難治性心力衰竭詳解

1、難治性心力衰竭詳解難治性心力衰竭詳解第1頁定義很多心力衰竭患者經(jīng)過主動得藥品治療，但癥狀仍難以控制，其含有四高特點，死亡率高，發(fā)病率高，住院率高，醫(yī)療費用高，即稱為難治性心力衰竭難治性心力衰竭詳解第2頁診療難治性心力衰竭是指在合理用藥基礎(chǔ)上，患者在休息或輕微活動時即出現(xiàn)癥狀，或者癥狀惡化，心功效往往在34級以上，左心室射血分數(shù)（LVEF）小于25%難治性心力衰竭詳解第3頁心力衰竭分類1按病程分類，分為一至五級 2按心衰發(fā)展進程分類，分為急性和慢性心衰3.按心衰發(fā)作解剖部位分類，分為左心衰，右心衰和全心衰4.按心衰時心排血量高低分類，分為高排血量和低排血量型心衰5.按心衰收縮和舒張功效改變分類，

2、分為收縮型心衰，舒張型心衰及混合性心衰6.按心衰時病理生理改變分類，分為原發(fā)性心肌收縮力減損性心衰，負荷過分性心衰，負荷不足性心衰7.按發(fā)生心衰時血液動力學(xué)方向分類，分為后向型心衰，前向型心衰和雙向性心衰8.按臨床癥狀有沒有分類，分為有癥狀心衰和無癥狀心衰難治性心力衰竭詳解第4頁心衰主要有三大表現(xiàn)，四大異常，三個不依靠三大表現(xiàn)1.勞累性呼吸困難2.液體潴留3.勞力下降四大異常.呼吸異常.神經(jīng)精神異常.消化異常.味覺異常.三個不依靠是不依靠心率衡量是否心衰.不依靠肺底濕羅音衡量有沒有心衰（肺動脈高壓時，肺血管循環(huán)喪失，淋巴循環(huán)代替）.不依靠ST-T高低區(qū)分心衰難治性心力衰竭詳解第5頁診療心衰要有

3、四個明確明確是否有心衰明確心衰病因明確誘因明確治療方案難治性心力衰竭詳解第6頁識別可逆誘因和原因 十四個有沒有：有沒有手術(shù)能夠糾正心臟疾病有沒有過分利尿有沒有洋地黃中毒有沒有負性肌力藥品有沒有飲酒或飲茶有沒有甲亢或甲低有沒有風(fēng)濕活動有沒有肺梗死有沒有肺部感染及SBE有沒有不易控制心律失常有沒有貧血有沒有肝腎功效減退有沒有冠狀動脈供血不足有沒有酸堿或電解質(zhì)紊亂難治性心力衰竭詳解第7頁六個是否 是否利尿劑發(fā)揮作用是否休息充分是否洋地黃足量是否血管擴張劑應(yīng)用妥當(dāng)是否體內(nèi)液體潴留過多是否神經(jīng)體液失衡被糾正難治性心力衰竭詳解第8頁各種心臟病所致心衰原因1）風(fēng)濕性心臟病A瓣膜畸形是否糾正B有沒有風(fēng)濕活動C

4、有沒有SBED有沒有肺梗死E有沒有合并冠心病F有沒有肝腎功效不全G有沒有電解質(zhì)紊亂H有沒有心律失常難治性心力衰竭詳解第9頁2）肺心病A通氣及換氣功效未糾正B血液粘稠度未改進C肺動脈高壓未糾正D肺心病有沒有合并冠心病難治性心力衰竭詳解第10頁冠心病A冠狀動脈供血不足未改進B缺血性心肌病C室壁瘤乳頭肌斷裂，室缺等心肌梗死機械性并發(fā)癥D心室大塊疤痕形成E頑固性心律失常 難治性心力衰竭詳解第11頁急性心梗泵衰竭A梗死面積大于4060%B右室梗死C再梗死難治性心力衰竭詳解第12頁高心病A血壓升高未控制B合并冠心病C合并老年性瓣膜病D合并繼發(fā)性高血壓難治性心力衰竭詳解第13頁先心病 A肺動脈高壓 B SB

5、E C畸形嚴重巨大而復(fù)雜心肌炎，心肌病 A彌漫性心肌損傷 B心臟顯著擴充難治性心力衰竭詳解第14頁其它原因（6個共存） A左右心衰共存 B前向性和后向性心衰共存 C收縮和舒張性心衰共存 D心肌能量不足和生化調(diào)整紊亂共存 E心衰和呼衰共存 F心衰和腎衰共存難治性心力衰竭詳解第15頁臨床評定臨床上需要從3個方面對難治性心力衰竭加以評定判斷心力衰竭程度；對血流動力學(xué)進行評定；預(yù)后評定。難治性心力衰竭詳解第16頁判斷心力衰竭程度1 二維及多普勒超聲檢驗 2 X線胸片 3 心電圖 4 核素心室造影及心肌灌注顯像 5心功效分級 難治性心力衰竭詳解第17頁血流動力學(xué)評定有創(chuàng)性血流動力血檢驗A主要用于威脅生命

6、，并對治療無反應(yīng)泵衰竭B對呼吸困難和低血壓休克做判別診療C了解患者血流動力學(xué)情況，結(jié)合患者臨床情況（如水鈉潴留、心力衰竭程度）進行藥品調(diào)整。難治性心力衰竭詳解第18頁預(yù)后評定綜合評價疾病進展，包含以下方面：死亡，猝死，癥狀惡化（NYHA心功效分級增加） 需要結(jié)合疾病進展情況來綜合評定。 難治性心力衰竭詳解第19頁難治性心力衰竭治療依據(jù)血流動力學(xué)特點將頑固性心力衰竭分為有沒有液體潴留（wet/dry）和有與無低灌注征象（warm/cold）1.wet+warm型：聯(lián)合應(yīng)用襻利尿劑，靜脈滴注硝酸甘油，不需要應(yīng)用正性肌力藥；2.wet+cold型：采取血管擴張藥改進臨床癥狀，靜脈應(yīng)用硝普鈉時，在有創(chuàng)

7、血流動力學(xué)檢測下進行效果很好，穩(wěn)定后改用ACEI或肼苯達嗪+硝酸酯；3.dry+cold型：臨床多較穩(wěn)定，但癥狀加重時，口服藥品通常無效。 難治性心力衰竭詳解第20頁頑固性水腫治療 關(guān)鍵在于識別和控制液體潴留。1.稀釋性低鈉血癥對利尿劑反應(yīng)差，血漿滲透壓低，所以選擇滲透性利尿劑，甘露醇優(yōu)于其它利尿劑，腦水腫時需快速輸注，心衰時需遲緩靜滴，100-200ml/2-3小時，在輸注二分之一時應(yīng)用強心藥西地蘭，10-20min后依據(jù)情況靜脈注射速尿100-200mg，加用小劑量多巴胺2-3ug/（min-kg），會使利尿效果更加好。 2.真性低鈉血癥大劑量襻利尿劑或輸注小劑量高滲鹽水治療頑固性心衰效果

8、好，速尿500-1000mg，同時在30min內(nèi)快速輸入1.4%-4.6%高滲鹽水100ml一日兩次，血鈉小于125時是4.6%濃度，鈉在126-135時是3.5%濃度，鈉大于135時是1.4%-2.4%，全部患者都靜脈給予KCl20-40mg/d，以預(yù)防低鈉血癥，患者天天鈉攝入量為120mmol，入液量為1000ml，標準是大利小補，先利后補。難治性心力衰竭詳解第21頁心肌梗死后心衰治療肺充血型：心排血指數(shù)大于2.2l/min肺毛細血管契嵌壓大于18mmHg且無組織灌注不足選取硝酸鹽制劑如硝酸甘油、欣康加利尿劑。低排高阻性：心排血指數(shù)小于2.2l/min肺毛細血管契嵌壓小于18mmHg血壓升

9、高選取酚妥拉明、壓寧定加多巴酚丁胺或者是米力農(nóng)。肺充血型伴低排高阻型(混合型)：心臟排血指數(shù)小于或等于2.2l/min/m2肺毛細血管契嵌壓大于18mmHg選取米力農(nóng)或多巴酚丁胺+硝普鈉。低排低阻型：心排血指數(shù)小于2.2l/min/m2血壓降低選取多巴酚丁胺+多巴胺。難治性心力衰竭詳解第22頁利尿劑分類襻利尿劑如速尿雙克保鉀利尿劑如氨苯蝶啶等 使用方法從小量到大量；一旦病情控制（如肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即可用最小有效量長久維持，普通需無限期應(yīng)用。沖擊力療法；就是用較大利尿劑一次或者重復(fù)幾次應(yīng)用。間歇療法；讓腎小管得以充分休息，以起到更加好利尿效果。聯(lián)合應(yīng)用；就是和ACEI和受體阻滯

10、劑聯(lián)合或多巴胺聯(lián)合或甘露醇聯(lián)合。難治性心力衰竭詳解第23頁利尿劑副作用電解質(zhì)丟失；利尿劑可引發(fā)低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓和氮質(zhì)血癥難治性心力衰竭詳解第24頁正性肌力藥品洋地黃制劑腎上腺素受體激動劑，如：多巴胺，多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑，如：米力農(nóng)，氨力農(nóng)腦鈉肽素，如：新活素鈣增敏劑，如：左西孟旦難治性心力衰竭詳解第25頁心肌能量藥品 心肌能量藥品如輔酶Q10，肌苷，1，6-二磷酸果糖或一些激素如生長激素等 難治性心力衰竭詳解第26頁改進生存率藥品治療 20年來大家開始認識到改進血流動力學(xué)意義，治療時使用血管擴張劑改進血流動力學(xué)，但這些治療即使可減輕癥狀，對改進預(yù)后作用

11、并不顯著。多年來認識到神經(jīng)-激素過分調(diào)整是造成心力衰竭發(fā)生和加重最主要原因。伴隨循證醫(yī)學(xué)開展及臨床實踐深入，神經(jīng)-激素阻斷藥品已成為心力衰竭治療基石。難治性心力衰竭詳解第27頁常見藥品血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）受體阻滯劑醛固酮拮抗劑難治性心力衰竭詳解第28頁不一樣病因難治性心力衰竭治療不論何種病因都最終造成心排血量下降而使心功效下降，所以治療前首先分析影響心排血量七大原因，即1.心肌收縮力2.心率3.心臟前負荷4.心臟后負荷5.心臟結(jié)構(gòu)和6.心臟比鄰心外結(jié)構(gòu)7.心臟協(xié)調(diào)運動。 難治性心力衰竭詳解第29頁（一）冠心病冠狀搭橋手術(shù)改進生存率經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對冠心病引發(fā)難治性心力衰竭治療

12、效果是必定。有室壁瘤形成，或合并有嚴重二尖瓣關(guān)閉不全難治性心力衰竭患者，如主動藥品治療效果不滿意，則應(yīng)考慮手術(shù)治療，做室壁瘤切除、二尖瓣成形或置換術(shù)。在藥品治療方面，應(yīng)使用ACEI、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等改進預(yù)后藥品，并嚴密注意電解質(zhì)情況。難治性心力衰竭詳解第30頁（二）瓣膜病1.國際上對心臟瓣膜病心力衰竭治療一致意見是：全部癥狀性瓣膜性心臟病心力衰竭（NYHA級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有昏厥、心絞痛者，均必須進行介入治療或手術(shù)置換瓣膜； 難治性心力衰竭詳解第31頁2.已失去手術(shù)機會患者往往為晚期臨終前狀態(tài)，治療十分困難。 3.治療瓣膜病引發(fā)難治性心力衰竭應(yīng)注意了解是否存在風(fēng)濕活動

13、 4.磷酸二酯酶抑制劑、硝酸酯類慎用，硝普鈉、烏拉地爾禁用于嚴重瓣膜狹窄患者，因以上藥品可能造成體肺循環(huán)淤血深入加重及心排血量深入降低難治性心力衰竭詳解第32頁5.神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如ACEI、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，當(dāng)前沒有證據(jù)表明，上述藥品能夠改變瓣膜性心臟病心力衰竭患者自然病史或提升其存活率6.血管擴張劑主要用于主動脈瓣關(guān)閉不全患者 7.負性肌力藥受體阻滯劑慎用于主動脈瓣狹窄患者，受體阻滯劑僅適合用于房顫并有快速室率或有竇性心動過速時。二尖瓣狹窄伴房顫患者發(fā)生卒中危險性高，應(yīng)該使用抗凝藥品。難治性心力衰竭詳解第33頁（三）心肌炎1.患者應(yīng)臥床休息最少24周，以減輕心臟負擔(dān)，加強營養(yǎng)和支持

14、療法。2.應(yīng)選擇改進預(yù)后藥品如ACEI、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑從小劑量開始，如能耐受逐步加量。3.病毒性心肌炎普通慎用激素治療，但對于重癥病毒性心肌炎伴頑固性心力衰竭時應(yīng)用激素能夠抑制抗原作用，降低過敏反應(yīng)，有利于心肌炎癥、水腫消退。難治性心力衰竭詳解第34頁（四）心外原因所致難治性心力衰竭治療一些心外原因，包含其它系統(tǒng)或器官病變，也可使心力衰竭加重或連續(xù)。如慢性支氣管和肺部炎癥、腎功效不全（尤其是糖尿病腎病出現(xiàn)腎功效衰竭并高度浮腫時）、泌尿系感染、肝硬化、甲狀腺功效亢進或減低、貧血、腦卒中、低蛋白血癥、肥胖、攝鹽過多以及屢次重復(fù)發(fā)生肺動脈血栓性心力衰竭，也是造成心力衰竭連續(xù)與難治主要原因。

15、難治性心力衰竭詳解第35頁誘因及并發(fā)癥處理（一）并發(fā)心源性休克1.病因以AMI最多見，心肌炎、心肌病、心包壓塞、嚴重心律失?；蚵孕牧λソ呓K末期等均可造成心源性休克。2.心肌梗死合并心源性休克治療AMI合并心源性休克常見治療方法是血管活性藥、主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）、溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PCI）和冠狀動脈旁路搭橋術(shù)（CABG）.難治性心力衰竭詳解第36頁(二)伴有頑固性水腫治療1.限制水鹽攝入并將鹽限制在天天2g以內(nèi)液體限制在1200ml以內(nèi)。2.利尿藥應(yīng)用主要是以速尿為主。3.超濾法治頑固性心源性水腫難治性心力衰竭詳解第37頁（三）合并腎功效不全治療控制血壓 首選ACEI讓血壓控

16、制在150mmhg/75mmhg。應(yīng)用時可引發(fā)血肌酐上升 控制血糖 普通把血糖控制在7mmol/L以下。限制蛋白 蛋白一天應(yīng)小于0.6k/gk/d限鹽飲食。葉酸維生素B6、B12腎功效不全時使用安體舒通可引發(fā)危及生命高鉀血癥，腎功效不全時洋地黃輕易中毒。難治性心力衰竭詳解第38頁并發(fā)心律失常治療.難治性心力衰竭出現(xiàn)心律失常時應(yīng)注意尋找和糾正可逆性原因，治療主要集中在處理伴有血流動力學(xué)紊亂心律失常，因為他直接危及患者生命，也是難治性心力衰竭不易控制主要原因。嚴重心律失常主要表現(xiàn)為室性心動過速及室顫、頻發(fā)多源性室性期前收縮、室上性心動過速和快速房顫。難治性心力衰竭詳解第39頁（五）并發(fā)電解質(zhì)紊亂時治療低鈉血癥是指血清鈉濃度135mmol/L，不一定表示體內(nèi)總鈉量降低。 首先要區(qū)分患者是真性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，因為二者治療方案是截然不一樣。盡管患者都伴有高度水腫，但臨床觀察真性缺鈉患者血清鈉水平很低，患者常有惡心、嗜睡等癥狀。而稀釋性低鈉血癥患者血清鈉水平只是輕度下降，缺鈉相關(guān)癥狀