腦血管疾病知識(shí)講座

1、腦血管疾病知識(shí)講座腦血管疾病知識(shí)講座第1頁(yè)第一節(jié) 概述腦血管疾病知識(shí)講座第2頁(yè)CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病&多發(fā)病死亡率約占全部疾病10%是當(dāng)前人類疾病三大死亡原因之一50%70%存活者遺留癱瘓失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾給社會(huì)&家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)概述腦血管疾病知識(shí)講座第3頁(yè) 急性腦血管疾?。篢IA、腦卒中 腦卒中 Stroke 中風(fēng) Apoplexy 腦血管意外 Cerebrovascular accident概念腦血管疾病知識(shí)講座第4頁(yè)依據(jù)神經(jīng)功效缺失連續(xù)時(shí)間 24h-腦卒中腦血管疾病分類依據(jù)病情嚴(yán)重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 靜息性卒中(silent stro

2、ke)腦血管疾病知識(shí)講座第5頁(yè)腦血管疾病分類依據(jù)病理性質(zhì) 缺血性卒中(ischemic stroke)-腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病知識(shí)講座第6頁(yè)腦血管疾病分類表8-1 我國(guó)腦血管疾病分類草案(1995, 簡(jiǎn)表)短暫性腦缺血發(fā)作(6)其它II 腦卒中(7)原因不明1蛛網(wǎng)膜下腔出血III椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)2腦出血腦血管性癡呆3腦梗死高血壓腦病(1)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(2)腦栓塞顱內(nèi)血管畸形(3)腔隙性梗死腦動(dòng)脈炎(4)出血性腦梗死其它動(dòng)脈疾病(5)無(wú)癥狀性腦梗死顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成腦血管疾病

3、知識(shí)講座第7頁(yè)腦血管疾病分類（1995年）一、短暫性腦缺血發(fā)作（ 435） （一）頸動(dòng)脈系統(tǒng) （二）椎 -基底動(dòng)脈系統(tǒng) 二、腦卒中 （一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（ 430） 1.動(dòng)脈瘤破裂引發(fā) （ 1）先天性動(dòng)脈瘤 （ 2）動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤 （ 3）感染性動(dòng)脈瘤 2. 血管畸形 3. 顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥 4. 其它 5. 原因未明 （二）腦出血（ 431） 1. 高血壓腦出血 2. 繼發(fā)于梗死出血 3. 腫瘤性出血 4. 血液病引發(fā) 5. 淀粉樣腦血管病 6. 動(dòng)脈炎引發(fā) 7. 藥品引發(fā) 8. 腦血管畸形或動(dòng)脈瘤引發(fā) 9. 其它 10. 原因未明 （三）腦梗死 1. 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 2. 腦

4、栓塞（434.1） （ 1）心源性 （ 2）動(dòng)脈源性 （ 3）其它 3. 腔隙性梗死 4. 出血性梗死 5. 無(wú)癥狀性梗死 6. 其它 7. 原因未明 三、椎-基底動(dòng)脈供血不足 四、腦血管性癡呆 五、高血壓腦?。?437.2）六、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（ 437.3） （一）先天性動(dòng)脈瘤 （二）動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤 （三）感染性動(dòng)脈瘤 （四）外傷性假動(dòng)脈瘤 （五）其它 七、顱內(nèi)血管畸形 （一） 腦動(dòng)靜脈畸形 （二） 海綿狀血管瘤 （三） 靜脈性血管畸形 （四） Galen靜脈瘤 （五） 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 （六）毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 （七）毛細(xì)血管瘤 （八）腦 -面血管瘤病 （九）顱內(nèi) -顱外血管交通性動(dòng)靜脈畸形 （

5、十）其它 八、腦動(dòng)脈炎 （一）感染性動(dòng)脈炎 （二）大動(dòng)脈炎（主動(dòng)脈弓綜合征） （三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （四）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 （五）顳動(dòng)脈炎 （六）閉塞性血栓性脈管炎 （七）其它 九、其它動(dòng)脈疾病 （一）腦動(dòng)脈盜血綜合征 （二） 顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥（ 437.5） （三） 動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良 （四）淀粉樣血管病 （五）動(dòng)脈壁夾層病變 （六）其它 十、顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成 （一）海綿竇血栓形成 （二）上矢狀竇血栓形成 （三）直竇血栓形成 （四）橫竇血栓形成 （五）其它 腦血管疾病知識(shí)講座第8頁(yè)腦血液供給 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)

6、動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)腦血管疾病知識(shí)講座第9頁(yè)腦血液供給大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供給大腦半球外側(cè)面血液供給腦血管疾病知識(shí)講座第10頁(yè)腦血管疾病知識(shí)講座第11頁(yè)腦血管疾病知識(shí)講座第12頁(yè) 大腦淺靜脈分三組 大腦上靜脈聚集大腦皮質(zhì)大個(gè)別血流上矢狀竇 大腦中靜脈聚集大腦外側(cè)溝附近血液海綿竇 大腦下靜脈聚集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液 海綿竇&大腦大靜脈2. 腦靜脈系統(tǒng)腦血液供給腦靜脈靜脈竇腦血管疾病知識(shí)講座第13頁(yè)圖8-5 顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇下矢狀竇直竇海綿竇橫竇 乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀)側(cè)面觀上面觀腦血管疾病知識(shí)講座第14頁(yè) 成人腦重約1500g, 占體重2%3% 血流量豐富(7501 000ml/

7、min), 占心搏出量20% 代謝極旺盛, 腦組織耗氧量占全身20%30% 能量主要起源于糖有氧代謝, 幾乎無(wú)能量貯備腦血液循環(huán)調(diào)整&病理生理 腦組織對(duì)缺血缺氧十分敏感 氧分壓&血流量顯著可引發(fā)腦功效嚴(yán)重?fù)p害腦血管疾病知識(shí)講座第15頁(yè) 大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功效 約15%病人需要照看 中老年卒中10年存活率約35%預(yù)后 卒中預(yù)后受病變性質(zhì)病因嚴(yán)重程度 病人年紀(jì)影響腦血管疾病知識(shí)講座第16頁(yè)全腦癥狀（彌漫、非定位癥狀）：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙癥狀學(xué) 最大特點(diǎn) ：突然起病，很快出現(xiàn)癥狀、體征 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎基動(dòng)脈系統(tǒng) 腦膜損害腦血管疾病知識(shí)講座第17頁(yè)第二節(jié) 短暫性腦缺血

8、發(fā)作Transient Ischemic Attack, TIA腦血管疾病知識(shí)講座第18頁(yè)概念 局灶性腦缺血造成突發(fā)短暫可逆性 神經(jīng)功效障礙 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 發(fā)作連續(xù)數(shù)min, 通常30min恢復(fù) 超出2h者, 常遺留輕微神經(jīng)功效缺損 CTMRI大多正常 24h內(nèi)恢復(fù) 腦血管疾病知識(shí)講座第19頁(yè)病因&發(fā)病機(jī)制 頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落 病因不清1. 微栓子學(xué)說(shuō)(Fisher, 1954) 血流分層平流重復(fù)將微栓子帶到同一血管分支 微栓塞&小動(dòng)脈反射性痙攣刻板樣雷同癥狀 小栓子溶解&血管再通臨床癥狀緩解 微栓子起源腦血管疾病知識(shí)講座第20頁(yè)微栓子學(xué)說(shuō)腦血管疾病知識(shí)講

9、座第21頁(yè) 血液成份改變: 真性紅細(xì)胞增多癥 血小板增多癥白血病高凝狀態(tài) 血流動(dòng)力學(xué)改變: 低血壓心律失常 腦外盜血綜合征、動(dòng)脈炎 頸椎病椎動(dòng)脈受壓病因&發(fā)病機(jī)制2. 腦血管痙攣學(xué)說(shuō) 腦動(dòng)脈硬化狹窄可形成血流漩渦 刺激血管痙攣3. 其它腦血管疾病知識(shí)講座第22頁(yè) 5070歲多發(fā), 男性較多 發(fā)病突然, 快速出現(xiàn)不足神經(jīng)功效缺損 癥狀&體征 數(shù)min達(dá)高峰, 數(shù)min或10余min緩解, 不遺留后遺癥 重復(fù)發(fā)作, 每次發(fā)作癥狀相同 常合并高血壓糖尿病心臟病高脂血癥等臨床表現(xiàn) 共同特點(diǎn)腦血管疾病知識(shí)講座第23頁(yè) 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)&大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支 分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

10、TIA 通常連續(xù)時(shí)間短, 發(fā)作頻率少, 易進(jìn)展為腦梗死(1) 常見(jiàn)癥狀 對(duì)側(cè)單肢無(wú)力&輕偏癱, 可伴對(duì)側(cè)面部輕癱腦血管疾病知識(shí)講座第24頁(yè)眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過(guò)性黑矇對(duì)側(cè)偏 癱&感覺(jué)障礙) & Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征對(duì)側(cè)偏癱)1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA(2) 特征性癥狀 大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周?chē)鷧^(qū)主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥(Broca失語(yǔ)Wernicke 失語(yǔ)傳導(dǎo)性失語(yǔ))臨床表現(xiàn)腦血管疾病知識(shí)講座第25頁(yè)臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA(3) 可能出現(xiàn)癥狀對(duì)側(cè)偏身麻木&感覺(jué)減退對(duì)側(cè)同向性偏盲(較少見(jiàn))腦血管疾病知識(shí)講座第26頁(yè) 連續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 發(fā)作頻率高, 較少

11、進(jìn)展為腦梗死臨床表現(xiàn)2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 眩暈平衡障礙, 大多不伴耳鳴, 少數(shù)伴耳鳴 (內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血)(1) 常見(jiàn)癥狀腦血管疾病知識(shí)講座第27頁(yè)跌倒發(fā)作(drop attack): 患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢 突然失張力跌倒, 無(wú)意識(shí)喪失, 很快自行站起臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA腦血管疾病知識(shí)講座第28頁(yè)短暫性全方面性遺忘癥 (transient global amnesia, TGA) 臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬 發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分?jǐn)?shù)10分) 病人有自知力, 伴時(shí)間地點(diǎn)定向障礙 談話書(shū)寫(xiě)計(jì)算能力正常

12、2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA腦血管疾病知識(shí)講座第29頁(yè)雙眼視力障礙臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA腦血管疾病知識(shí)講座第30頁(yè)小腦性共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)(3) 可能出現(xiàn)癥狀急性發(fā)生吞咽困難飲水嗆咳構(gòu)音障礙一&雙側(cè)面口周麻木交叉性感覺(jué)障礙意識(shí)障礙伴&不伴瞳孔縮小眼外肌麻痹&復(fù)視交叉性癱瘓2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA腦血管疾病知識(shí)講座第31頁(yè)1. 血常規(guī)&生化檢驗(yàn) EEGCT & MRI檢驗(yàn)大多正常 個(gè)別病例(發(fā)作時(shí)間20min)MRI 彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶 DSA可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄等輔助檢驗(yàn)?zāi)X血管疾病知識(shí)講座第32頁(yè)

13、2. 彩色經(jīng)顱多普勒(TCD) 可顯示血管狹窄動(dòng)脈粥樣硬化斑 發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測(cè)輔助檢驗(yàn) PET可顯示局灶性代謝障礙 SPECT可發(fā)覺(jué)局部腦灌流量降低程度 &缺血部位腦血管疾病知識(shí)講座第33頁(yè)診療&判別診療1. 診療 TCDDSA有利于確定病因誘因&選擇適當(dāng)治療重復(fù)發(fā)作病史經(jīng)典癥狀&體征診療主要依據(jù)腦血管疾病知識(shí)講座第34頁(yè)(1) 可逆性缺血性神經(jīng)功效缺損(RIND)&小卒中2. 判別診療 神經(jīng)功效缺損癥狀體征24h 數(shù)d3w完全&近于完全消失診療&判別診療腦血管疾病知識(shí)講座第35頁(yè) 局灶性癲癇 偏癱型偏頭痛 基底型偏頭痛 內(nèi)耳性眩暈(Mniere disease) 暈厥&阿-斯(Adam

14、s-Stokes)綜合征2. 判別診療 (2) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病診療&判別診療腦血管疾病知識(shí)講座第36頁(yè)2. 判別診療 (2) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病 嚴(yán)重心律失?？梢l(fā)暈倒&意識(shí)喪失 無(wú)局灶性神經(jīng)癥狀體征, 心電圖可明確診療 室上性&室性心動(dòng)過(guò)速 心房撲動(dòng) 多源性室性早搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 低血壓、低血糖診療&判別診療腦血管疾病知識(shí)講座第37頁(yè) 慢性硬膜下血腫可出現(xiàn)一過(guò)性偏癱&感覺(jué)障礙2. 判別診療 (3) MS腦膜瘤膠質(zhì)瘤腦膿腫腦內(nèi)寄生蟲(chóng)等 偶見(jiàn)類似TIA癥狀, 機(jī)制不清 特發(fā)性&繼發(fā)性自主神經(jīng)功效不全患者血壓 &心率急劇改變短暫性全腦供血不足&發(fā)作 性意識(shí)障礙診療&判別診療 小灶性腦出血腦

15、血管疾病知識(shí)講座第38頁(yè)治療 短時(shí)間內(nèi)重復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效治療, 預(yù)防腦梗死發(fā)生目標(biāo)消除病因降低&預(yù)防復(fù)發(fā)保護(hù)腦功效腦血管疾病知識(shí)講座第39頁(yè) 病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療 控制卒中危險(xiǎn)原因(動(dòng)脈粥樣硬化高血壓 心臟病糖尿病高脂血癥頸椎病等) 消除微栓子起源&血液動(dòng)力學(xué)障礙 戒除煙酒 堅(jiān)持體育鍛煉1. 病因治療 治療 腦血管疾病知識(shí)講座第40頁(yè)阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服2. 藥品治療 (1) 抗血小板聚集藥降低微栓子&TIA復(fù)發(fā) 副作用 消化不良惡心腹痛腹瀉皮疹 消化性潰瘍胃炎胃腸道出血等治療 腦血管疾病知識(shí)講座第41頁(yè)鹽酸噻氯匹定(ticlopidine) 12

16、5250mg, 12次/d(1) 抗血小板聚集藥 副作用 皮疹腹瀉 偶發(fā)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞降低癥治療 2. 藥品治療 腦血管疾病知識(shí)講座第42頁(yè)氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o(1) 抗血小板聚集藥 不可逆地結(jié)合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體 抑制血小板聚集, 降低缺血性卒中發(fā)病率副作用 腹瀉皮疹等較阿司匹林常見(jiàn)治療 2. 藥品治療 腦血管疾病知識(shí)講座第43頁(yè)小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg) 復(fù)合制劑, 2次/d(1) 抗血小板聚集藥治療 2. 藥品治療 腦血管疾病知識(shí)講座第44頁(yè) 預(yù)防 心源性栓子引發(fā)TIA TIA復(fù)發(fā) 一過(guò)性黑矇發(fā)展為卒中 (2)

17、 抗凝藥品 抗凝治療不作為常規(guī)治療 對(duì)伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療, 癥狀仍 頻繁發(fā)作TIA患者, 推薦使用抗凝治療治療 2. 藥品治療 腦血管疾病知識(shí)講座第45頁(yè) 低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d(2) 抗凝藥品 華法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改為26mg 劑量依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整, 目標(biāo)值3.04.0 禁忌證-消化性潰瘍嚴(yán)重高血壓治療 2. 藥品治療 腦血管疾病知識(shí)講座第46頁(yè) 麥全冬定&煙酸占替諾600900mg, i.v滴注(3) 血管擴(kuò)張藥 擴(kuò)容藥: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 擴(kuò)充血容量稀釋血液

18、改進(jìn)微循環(huán)治療 2. 藥品治療 腦血管疾病知識(shí)講座第47頁(yè)(4) 降纖藥品 高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選取 巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶治療 2. 藥品治療 腦血管疾病知識(shí)講座第48頁(yè) 血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù) -對(duì)頸動(dòng)脈狹窄療效正在評(píng)價(jià)中3. 手術(shù)治療 DSA證實(shí)中重度(50%99%)狹窄病變 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) -降低頸內(nèi)動(dòng)脈TIA &發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)治療 腦血管疾病知識(shí)講座第49頁(yè)未經(jīng)治療&治療無(wú)效病例約1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解預(yù)后 腦血管疾病知識(shí)講座第50頁(yè)第三節(jié) 腦血栓形成Cerebral Thrombosis, CT腦血管

19、疾病知識(shí)講座第51頁(yè) 是缺血性卒中(ischemic stroke)總稱 腦血液供給障礙引發(fā)缺血缺氧, 造成 不足腦組織缺血性壞死&腦軟化 概念腦梗死(CI) 包含腦血栓形成腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中70%腦血管疾病知識(shí)講座第52頁(yè) 牛津郡小區(qū)卒中計(jì)劃分為四型 全前循環(huán)梗死 個(gè)別前循環(huán)梗死 后循環(huán)梗死 腔隙性梗死概念腦梗死分型 依據(jù)起病形式和病程 完全性 進(jìn)展型腦血管疾病知識(shí)講座第53頁(yè) 當(dāng)前臨床常見(jiàn)分型方法是依據(jù)發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 腦栓塞 腔隙性梗死 分水嶺梗死概念腦梗死分型腦血管疾病知識(shí)講座第54頁(yè) 腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化 造成血管增厚管腔狹窄閉塞&血栓

20、形成 使腦局部血流降低&供血中止 腦組織缺血缺氧造成軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 概念腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 腦梗死最常見(jiàn)類型腦血管疾病知識(shí)講座第55頁(yè)1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功效缺失癥狀體征嚴(yán)重完全 進(jìn)展快速, 常于數(shù)小時(shí)(220/120mmHg (&平均動(dòng)脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意識(shí)障礙&呼吸道感染者 選取適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡腦血管疾病知識(shí)講座第109頁(yè)治療1、普通治療發(fā)病后48h5d為腦水腫

21、高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必須依據(jù)顱內(nèi)壓增高程度&心腎功效情況來(lái) 選取脫水劑種類&劑量臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d腦血管疾病知識(shí)講座第110頁(yè)治療發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù) 預(yù)防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死 必要時(shí)給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療控制血糖(69mmol/L) 過(guò)高&過(guò)低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素及時(shí)控制癲癇發(fā)作 處理卒中

22、后抑郁&焦慮障礙 1、普通治療腦血管疾病知識(shí)講座第111頁(yè)治療(1) 超早期溶栓治療尿激酶(UK) 50150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注、減輕神經(jīng)元損傷、挽救缺血半暗帶1) 靜脈溶栓療法2、特殊治療腦血管疾病知識(shí)講座第112頁(yè)治療重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量185/110mmHgCT發(fā)覺(jué)出血腦水腫占位效應(yīng)腫瘤AVM患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史正用口服抗凝劑&肝素治療血液病史出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計(jì)數(shù)100109/L) 治療(1) 超早期溶栓治療腦血管疾病知識(shí)講座第116

23、頁(yè) 溶栓并發(fā)癥梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間溶栓可引發(fā)再灌注損傷&腦水腫溶栓再閉塞率高達(dá)10%20%, 機(jī)制不清 治療(1) 超早期溶栓治療腦血管疾病知識(shí)講座第117頁(yè) DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓 尿激酶動(dòng)脈溶栓適用小劑量肝素i.v滴注治療2) 動(dòng)脈溶栓療法(1) 超早期溶栓治療腦血管疾病知識(shí)講座第118頁(yè) 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中溶栓后再閉塞 肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K硫酸魚(yú)精蛋白)治療(2) 抗凝治療腦血管疾病知識(shí)講座第119頁(yè) 降解血纖維蛋白原增強(qiáng)纖溶系

24、統(tǒng)活性抑制血栓 形成 巴曲酶10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纖酶 安克洛(Ancrod) 蚓激酶治療(3) 降纖治療腦血管疾病知識(shí)講座第120頁(yè) 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥適用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)治療(4) 抗血小板治療 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)腦血管疾病知識(shí)講座第121頁(yè) 自由基去除劑：V.EV.C依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門(mén)控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(3w): T1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào) 輔助

25、檢驗(yàn)2. MRI檢驗(yàn) 腦血管疾病知識(shí)講座第193頁(yè) 無(wú)CT檢驗(yàn)條件 無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)3. CSF檢驗(yàn) 腦壓增高 CSF洗肉水樣 注意腦疝風(fēng)險(xiǎn) 疑診小腦出血不腰穿 腦血管疾病知識(shí)講座第194頁(yè) 腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎輔助檢驗(yàn)4. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出腦血管疾病知識(shí)講座第195頁(yè) 血常規(guī) 血液生化 凝血功效 心電圖 胸部X線片輔助檢驗(yàn)5. 其它檢驗(yàn)?zāi)X血管疾病知識(shí)講座第196頁(yè) 中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 快速出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 猛烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙 CT檢驗(yàn)?zāi)軌虼_診 診療&判別診療1. 診療 腦血管疾病知識(shí)講座第197頁(yè) 高

26、血壓性殼核丘腦腦葉出血須與 腦梗死腦栓塞后出血SAH判別(CT)診療&判別診療2. 判別診療 小腦出血可酷似腦干&小腦梗死 (CT, MRI) 腦血管疾病知識(shí)講座第198頁(yè) 發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位 診療線索-外傷史 額極&顳極常見(jiàn) CT可顯示血腫(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診療&判別診療2. 判別診療 腦血管疾病知識(shí)講座第199頁(yè) 全身性中毒(酒精藥品CO) 代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒癥) 判別診療, 線索-(3) 腦出血(突然發(fā)病快速昏迷)須與CT檢驗(yàn)病史試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療&判別診療2. 判別診療 腦血管疾病知識(shí)講座第200頁(yè) 挽救生命 降低神經(jīng)功效殘疾 降低復(fù)發(fā)率 平靜臥

27、床 重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔&意識(shí)改變 保持呼吸道通暢吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上) 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功效位1. 內(nèi)科治療治療腦血管疾病知識(shí)講座第201頁(yè)Bp是腦血管自動(dòng)調(diào)整機(jī)制 (ICP維持正常腦血流量)降壓可造成低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療 血壓處理-合理降壓(舒張壓約100mmHg)腦血管疾病知識(shí)講座第202頁(yè) 腦出血48h水腫達(dá)高峰, 維持35d或更長(zhǎng)時(shí)間消 退ICP增高, 造成腦疝-腦出血主要死因 皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分) 脫水藥-20%甘露醇10%復(fù)方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿(表8-4) (2) 控制血管源性腦水腫治療腦血管疾病知

28、識(shí)講座第203頁(yè)表8-4 腦水腫藥品治療藥品劑量&路徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低, 對(duì)腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)水腫有效, 對(duì)腦出血可能有效, 對(duì)腦梗死可能無(wú)效地塞米松1020mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d潑尼松40mg, p.o, 然后15mg/次, 4次/d甲基潑尼松60mg, i.v滴注& p.o, 然后20mg/次, 4次/d滲透性利尿劑甘露醇2030min起效, 維持46h; 冠心病、心功效和腎功效不全者慎用; 副作用為電解質(zhì)失衡; 復(fù)方甘油作用較緩解, 用于輕癥, 副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125250ml i.v滴注&注射, 1次/68h, 連用

29、710d10%復(fù)方甘油500ml, i.v滴注, 1次/d, 36h (輸液過(guò)快易發(fā)生溶血) 利尿藥速尿40mg, i.v注射, 2次/d常與甘露醇適用提升膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml, i.v滴注, 12次/d作用較持久治療腦血管疾病知識(shí)講座第204頁(yè) 高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見(jiàn) 早期(3h)可給予 抗纖溶藥：6-氨基已酸止血環(huán)酸等 立止血(3) 止血藥治療腦血管疾病知識(shí)講座第205頁(yè) 日液體輸入量=尿量+500ml 高熱多汗嘔吐腹瀉患者需適當(dāng)增加入量 預(yù)防低鈉血癥, 以免加重腦水腫 (4) 維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡治療腦血管疾病知識(shí)講座第206頁(yè)感染 老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感

30、染尿路感染 可依據(jù)經(jīng)驗(yàn)藥敏試驗(yàn)選取抗生素 保持氣道通暢, 口腔&呼吸道護(hù)理 氣管切開(kāi), 留置尿管及膀胱沖洗(5) 并發(fā)癥防治治療腦血管疾病知識(shí)講座第207頁(yè)應(yīng)激性潰瘍: 應(yīng)用制酸劑 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.o 洛賽克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射 上消化道出血 去甲腎上腺素48mg加冰鹽水80100ml, p.o, 46次/d 云南白藥0.5g, p.o, 4次/d 胃鏡直視下止血(5) 并發(fā)癥防治治療腦血管疾病知識(shí)講座第208頁(yè)稀釋性低鈉血癥 10%腦出血患者發(fā)生 抗利尿激素分泌降低尿排鈉

31、血鈉降低加重腦水腫 應(yīng)限制水?dāng)z入量為8001 000ml/d 遲緩糾正低鈉, 補(bǔ)鈉912g/d 以免造成腦橋中央髓鞘溶解癥(5) 并發(fā)癥防治治療腦血管疾病知識(shí)講座第209頁(yè)腦耗鹽綜合征 心鈉素分泌過(guò)高低血鈉癥 輸液補(bǔ)鈉 (5) 并發(fā)癥防治治療腦血管疾病知識(shí)講座第210頁(yè)癇性發(fā)作 常見(jiàn)全方面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作 安定1020mg, i.v遲緩注射 苯妥英鈉1520mg/kg, i.v遲緩?fù)谱?難治性病例)(5) 并發(fā)癥防治治療腦血管疾病知識(shí)講座第211頁(yè)中樞性高熱 物理降溫 多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭3.75mg/d, 逐步加量至7.515.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/

32、kg, i.m & i.v, q6h12h 緩解后100mg, 2次/d(5) 并發(fā)癥防治治療腦血管疾病知識(shí)講座第212頁(yè)下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫發(fā)硬) 勤翻身被動(dòng)活動(dòng)抬高患肢(預(yù)防) 肢體靜脈超聲檢驗(yàn)(診療) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d (5) 并發(fā)癥防治治療腦血管疾病知識(shí)講座第213頁(yè) 挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù) 手術(shù)宜發(fā)病624h內(nèi)進(jìn)行 預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平相關(guān) 昏迷患者通常手術(shù)效果不佳 2. 外科治療治療腦血管疾病知識(shí)講座第214頁(yè) 病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù), 提升生活質(zhì)量 如患者出現(xiàn)抑郁情緒可

33、及時(shí)給予 抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持 3. 康復(fù)治療治療腦血管疾病知識(shí)講座第215頁(yè) 死亡率：40% 預(yù)后與出血量部位病因&全身情況相關(guān) 腦干丘腦&大量腦室出血預(yù)后差預(yù)后 腦血管疾病知識(shí)講座第216頁(yè)第八節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH 腦血管疾病知識(shí)講座第217頁(yè) 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實(shí)質(zhì)&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念 SAH約占急性腦卒中10% SAH占出血性卒中20% 腦血管疾病知識(shí)講座第218頁(yè) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 血管畸形 其它：moyamo

34、ya病、腫瘤、垂體卒中、血 液病、抗凝、顱內(nèi)靜脈血栓 不明：10%病因腦血管疾病知識(shí)講座第219頁(yè)粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂:4060歲, 兩性發(fā)病率相近 動(dòng)靜脈畸形:1040歲, 男女發(fā)生率2:1 臨床表現(xiàn)突然發(fā)病發(fā)病誘因-激動(dòng)用力排便等腦血管疾病知識(shí)講座第220頁(yè)臨床表現(xiàn)1. 普通癥狀-動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)（1）頭痛突發(fā)異常猛烈全頭痛, 常提醒破裂動(dòng)脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提醒再次出血?jiǎng)屿o脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重 腦血管疾病知識(shí)講座第221頁(yè)臨床表現(xiàn) （2）腦膜刺激征(頸強(qiáng)Kernig征Brudzinski征) 老年、衰弱、小量出現(xiàn)不顯著 數(shù)h出現(xiàn)，34w消失 （3）

35、眼部癥狀 20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血發(fā)病1h出現(xiàn)(急性ICP&眼靜脈回流受阻)腦血管疾病知識(shí)講座第222頁(yè)臨床表現(xiàn) （5）其它癥狀（4）精神癥狀 急性期偶見(jiàn)欣快譫妄幻覺(jué)等精神癥狀 血壓急驟上升 最初2周腦膜刺激可引發(fā)體溫升至39 短暫意識(shí)喪失, 伴嘔吐畏光項(xiàng)背&下肢疼痛 嚴(yán)重者突然昏迷并短時(shí)間死亡腦血管疾病知識(shí)講座第223頁(yè)（6）老年SAH 起病較遲緩 頭痛腦膜刺激征不顯著 意識(shí)障礙腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重 常以精神癥狀起病 患者臨床表現(xiàn)不經(jīng)典, 易漏診誤診臨床表現(xiàn)腦血管疾病知識(shí)講座第224頁(yè) 頸內(nèi)A海綿竇段動(dòng)脈瘤-損傷, , 腦神經(jīng), 破裂引發(fā)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 后交通動(dòng)脈瘤-引發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

36、 大腦中動(dòng)脈瘤-偏癱偏身感覺(jué)障礙癇性發(fā)作 大腦前動(dòng)脈瘤-精神癥狀 大腦后動(dòng)脈瘤偏盲Weber綜合征損傷 椎-基底動(dòng)脈瘤-面癱等腦神經(jīng)癱瘓臨床表現(xiàn)2. 動(dòng)脈瘤定位癥狀 腦血管疾病知識(shí)講座第225頁(yè) 動(dòng)靜脈畸形病人 癲癇發(fā)作 伴輕偏癱失語(yǔ)&視野缺損等局灶體征 有定位意義 個(gè)別病例僅在MRA/DSA檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺(jué)臨床表現(xiàn)3. 血管畸形定位癥狀腦血管疾病知識(shí)講座第226頁(yè)4. 常見(jiàn)并發(fā)癥再出血(recurrence of hemorrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)猛烈頭痛嘔吐癇性發(fā)作 昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作 頸強(qiáng)Kernig征加重 復(fù)查CSF鮮紅色 20%動(dòng)脈瘤患者病后1014d發(fā)生再出血 動(dòng)靜脈畸形患者急性期

37、再出血較少見(jiàn)臨床表現(xiàn)腦血管疾病知識(shí)講座第227頁(yè)腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, CVS) 嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān) 可有局灶性體征, 但對(duì)載瘤動(dòng)脈無(wú)定位價(jià)值 遲發(fā)性血管痙攣高峰期-病后1014d -死亡&傷殘主要原因 確診用TCD & DSA臨床表現(xiàn)腦血管疾病知識(shí)講座第228頁(yè)擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂 血液噴射到腦實(shí)質(zhì)造成輕偏癱失語(yǔ) 小腦天幕疝臨床表現(xiàn)腦血管疾病知識(shí)講座第229頁(yè)5%10%患者發(fā)生癲癇發(fā)作 少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥 急性或亞急性腦積水(hydrocephalus) 分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后 是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致 進(jìn)行

38、性嗜睡上視受限外展神經(jīng)癱瘓 下肢腱反射亢進(jìn)等可提醒診療臨床表現(xiàn)腦血管疾病知識(shí)講座第230頁(yè)SAH輔助檢驗(yàn)CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH關(guān)鍵點(diǎn)提醒腦血管疾病知識(shí)講座第231頁(yè) 大腦外側(cè)裂池 前縱裂池 鞍上池 橋小腦角池 環(huán)池 后縱裂池 高密度出血征象圖8-12 CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢驗(yàn)臨床疑診SAH首選CT檢驗(yàn) 早期敏感性高可檢出90%以上SAH腦血管疾病知識(shí)講座第232頁(yè) CT增強(qiáng)可發(fā)覺(jué)大多數(shù)AVM &大動(dòng)脈瘤 MRI可檢出腦干小AVM 須注意, SAH急性期MRI檢驗(yàn)可能誘發(fā)再出血輔助檢驗(yàn) 約15%患者CT僅顯示中腦環(huán)池少許出血 非動(dòng)脈瘤性SAH

39、(non aneurysmal SAH, nA-SAH) MRA對(duì)直徑315mm動(dòng)脈瘤檢出率84%100% 分辨率較差, 不能清楚顯示動(dòng)脈瘤頸&載瘤動(dòng)脈 腦血管疾病知識(shí)講座第233頁(yè)2. 若CT不能確診SAH, 可腰穿&CSF檢驗(yàn) 均勻一致血性CSF 壓力增高輔助檢驗(yàn) 病后12h離心CSF上清黃變, 23w黃變消失 注意腰穿誘發(fā)腦疝風(fēng)險(xiǎn) 圖8-13 AVM DSA表現(xiàn)腦血管疾病知識(shí)講座第234頁(yè)3. DSA可確診SAH, 需行全腦血管造影 約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可確定動(dòng)脈瘤位置血管走行側(cè)支循環(huán)& 血管痙攣等圖8-14 DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢驗(yàn)?zāi)X血管疾病

40、知識(shí)講座第235頁(yè) 發(fā)覺(jué)煙霧病等SAH病因 是制訂合理外科治療方案先決條件 約5%首次DSA檢驗(yàn)()患者, 12w后再檢驗(yàn) 可發(fā)覺(jué)動(dòng)脈瘤輔助檢驗(yàn)?zāi)X血管疾病知識(shí)講座第236頁(yè)4. TCD監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣 ECG顯示T波高尖&顯著倒置PR間期 縮短高U波等 心內(nèi)膜炎體征可提醒霉菌性動(dòng)脈瘤破裂輔助檢驗(yàn)?zāi)X血管疾病知識(shí)講座第237頁(yè) 高度提醒SAH 突發(fā)猛烈頭痛伴嘔吐頸強(qiáng)等腦膜刺激征 伴或不伴意識(shí)含糊反應(yīng)遲鈍 檢驗(yàn)無(wú)局灶性神經(jīng)體征診療&判別診療1. 診療 臨床確診SAH CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腰穿壓力顯著增高&血性CSF 眼底玻璃體下片塊狀出血腦血管疾病知識(shí)講座第238頁(yè)(1)

41、高血壓性腦出血 也可見(jiàn)反應(yīng)遲鈍&血性CSF 顯著局灶性體征偏癱失語(yǔ)等診療&判別診療2. 判別診療 原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以判別 小腦出血尾狀核頭出血無(wú)癱瘓, 易與SAH混同 CT & DSA可判別(表8-5) 腦血管疾病知識(shí)講座第239頁(yè)表8-5 SAH與腦出血判別關(guān)鍵點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年紀(jì)粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于4060歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見(jiàn)，常在1040歲發(fā)病50歲65歲多見(jiàn)常見(jiàn)病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀抵達(dá)高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)抵達(dá)高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見(jiàn)，猛烈常見(jiàn)，較猛烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過(guò)性昏迷重癥患者連續(xù)性昏迷神經(jīng)

42、體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺(jué)障礙及失語(yǔ)等局灶性體征眼底可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣診療&判別診療2. 判別診療 腦血管疾病知識(shí)講座第240頁(yè)(2) 顱內(nèi)感染 結(jié)核性真菌性細(xì)菌性病毒性腦膜炎等 可有頭痛嘔吐腦膜刺激征, 先有發(fā)燒 CSF檢驗(yàn)提醒感染 需與SAH后化學(xué)性腦膜炎判別 SAH腦脊液黃變淋巴細(xì)胞增多 注意與結(jié)核性腦膜炎(CSF糖氯降低)區(qū)分診療&判別診療2. 判別診療 腦血管疾病知識(shí)講座第241頁(yè)(3)1.5%腦腫瘤發(fā)生瘤卒中, 瘤內(nèi)&瘤旁血腫, 合并SAH

43、 癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移腦膜癌癥CNS白血病可見(jiàn) 血性CSF 依據(jù)詳細(xì)病史CSF檢出瘤細(xì)胞頭部CT可判別 診療&判別診療2. 判別診療 腦血管疾病知識(shí)講座第242頁(yè) 普通處理住院監(jiān)護(hù), 絕對(duì)平靜臥床46w防止用力排便咳嗽&情緒激動(dòng)引發(fā)A瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥, 保持便通用緩瀉劑確保正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見(jiàn), 口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)預(yù)防心律失常注意營(yíng)養(yǎng)支持, 預(yù)防并發(fā)癥治療1. 內(nèi)科治療 腦血管疾病知識(shí)講座第243頁(yè)(2) ICP增高 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若腦疝形成, 可考慮行顳下減壓術(shù) &腦室引流治療1. 內(nèi)科治療 腦血管

44、疾病知識(shí)講座第244頁(yè)(3) 預(yù)防再出血 抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸(EACA)46g + 0.9%NaCl 100ml i.v滴注, 1530min滴完, 再以1g/h劑量靜滴 1224h, 之后24g/d, 連續(xù)37d, 逐步減量至 8g/d, 維持23周 腎功效障礙慎用 副作用：深靜脈血栓形成治療1. 內(nèi)科治療 腦血管疾病知識(shí)講座第245頁(yè) 止血芳酸(PAMBA)0.4g遲緩靜注, 2次/d 立止血(Reptilase)維生素K3等 止血?jiǎng)?yīng)用有爭(zhēng)論 高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英300 mg/d 治療1. 內(nèi)科治療 腦血管疾病知識(shí)講座第24

45、6頁(yè)(4) 預(yù)防腦血管痙攣 應(yīng)用鈣通道拮抗劑 (calcium channel antagonist) 尼膜同(Nimotop)1020mg/d, i.v.滴注1mg/h, 共1014d 降低遲發(fā)性血管痙攣造成缺血合并癥 3H療法：擴(kuò)容、稀釋、升高血壓治療1. 內(nèi)科治療 腦血管疾病知識(shí)講座第247頁(yè)(5) 放腦脊液療法 遲緩放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w 降低遲發(fā)性血管痙攣正常顱壓腦積水發(fā)生 注意誘發(fā)腦疝顱內(nèi)感染再出血風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 并親密觀察 治療1. 內(nèi)科治療 腦血管疾病知識(shí)講座第248頁(yè)是根除病因預(yù)防復(fù)發(fā)有效方法動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形治療2. 手術(shù)治療 腦血管疾病知識(shí)講

46、座第249頁(yè) SAH預(yù)后與病因年紀(jì)動(dòng)脈瘤部位&瘤體大 小出血量血壓增高&波動(dòng)合并癥及時(shí)手 術(shù)治療相關(guān)預(yù)后 預(yù)后差見(jiàn)于： 發(fā)病時(shí)意識(shí)含糊&昏迷高齡 收縮壓高出血量大 大腦前A&椎-基底A大動(dòng)脈瘤腦血管疾病知識(shí)講座第250頁(yè) 半數(shù)存活者遺留永久腦損害, 常見(jiàn)認(rèn)知障礙 動(dòng)脈瘤性SAH死亡率高 約20%患者抵達(dá)醫(yī)院前死亡 25%死于首次出血后&合并癥 未經(jīng)外科治療約20%死于再出血 死亡多在出血后最初數(shù)日 90%顱內(nèi)AVM破裂患者可恢復(fù), 再出血風(fēng) 險(xiǎn)小 預(yù)后腦血管疾病知識(shí)講座第251頁(yè)第九節(jié) 腦血管疾病危險(xiǎn)原因及其預(yù)防 Risk factors of CVD and Prevention腦血管疾病知

47、識(shí)講座第252頁(yè) 高血壓(hypertention) 心臟病 糖尿病(diabetes) TIA&腦卒中史 吸煙(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 其它: 體力活動(dòng)降低高鹽動(dòng)物油高攝入飲食超重 藥品濫用口服避孕藥感染眼底動(dòng)脈硬化無(wú)癥狀性 頸動(dòng)脈雜音抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險(xiǎn)原因 有效防治危險(xiǎn)原因顯著降低腦卒中事件發(fā)病率 可干預(yù)危險(xiǎn)原因腦血管疾病知識(shí)講座第253頁(yè)腦卒中危險(xiǎn)原因 高齡 性別 種族 氣候 卒中家族史 不可干預(yù)危險(xiǎn)原因包含腦血管疾病知識(shí)講座第254頁(yè) 缺血性卒中預(yù)防用藥 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)腦卒中預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 已發(fā)生卒中

48、或有TIA病史個(gè)體 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)、血管性癡呆、卒中后抑郁 一級(jí)預(yù)防 有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史個(gè)體 預(yù)防發(fā)生腦卒中 針對(duì)腦卒中主要危險(xiǎn)原因綜合防治腦血管疾病知識(shí)講座第255頁(yè)第十節(jié) 其它腦動(dòng)脈疾病 腦血管疾病知識(shí)講座第256頁(yè)一、腦底異常血管網(wǎng)病腦血管疾病知識(shí)講座第257頁(yè) 煙霧病(Moyamoya disease) 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部&大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈起始部 進(jìn)行性狹窄閉塞, 顱底軟腦膜動(dòng)脈穿通動(dòng)脈形成 細(xì)小密集血管吻合網(wǎng) DSA顯示密集成堆小血管影像, 大動(dòng)脈閉塞一、腦底異常血管網(wǎng)病腦血管疾病知識(shí)講座第258頁(yè) 病因不清 可能為先天性血管畸形, 可有家族史 合并其它先天性疾病 炎癥外傷等引

49、發(fā)(上呼吸道感染扁桃腺炎SLE 等, 我國(guó)鉤端螺旋體感染)病因&發(fā)病機(jī)制一、腦底異常血管網(wǎng)病腦血管疾病知識(shí)講座第259頁(yè)1. 兒童青年多見(jiàn) 約半數(shù)10歲前發(fā)病, 1140歲約40%TIA腦卒中頭痛癲癇發(fā)作 短暫或連續(xù)性偏癱偏身感覺(jué)障礙偏盲 主側(cè)半球受損-失語(yǔ), 非主側(cè)半球-失用或忽略 兩側(cè)可交替出現(xiàn)輕偏癱或重復(fù)發(fā)作 智能減退癇性發(fā)作,頭痛較常見(jiàn) 約10%患兒腦出血SAH 個(gè)別病例可見(jiàn)不自主運(yùn)動(dòng) 臨床表現(xiàn)腦血管疾病知識(shí)講座第260頁(yè)2. 成年患者多見(jiàn)出血性卒中, SAH多于腦出血 缺血性卒中約20% 個(gè)別病例重復(fù)暈厥發(fā)作 與動(dòng)脈瘤性SAH相比 局灶性體征: 偏癱偏身感覺(jué)障礙視乳頭水腫 發(fā)生率較高

50、 腦出血癥狀較重, 但恢復(fù)很好, 有復(fù)發(fā)傾向 臨床表現(xiàn)腦血管疾病知識(shí)講座第261頁(yè) 兒童青年患者重復(fù)出現(xiàn)不明原因TIA 急性腦梗死SAH &腦出血 確診證據(jù):CT顯示腦梗死病灶多位于皮質(zhì)&皮質(zhì)下, 出血灶多見(jiàn)于額葉, 形態(tài)不規(guī)則MRA顯示狹窄閉塞血管&腦底異常血管網(wǎng) 正常血管流空現(xiàn)象消失診療腦血管疾病知識(shí)講座第262頁(yè)DSA常見(jiàn)一&雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段 大腦中動(dòng)脈&前動(dòng)脈起始部狹窄&閉塞 腦底及大腦半球深部異常血管網(wǎng) 動(dòng)脈側(cè)支吻合網(wǎng)&代償性增粗血管血沉抗“O”粘蛋白C反應(yīng)蛋白類風(fēng)濕因子 抗核抗體抗磷脂抗體鉤端螺旋體免疫試驗(yàn) 有利于確定結(jié)締組織病鉤體感染診療圖8-16 moyamoya病DSA表現(xiàn)

51、腦血管疾病知識(shí)講座第263頁(yè) 個(gè)體化選擇治療方法 TIA腦梗死SAH腦出血遵照通常療法&標(biāo)準(zhǔn) 鉤端螺旋體梅毒螺旋體結(jié)核&病毒感染 應(yīng)病因治療 結(jié)締組織病用皮質(zhì)類固醇&免疫抑制劑 原因不明試用血管擴(kuò)張劑鈣拮抗劑抗血小板 聚集劑&中藥等治療腦血管疾病知識(shí)講座第264頁(yè) 發(fā)作頻繁顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞患兒可行旁路 手術(shù) 顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支吻合術(shù) 硬腦膜動(dòng)脈多血管吻合術(shù)等 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成, 改進(jìn)腦供血 治療腦血管疾病知識(shí)講座第265頁(yè) 預(yù)后很好 死亡率4.8%9.8% 癥狀重復(fù)發(fā)作, 發(fā)作間期數(shù)日至數(shù)年 在一定時(shí)期呈遲緩進(jìn)展 成年患者病情趨于穩(wěn)定 預(yù)后腦血管疾病知識(shí)講座第266頁(yè)二、腦動(dòng)脈盜血綜合

52、征腦血管疾病知識(shí)講座第267頁(yè) 一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈&無(wú) 名動(dòng)脈在椎A(chǔ)近心端 顯著狹窄閉塞 虹吸作用使同側(cè)椎A(chǔ) 血流逆流入鎖骨下A 對(duì)側(cè)椎A(chǔ)血流被個(gè)別 盜取供給患肢 造成椎-基底動(dòng)脈供 血不足癥狀 圖8-19 鎖骨下動(dòng)脈盜血示意圖(一) 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征概念腦血管疾病知識(shí)講座第268頁(yè) 本病男性較多, 左側(cè)多發(fā) 患側(cè)上肢活動(dòng)出現(xiàn)發(fā)作性頭暈視物含糊 復(fù)視共濟(jì)失調(diào)構(gòu)音障礙&暈厥等后循環(huán) (腦干枕葉小腦)供血不足表現(xiàn) 嚴(yán)重時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈血液經(jīng)后交通動(dòng)脈逆流 造成頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血癥狀 如偏癱偏身感覺(jué)障礙失語(yǔ)等臨床表現(xiàn)(一) 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征腦血管疾病知識(shí)講座第269頁(yè) 檢驗(yàn)患肢無(wú)力感覺(jué)異常皮膚蒼白&肌痛

53、 患側(cè)橈動(dòng)脈脈搏減弱 患側(cè)上臂Bp健側(cè)20mmHg以上 鎖骨上窩可聞雜音 活動(dòng)患肢誘發(fā)&加重椎-基底動(dòng)脈供血不 足癥狀有利于診療 DSA可確診 臨床表現(xiàn)(一) 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征腦血管疾病知識(shí)講座第270頁(yè) 一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)健側(cè)頸內(nèi)A血流經(jīng)過(guò)前交通A流入患側(cè) 健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)椎-基底A血流也可經(jīng)后交通A流入患側(cè)頸內(nèi) A椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)(二) 頸動(dòng)脈盜血綜合征概念腦血管疾病知識(shí)講座第271頁(yè) 重復(fù)發(fā)作頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 病變側(cè)一過(guò)性黑矇 對(duì)側(cè)可逆性輕偏癱、肢麻和失語(yǔ)等 頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失, 可聞及血管雜音 臨床表現(xiàn)(二) 頸動(dòng)脈盜血綜合征腦血管疾病知識(shí)講座第272頁(yè) 少見(jiàn)

54、 椎-基底動(dòng)脈顯著狹窄&閉塞使頸內(nèi)動(dòng)脈血流 經(jīng)后交通動(dòng)脈逆流至椎-基底動(dòng)脈代償 引發(fā)偏癱失語(yǔ)等頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn) (三) 椎-基底動(dòng)脈盜血綜合征 盜血綜合征施行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療有效概念臨床表現(xiàn)腦血管疾病知識(shí)講座第273頁(yè)三、腦淀粉樣血管病Cerebral Amloid Angiopathy，CAA腦血管疾病知識(shí)講座第274頁(yè)CAA是老年人一個(gè)獨(dú)立腦血管病，臨床特征以癡呆、精神癥狀、重復(fù)和/或多發(fā)性腦葉出血為主要表現(xiàn)。病理特點(diǎn)為大腦皮質(zhì)及軟腦膜小血管壁內(nèi)中層和彈力層有淀粉樣物質(zhì)從容，從而造成血管壁壞死、出血。CAA是老年人原發(fā)性、非外傷性、非高血壓性腦出血常見(jiàn)原因之一，其發(fā)病率隨年紀(jì)增加而上

55、升。約占腦出血1115。既可是家族性也可為散發(fā)性。概述腦血管疾病知識(shí)講座第275頁(yè) 病因不清楚。 與CAA相關(guān)危險(xiǎn)原因：高齡、apoE2及 apoE4等位基因 、AD。 與腦出血相關(guān)危險(xiǎn)原因：腦出血家族史、飲 酒、缺血性卒中史及血清低膽固醇。 A在已形成血管淀粉樣病損中沉淀。 血管壁淀粉樣蛋白沉積致血管發(fā)生纖維蛋白 樣壞死而易致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。 病因&發(fā)病機(jī)制腦血管疾病知識(shí)講座第276頁(yè)淀粉樣沉積物大個(gè)別由纖維成份組成，呈狀皺紙樣及剛果紅染色強(qiáng)陽(yáng)性，偏振光鏡下呈雙抑射現(xiàn)象。 淀粉樣物多沉積于動(dòng)脈壁中層和外膜中，在鄰近外膜外表面最顯著，嚴(yán)重時(shí)中層彈力層完全被淀粉樣所取代，以致血管擴(kuò)張，微動(dòng)脈瘤形成

56、或破裂出血。 動(dòng)脈壁內(nèi)膜可見(jiàn)洋蔥樣增生或玻璃樣沉積，多伴有外膜膠原纖維增多和彈力層增厚。 CAA大腦皮層內(nèi)存在老年斑和神經(jīng)纖維纏結(jié)及神經(jīng)細(xì)胞脫落，前二者出現(xiàn)量多而廣泛。 病理腦血管疾病知識(shí)講座第277頁(yè)并發(fā)腦血管病變病理改變 腦出血：CAA引發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血較多，多局限于兩側(cè)半球皮層和皮層下白質(zhì)，易破入蛛網(wǎng)膜下腔。血腫可同時(shí)或相繼發(fā)生于不一樣腦葉，尤其是枕葉、枕頂區(qū)或額葉。多為多發(fā)性出血，少數(shù)為單發(fā)性出血。 缺血性卒中：腦血管淀粉樣浸潤(rùn)可造成血管腔狹窄，小動(dòng)脈透明樣變，狹窄性血管內(nèi)膜增生，纖維蛋白樣變性及纖維性阻塞。這些病變均可致使大腦皮層區(qū)局灶性缺血、梗死和軟化。 病理腦血管疾病知識(shí)講座第27

57、8頁(yè)腦血管疾病知識(shí)講座第279頁(yè)CAA多發(fā)生于55歲以上老年人（家族性CAA除外），隨年紀(jì)增高發(fā)病增加。男女均可發(fā)病。多數(shù)無(wú)癥狀。自發(fā)性腦出血：CAA是正常血壓性腦出血主要原因。腦葉出血是CAA最常見(jiàn)表現(xiàn)形式，出血易流入鄰近蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性等腦膜刺激癥狀。多發(fā)性腦內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)較兇險(xiǎn)；局限出血，多有顯著定位癥狀。數(shù)月或數(shù)年后有再出血傾向，甚至不一樣部位同時(shí)發(fā)生血腫。臨床表現(xiàn)腦血管疾病知識(shí)講座第280頁(yè)癡呆30。記憶力、定向力、計(jì)算力、綜合分析能力障礙或有幻覺(jué)妄想，有出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)或假性偏執(zhí)狀態(tài)。 其它：CAA并發(fā)缺血性卒中以TIA最常見(jiàn)，多見(jiàn)于頸內(nèi)

58、動(dòng)脈系統(tǒng)。使用抗凝劑和抗血小板治療TIA ，易誘發(fā)出血。CAA并發(fā)腦梗死多見(jiàn)于枕葉、顳后、頂葉與額葉，表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)臨床癥狀和體征，但普通比動(dòng)脈硬化性腦梗死范圍要小，癥狀較輕，但可多發(fā)與復(fù)發(fā)。易出血，抗凝和溶栓要慎重。血管炎是腦缺血另一個(gè)形式：免疫治療。臨床表現(xiàn)腦血管疾病知識(shí)講座第281頁(yè)頭顱CT顯示單發(fā)或多發(fā)腦葉出血MRI可顯示皮質(zhì)或皮質(zhì)下斑點(diǎn)狀出血灶利用梯度回波脈沖序列GRE 為診療老年腦葉出血CAA患者提供非常有用信息放射性同位素掃描：血清淀粉樣物質(zhì)，可靠性優(yōu)于活檢病理檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)?zāi)X血管疾病知識(shí)講座第282頁(yè)腦血管疾病知識(shí)講座第283頁(yè) 臨床擬診多見(jiàn)于老年期，尤其是70歲以上； 慢性進(jìn)行性癡

59、呆或卒中后急性癡呆；非外傷性、非高血壓性腦出血，結(jié)合頭顱CT或MRI掃描；個(gè)別病人以TIA或腦梗死起病，頭頂CT或MRI掃描顯示梗死灶；卒中發(fā)作呈多發(fā)性或復(fù)發(fā)性。無(wú)其它引發(fā)出血原因。病理學(xué)檢驗(yàn)有確診意義。診療&判別診療1. 診療腦血管疾病知識(shí)講座第284頁(yè)癡呆判別：AD、Pick病、多發(fā)性梗死性癡呆、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病卒中發(fā)作判別：高血壓性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈硬化性腦梗死多發(fā)腦出血判別：外傷、腦血管畸形、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、腦轉(zhuǎn)移瘤、白血病、腦血管炎、凝血功效障礙、DIC、膿腫。診療&判別診療2. 判別診療腦血管疾病知識(shí)講座第285頁(yè) 無(wú)特效療法 腦出血治療同高血壓腦出血治療 必要時(shí)手

60、術(shù)治療，并進(jìn)行病理檢驗(yàn) 個(gè)別血管炎患者可用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺 恢復(fù)期禁用抗凝劑，慎用抗血小板藥品治療腦血管疾病知識(shí)講座第286頁(yè) 院內(nèi)死亡率為24。 6個(gè)月內(nèi)死亡率 為32。 年復(fù)發(fā)率4.4。 病程519年。預(yù)后腦血管疾病知識(shí)講座第287頁(yè)四、伴皮質(zhì)下梗死和腦白質(zhì)病常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病 Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and LeukoencephalopathyCADASIL 腦血管疾病知識(shí)講座第288頁(yè)CADASIL是指一個(gè)非動(dòng)脈硬化性、非淀粉樣血管病性常染色體顯性遺傳性腦血管病。是