV -IgG 血清陽性率為 5. 2%、98. 3%、89. 52%、21

2、. 3% ( HSV-) 、29. 5% ( HSV-) ；年深圳地域7650例孕婦檢測TOX、CMV、RV、HSV-IgM陽性率分別為3.1%、4.29%、1.07%和1.19%。國外報道宮內(nèi)感染占活產(chǎn)新生兒百分比為:CMV( 100 200) /10萬、HSV 100 /10 萬、弓 形 蟲 ( 10 30) /10 萬、風疹 0. 1 /10 萬在有寵物接觸史、感冒、感染癥狀孕婦中, 4項TORCH-IgM呈不一樣程度陽性,HSV陽性率最高(77.42% ),其次為TOX ( 42.86% ), CMV ( 6.58% ), RV陽性率最低(1.37%)。張 杰，林小蘭，梁曉萍，等 深圳

3、市育齡婦女 TORCH 感染調(diào)查分析J 中國婦幼保健，22( 34) : 4868-4869丁華,劉和錄,韓杰輝,等. 7650例孕婦血清TORCH檢測結(jié)果分析J.中國試驗診療學, , 13(10): 1447-1448Gerber S，Hohlfeld P Screening for infectious diseasesJ ChildsNerv Syst，19( 78) : 429432章錦曼,朱寶生,王瑞紅,等.圍孕期選擇性TORCH篩查臨床意義J.中國婦幼保健, , 23(11): 1531-1533TORCH感染現(xiàn)實狀況torch感染篩查知識講座第3頁母嬰傳輸T1期胎兒危險T3期新生

4、兒危險1孕婦無癥狀或癥狀很輕2病毒可通過胎盤引起宮內(nèi)感染可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎或畸胎等3病毒通過產(chǎn)道或母乳感染新生兒引起新生兒感染、多系統(tǒng)、器官損害，智力障礙孕婦感染,胎兒不一定感染，胎兒感染不一定造成出生缺點4TORCH感染共同特征torch感染篩查知識講座第4頁臨床上TORCH篩查需要處理問題母親感染了嗎？何時感染的？胎兒感染了嗎？胎兒有損傷嗎？這個孩子要嗎？torch感染篩查知識講座第5頁先天性感染（congenital infections）：病毒經(jīng)胎盤傳輸造成胎兒先天感染首次感染（primary infection）:妊娠婦女血清頭一次出現(xiàn)病毒特異性抗體IgG陽性既往感染(Past

5、infection):曾經(jīng)感染過該病毒，身體產(chǎn)生了抗體或病毒以潛伏狀態(tài)存在。復發(fā)感染(recurrent infections/secondary infection)：是潛伏內(nèi)源性病毒再激活再感染(reinfections)：已經(jīng)被免疫個體接觸到一個外源性新病毒，發(fā)生再感染。妊娠期感染概念torch感染篩查知識講座第6頁臨床問診篩查結(jié)果胎兒診斷臨床干預TORCH篩查診療流程torch感染篩查知識講座第7頁 當前我國普遍采取 ELISA 檢測血清 IgM 和 IgG 抗 體作為篩查指標，IgM 陽性提醒為近期感染， IgG 陽性提醒既往感染 篩查試驗 IgG、IgM 應同時做，單做IgM往往給

6、犯錯 誤結(jié)果 ELISA試劑盒簡單易得,但敏感性和可靠性有限，缺乏 統(tǒng)一質(zhì)量控制標準，同時檢測結(jié)果還受機體免疫狀 態(tài)、檢測時間窗等各種原因影響，輕易產(chǎn)生假陽性 或假陰性結(jié)果血清篩查試驗 torch感染篩查知識講座第8頁抗體親和力是指抗原與抗體結(jié)合牢靠程度親和力指數(shù)( AI) 是反應抗體親和力相對值 初始感染時，抗原與抗體結(jié)合不夠牢靠為低親和力。低AI 提醒母體 原發(fā)感染 既往感染、再激活或重復感染時，抗體特異性高，與抗原結(jié)合牢靠為高 AIIgG 抗體親和力指數(shù)( avidity index, AI)Yinon Y, Yagel S, Tepperberg-Dikawa M, Feldman B

7、, Schiff E, Lipitz S. Prenatal diagnosis and outcome of congenital cytomegalovirus infection in twin pregnancies. BJOG ;113:295300.torch感染篩查知識講座第9頁CMV感染時：母體 IgG 抗體 AI 21weeksgestationColl O，Benoist G，Ville Y，et al Guidelines on CMV congenital infectionJ J Perinat Med，37( 5) : 433-445.Cytomegalovirus

8、 infection in pregnancy,SOGC, April.產(chǎn)前診療先天性CMV感染torch感染篩查知識講座第37頁全部原發(fā)性CMV感染孕婦需要產(chǎn)前診療torch感染篩查知識講座第38頁 CMV原發(fā)（首次感染）篩查流程此圖只能在IgM+ IgG+同時陽性時經(jīng)過親和試驗識別3個月內(nèi)是否有原發(fā)感染torch感染篩查知識講座第39頁 年 CMV 宮內(nèi)感染指南認為，假如發(fā)覺孕婦血清轉(zhuǎn)化或胎兒超聲可疑畸形，應行羊膜腔穿刺術(shù)來確診有沒有母胎垂直傳輸。與預后相關(guān)主要是胎兒腦部異常。年SOGC指南提出對于已經(jīng)診療為CMV宮內(nèi)感染孕婦，提議每24周行超聲檢驗， 了解胎兒影像學異常及胎兒預后，超聲結(jié)

9、果正常也不能排除新生兒嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損害可能 (-2B)。干預和治療：尚無公認治療伎倆（中藥）。超免疫球蛋白研究中。 向患者交代胎兒感染概率和預后，知情選擇巨細胞病毒感染處理Adler SP，F(xiàn)inney JW，Manganello AM，et al Prevention of child-to-mother transmission of cytomegalovirus among pregnant womenJ J Pediatr，145: 485-491.Vincenzo Berghella Maternal-fetal Evidence Based GuildelinesM New Yo

10、rk: Informa Healthcare，: 297.Coll O，Benoist G，Ville Y，et al Guidelines on CMV congenital infectionJ J Perinat Med，37( 5) : 433445Benoist G，Salomon LJ，Jacquemard F，et al The prognostic value of ultrasound abnormalities and biological parameters in blood of fetuses infected with cytomegalovirusJBJOG，1

11、15( 7) : 823-829Guerra B，Simonazzi G，Puccetti C，et al Ultrasound prediction of symptomatic congenital cytomegalovirus infectionJ Am J Obstet Gynecol，198( 4) : 380. e1-7.Nigro G，Anceschi MM，Cosmi EV Clinical manifestations and abnormal laboratory findings in pregnant women with primary cytomegaloviru

12、s infectionJ BJOG，110: 572-277.torch感染篩查知識講座第40頁風疹病毒感染篩查與診療torch感染篩查知識講座第41頁篩查目標：確定孕早期首次感染1應該確定準確的妊娠時間由于先天性風疹綜合征的影響隨孕齡而變化，2希望懷孕的婦女在孕前或孕初接受抗體檢測3診斷孕婦風疹感染應該用血清學試驗IgM特異性可達99.65%4孕期接觸了風疹或有風疹癥狀或體征應該做血清學檢測以確定孕婦免疫狀態(tài)和胎兒患先天風疹綜合癥(CRS)風險。風疹感染產(chǎn)前篩查torch感染篩查知識講座第42頁聽力異常（60-75%）: 感音神經(jīng)性耳聾 心臟異常（10-20%）: 肺動脈狹窄 動脈導管未閉

13、先天性室間隔缺損: 眼缺點（10-25%）: 視網(wǎng)膜病 卡他癥狀 小眼畸形 先天性色素性青光眼中樞神經(jīng)系統(tǒng)（10-25%）: 智力遲緩 小頭畸形 腦膜炎其它: 血小板降低 肝脾腫大 射線照射性骨病 特有紫色面容出生時癥狀 遲發(fā)癥狀糖尿病 甲狀腺炎生長激素缺乏行為紊亂風疹病毒感染先天性缺點和遲發(fā)臨床表現(xiàn)torch感染篩查知識講座第43頁孕周（W）胎兒感染率（%）孕周（W）出生缺點率（%）11901280111233242513141127303515162436100160孕期風疹病毒感染與胎兒感染和出生缺點關(guān)系 晚期感染率高達100%（36W）出生缺點率幾乎為零（16W后）早期胎兒感染率和出生

14、缺點率都大于80-90%中期下降風疹病毒感染產(chǎn)前診療主要針對在孕 12 16 周內(nèi)發(fā)生風疹病毒感染孕婦，明確孕周至關(guān)主要(-3A)。Rubella in pregnancy,SOGC,torch感染篩查知識講座第44頁IgGIgM 診療和處理未感染，無免疫力，先天性風疹綜合征高危人群，接收衛(wèi)生教育，孕16W之前注意隨訪檢測+已感染過風疹或注射疫苗免疫成功+急性感染/既往感染IgM長久存在+單純IgM陽性不能診療，2周后復查，IgG+和 IgM+同時陽性可診療急性感染孕前或孕初風疹病毒篩查結(jié)果判定torch感染篩查知識講座第45頁1、孕8周內(nèi)感染,先天性風疹綜合癥（ CRS）發(fā)生率為85%, 9

15、12周52%,而20周以后就很罕見。2、超聲及MRI檢驗可幫助排除胎兒先天畸形。不過超聲診療CRS是非常困難。干預和治療：當前對宮內(nèi)感染沒有治療方法，假如16周之前發(fā)生原發(fā)感染，應向患者交代胎兒感染概率和預后，知情選擇人工流產(chǎn)。胎兒感染后畸形診療torch感染篩查知識講座第46頁 風疹感染預防先天性風疹預防依賴于適當早期免疫，在妊娠前進行主動風疹抗體篩查和免疫接種非常主要。(-A)風疹疫苗有經(jīng)過胎盤傳染胎兒風險，故孕期不能使用風疹疫苗，提議最少在接種疫苗后28天再懷孕。但資料表明早孕期意外接種風疹疫苗或者接種疫苗后馬上懷孕婦女中還未發(fā)覺分娩先天性風疹綜合癥新生兒病例。產(chǎn)后接種疫苗是安全(-B)

16、。Tang JW，Aarons E，Hesketh LM，et al Prenatal diagnosis of congenital rubella infection in the second trimester of pregnancyJPrenat Diagn，23( 6) : 509-512.Mace M，Cointe D，Six C，et al Diagnostic value of reverse transcription-PCR of amniotic fluid for prenatal diagnosis of congenital rubella infection

17、in pregnant women with confirmed primary rubella infectionJ J Clin Micribiol，42 ( 10 ) : 4818-4820.Rubella in pregnancy,SOGC,torch感染篩查知識講座第47頁單純皰疹病毒感染篩查與診療torch感染篩查知識講座第48頁1孕期HSV感染主要是初次感染。新生兒感染率：孕婦初次感染復發(fā)感染。2HSV經(jīng)血-胎盤導致胎兒畸形罕見，胎兒的表現(xiàn)為頭小畸形癥,肝脾腫大、IUGR、IUFD。最新的文獻沒有確認有宮內(nèi)傳播。HSV感染是新生兒通過產(chǎn)道傳染。3嬰兒在生產(chǎn)過程中感染HSV，其中6

18、0-80%之前并無生殖器皰疹感染史或性伴無生殖器皰疹史。70%的母親直到發(fā)現(xiàn)新生兒被感染后才知道被感染了.不論HSV還是都可造成生殖道皰疹感染。妊娠晚期不論首次感染了HSV還是HSV，對新生兒感染風險都是30%-50%。4母方感染特點torch感染篩查知識講座第49頁篩查關(guān)鍵點一經(jīng)感染終生攜帶，病毒潛伏在神經(jīng)節(jié)。宮內(nèi)傳輸機會極低，早期篩查意義不大。孕晚期（30W以后）檢測HSV1+2抗體，只要IgG和IgM同時陽性，RT-PCR陽性應給予阿昔洛韋治療。產(chǎn)前檢測以確定生產(chǎn)方式。torch感染篩查知識講座第50頁HSV IgM檢測，在成人臨床實際用處不大HSV感染感染后時間理論：IgG產(chǎn)生時間延遲

19、HSV感染感染后時間實際：IgM檢測無法正確分辨原發(fā)感染與連續(xù)感染IgG和IgM約在同一時間開始產(chǎn)生(adapted from: /posts/STDs/Confusiion-over-other-IgM-Herpes-posts/show/248394)asT. Warren. Herpes: everything you need to know, ) 滴定量滴定量IgMIgGIgMIgGtorch感染篩查知識講座第51頁HSV IgM檢測，在成人臨床實際用處不大IgM篩查檢測不能準確分辨皰疹病毒種類，也不能準確分辨新發(fā)感染和長久感染。不幸是，很多臨床醫(yī)生依然要求使用這些檢測。實際上，這可

20、能是臨床醫(yī)生進行皰疹檢測時所犯最大錯誤。IgM檢測單純皰疹也可能錯誤地檢出其它皰疹病毒，如水痘。應該完全防止將IgM檢測用于成人皰疹診療。(From: T. Warren; Herpes: evrything you need to know; p. 54; )關(guān)鍵點：有時成人體內(nèi)新發(fā)HSV感染確實會在IgG之前出現(xiàn)IgM陽性。但這很不常見，且存在以下更主要問題：較高假陽性結(jié)果風險；即使確為陽性，也沒有針對HSV-1和HSV-2分辨，而這對于大多病人和提供者來說相當主要。(From: T. H. Hunter Handsfield, M.D.; /posts/STDs/Confusiion-o

21、ver-other-IgM-Herpes-posts/show/248394)as ; )教授意見：torch感染篩查知識講座第52頁妊娠期HSV感染母嬰傳輸主要發(fā)生在分娩期生殖道有原發(fā)HSV感染及病灶者,血清學篩查不能判斷生殖道有沒有病灶,所以不提倡血清學篩查（Grade B）,而只能靠臨床表現(xiàn)即生殖道有沒有病灶來判斷、處理。診療方法： (1)生殖器皰疹病灶分泌物病毒RNA-PCR 檢測，同時分型。PCR 檢測較血清學特異性抗體檢測更為敏感，但陰性結(jié)果并不能排除 HSV 感染存在，因為病毒脫落是間歇性。(2) 在組織培養(yǎng)中分離出HSV 是診療 HSV 感染金標準。但應在病灶出現(xiàn) 48 72h

22、 內(nèi)進行。HSV感染診療torch感染篩查知識講座第53頁約有 20% 30% 孕婦 HSV-特異性 IgG 抗體陽性。在 IgG 抗體陰性孕婦中有 2% 4% 孕婦會在妊娠期感染 HSV，而這其中有 90% 孕婦會被漏診。配偶有HSV，本人無HSV病史婦女應在孕前行HSV篩查，并于孕32-34周復查（ -B）對于原發(fā) HSV 感染者，應在孕 36 周起給予阿昔洛韋或萬乃洛韋治療直至分娩。對于生殖道存在病灶者提議剖宮產(chǎn)終止妊娠，盡可能地防止人工破膜、頭皮電極及胎吸術(shù)( -2A,Grade C)。對于繼發(fā) HSV 感染，且生殖道沒有病灶或臨床無癥狀者，不是剖宮產(chǎn)絕對指征，但可提議孕36 周給予抗

23、病毒治療,以降低剖宮產(chǎn)率( -A) 。HSV感染處理Infection and Pregnancy - study group statement, RCOG,Guidelines for the Management of Herpes Simplex Virus in Pregnancy. SOGC, ,Junetorch感染篩查知識講座第54頁1、現(xiàn)階段臨床普遍采取Torch篩查伎倆限于檢測母體血清學特異性抗體 IgG 和 IgM，宮內(nèi)感染胎兒受影響程度存在差異，出生后僅個別患兒會出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。受當前水平所限，產(chǎn)前診療只能確定哪些胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染，還不能明確區(qū)分出哪些胎兒會發(fā)生病理改變。

24、2、CMV、HSV、TOX 還沒有有效疫苗，只能采取一些衛(wèi)生防護辦法。CMV 預防主要是盡可能降低可能接觸到CMV 感染兒童尿液和唾液各種行為。預防 HSV 感染主要是防止不潔性生活、注意個人衛(wèi)生。TOX 預防辦法包含改進衛(wèi)生、飲食習慣，如不食用生肉、不接觸貓狗寵物等。風疹疫苗可有效預防 RV 感染，對于 RV 抗體陰性育齡婦女應在孕前接種疫苗，接種疫苗后最少 1個月再受孕。3、妊娠期病毒感染診療方面仍面臨很多困難和問題。有效預測宮內(nèi)感染發(fā)生風險及胎兒預后仍是臨床診療中難點總 結(jié)torch感染篩查知識講座第55頁羅氏當前上市TORCH 檢測項目9項弓形體：Toxo IgG / Toxo IgM

25、風疹病毒：Rubella IgG / Rubella IgM巨細胞病毒：CMV IgG / CMV IgM單純皰疹病毒 ：HSV -1 IgG / HSV- 2 IgGCMV IgG Avidity Toxo IgG Avidity 預計Q2/ 上市torch感染篩查知識講座第56頁Elecsys TORCH全自動檢測使用分子重組抗原防止干擾分子重組抗原是將特異性基因轉(zhuǎn)入原核以及真核細胞系，然后由轉(zhuǎn)基因原核以及真核細胞系進行抗原表示，這些細胞表示是理想天然抗原。分子重組抗原與傳統(tǒng)使用細胞裂解產(chǎn)物生產(chǎn)抗原TORCH檢測相比，特異性重組抗原檢測不存在干擾問題。 分子重組技術(shù)主要特征：選擇性生產(chǎn)最主要免疫原性抗原使特異性抗原組合成為可能可重復生產(chǎn)理想蛋白質(zhì)torch感染篩查知識講座第57頁Elecsys CMV IgM捕捉檢測原理 -capture assay; total assay time: 18 min; automatic pre-dilution 1: 20Recombinantmultimericantigens:pp150, p52torch感染篩查知識講座第58頁 特異性IgM抗體陽性通常見來預示急性感染，但IgM抗體會在感染后連續(xù)數(shù)月至數(shù)年，所以會造成陽性IgM結(jié)果干擾。所以，當一份樣本IgM/IgG同時陽性時，需要重測或深入檢測如IgG親和力，I