腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄

1、腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第1頁(yè)腰椎損傷 概述 臨床表現(xiàn) 治療方法 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理辦法 4123腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第2頁(yè)定義腰椎壓縮性骨折 為高空墜落至足臀部著地，身體猛烈屈曲造成椎體前半部壓縮。 腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第3頁(yè) 損傷原因.1：交通事故.2：工傷.3: 病理性損傷.4: 運(yùn)動(dòng)誤傷腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第4頁(yè) 骨折分類 1.爆裂性骨折 2.壓縮性骨折 3.Chance骨折 4.腰椎滑脫腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第5頁(yè) 臨床表現(xiàn)1：有嚴(yán)重外傷病史2：傷部疼痛 活動(dòng)受限腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第6頁(yè) 治療藥品治療和手術(shù)治療腰椎間盤突出癥護(hù)理查

2、房記錄第7頁(yè) 護(hù) 理 評(píng) 估 77床 xxx 男 31歲 因“發(fā)覺(jué)血糖升高10+年納差，乏力2+” 于-10-18 14:30入院。入院前20+天，不慎摔傷腰椎。在xxx骨科醫(yī)院診療為“腰椎骨折”，予手術(shù)治療。治療好轉(zhuǎn)出院行動(dòng)正常。入院前兩天突發(fā)全身水腫，行動(dòng)不便。于是來(lái)我院治療。腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第8頁(yè) 入科情況概述體溫36.3度 脈搏68次/每分。呼吸20次/分 血壓181/105mmhg查體：神志清楚，扶入病房，粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)，雙眼瞼無(wú)下垂無(wú)浮腫。雙側(cè)瞳孔等大形圓直徑約0.3cm對(duì)光反射靈敏，呼吸動(dòng)度正常，腹豐滿，叩診為鼓音，下腹部無(wú)壓痛。無(wú)肌擔(dān)心及反跳痛。雙下肢輕微水腫

3、，四肢肌級(jí)、力正常。診療 1 2型糖療病 2 高血壓病3級(jí) 腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第9頁(yè) 治療及用藥予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，病重吸氧。07-11停心電監(jiān)測(cè)，吸氧。07-15停病重靜脈給藥：參麥活血 硫普羅寧保肝 泮托拉唑護(hù)胃 特殊用藥：考慮狼瘡活動(dòng)期,予甲強(qiáng)龍500mg沖擊治療3天后改為天天口服強(qiáng)松片60mg。口服羥氯喹200mg bid腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第10頁(yè) 主要護(hù)理診療P1疼痛：與疾病相關(guān)p2焦慮：與擔(dān)心疾病及預(yù)后相關(guān) P3軀體移動(dòng)障礙：與腰椎骨折相關(guān)p4有皮膚完整性受損可能：與骨折需長(zhǎng)久臥床相關(guān)P6相關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏康復(fù)鍛煉知識(shí) p7有感染危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床抵抗力下降

4、有管P8便秘：與長(zhǎng)久臥床相關(guān)腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第11頁(yè) 護(hù) 理 措 施P1疼痛：與疾病相關(guān)指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息指導(dǎo)其正確翻身動(dòng)作（軸線翻身）予心里撫慰，給予舒適環(huán)境，轉(zhuǎn)移注意力10.22 疼痛減輕P2焦慮：與擔(dān)心疾病及預(yù)后相關(guān)關(guān)心體貼病人，傾聽病人主訴通知病人相關(guān)知識(shí)，增加患者信心提供舒適環(huán)境10.26患者情緒穩(wěn)定腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第12頁(yè)p3軀體移動(dòng)障礙：與腰椎骨折相關(guān)1.囑患者臥床休息，做好生活護(hù)理2.指導(dǎo)病人正確體位，術(shù)后保持使手術(shù)傷口張力 最小體位3.q2h軸線翻身4.指導(dǎo)病人術(shù)后正確鍛煉p4有皮膚受損可能:與骨折需長(zhǎng)久臥床相關(guān)1.嚴(yán)格交班2.按時(shí)軸線翻身，防止拖.拉.

5、拽而損傷皮膚腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第13頁(yè)軸線翻身腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第14頁(yè)目標(biāo)1幫助脊椎損傷和脊椎手術(shù)后病人在床上翻身。2保持脊椎平直，預(yù)防脊椎再損傷。3預(yù)防壓瘡，改進(jìn)病人舒適感。 【操作方法及程序】1向病人解釋翻身目標(biāo)。2移去枕頭，松開被尾。3兩位操作者站于病人同側(cè)，將病人平移至操作者同側(cè)床旁。4一操作者將雙手分別置于肩、腰部，另一操作者將雙手分別置于腰、臀部，使軀干保持在水平位，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。5將一翻身枕放于背部支持身體，另一翻身枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀。6整理好病人床單位，注意保暖。 腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第15頁(yè)注意事項(xiàng)1翻轉(zhuǎn)病人時(shí)，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維

6、持脊柱正確生理彎度。2假如病人是頸椎手術(shù)或頸椎損傷時(shí)，應(yīng)有另一位護(hù)理人員負(fù)責(zé)支托病人頭部、頸部，保持頸椎平直。3翻身時(shí)注意保護(hù)病人，預(yù)防墜床。腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第16頁(yè)P(yáng)5有感染危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床抵抗力下降相關(guān)1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作2.病房降低陪客，定時(shí)空氣消毒3.勉勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽咳痰4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素5.監(jiān)測(cè)體溫與血象改變P6知識(shí)缺乏:缺乏康復(fù)知識(shí)鍛練1.向患者及家眷講解功效鍛煉主要性2.告訴患者腰背肌，股四頭肌鍛煉方法3.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分鐘/次平時(shí)將關(guān)節(jié)至功效位4.囑病人天天有效深呼吸和有效咳嗽腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第17頁(yè)鍛煉指導(dǎo)1.擴(kuò)胸、深呼吸運(yùn)動(dòng)：增加肺活量，促進(jìn)換氣，預(yù)防肺部并發(fā)癥2.踝關(guān)節(jié)背伸，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：可防止影響以后下地行走3.直腿抬高練習(xí):預(yù)防神經(jīng)根粘連4.雙下肢按摩：預(yù)防深靜脈血栓腰椎間盤突出癥護(hù)理查房記錄第18頁(yè)1.勉勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病與痛苦信心和勇氣2.繼續(xù)佩戴腹部支架3個(gè)月，練習(xí)蹲坐視情況而定3.堅(jiān)持腰背肌和腹肌練習(xí)，運(yùn)