神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料

1、神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第1頁急診患者當(dāng)你面對一位意識障礙病人他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當(dāng)你面對一位感到下肢麻木無力病人他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾??？當(dāng)你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐病人是應(yīng)該去看消化科？還是應(yīng)該做腦CT ? 還是應(yīng)該馬上脫水降顱壓處理？神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第2頁目標(biāo)講述神經(jīng)系統(tǒng)檢驗每一步應(yīng)該怎么操作。每一項檢驗臨床意義。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第3頁需要器具叩診錘檢眼鏡棉簽128 Hz 音叉小手電筒大頭針神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第4頁 神經(jīng)系統(tǒng)檢驗包含十二對顱神經(jīng)，感覺系統(tǒng)，運動系統(tǒng)，神經(jīng)反射方面。檢驗時應(yīng)使被檢驗者充分合作，要耐心細致，盡可能防止遺漏體征，明確神經(jīng)系統(tǒng)有沒有

2、損害和受損部位，范圍，性質(zhì)及程度。 神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第5頁神經(jīng)查體格式 意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢驗 感覺系統(tǒng)檢驗 反射系統(tǒng)檢驗神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第6頁一. 意識狀態(tài)檢驗 清醒度和注意力定向力記憶力 語言功效 計算力神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第7頁1. 清醒度和注意力清醒度：對刺激反應(yīng)能力 注意力: 正數(shù)6位數(shù) 倒數(shù)4位數(shù) (538792)神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第8頁2. 定向力時間、地點、人物定向力紀(jì)錄方法:人物: “他是？”（能夠是患者熟悉人或者其它人） 地點: “在什么地方？”、 “你家在什么地方？”時間: 現(xiàn)在是什么時間？ 另外如生日等神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第9頁3. 記憶力 近記憶: 首

3、先告訴患者3個東西，請其記住，35分鐘后讓他回想（如天空、旗桿、綿羊），或者提問早餐、午餐等。遠記憶: 問詢他個人重大生活事件發(fā)生時間 (如結(jié)婚時間、兒子出生日期)神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第10頁4. 語言功效自發(fā)性語言: 注意患者語言流利性、用詞準(zhǔn)確 性、語句長短、速度和豐富程度。理 解 力: 患者是否能了解簡單問題和命令？命名能力: 讓患者叫出常見物體名字復(fù)述能力: 患者能否重復(fù)醫(yī)生說簡單詞句神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第11頁Brocas 失語(運動性失語）（中樞位于額下回后部） 表現(xiàn)：不能表示，能夠了解。能聽懂他人語言內(nèi)容，但不能說出或者個別能說出，呈經(jīng)典非流利性口語，即：電報式語言，語量少、找詞

4、困難、發(fā)音、語氣障礙。失 語 癥 類 型神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第12頁失 語 癥 類 型Wernickes 失語 (感覺性失語)（顳上回后部）表現(xiàn)：能夠表示，不能了解。主要為口語了解功效障礙，流利性口語，但不能了解他人話，所描述言語內(nèi)容不被人了解?；旌闲允дZ 不能表示，不能了解神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第13頁 5、計算力 主要檢驗方式有： 1007？ 計算力障礙常見于腦卒中等，如角回綜合癥表現(xiàn)為計算能力嚴(yán)重障礙、左右區(qū)分失認(rèn)等。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第14頁意識障礙類型嗜睡：表現(xiàn)為精神萎靡、輕度刺激能夠喚醒，正確回答下列問題，停頓刺激后轉(zhuǎn)入睡眠狀態(tài)?；杷罕憩F(xiàn)為意識障礙較前加重，高聲呼叫或較強疼痛刺激

5、方能喚醒，能簡單回答，但經(jīng)常錯誤，不能配合檢驗；停頓刺激后很快轉(zhuǎn)入深度睡眠狀態(tài)；昏迷：不論何種刺激均不能轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。分有以下三種。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第15頁淺昏迷：不能喚醒，強痛刺激如壓眶等時有反應(yīng)，生理反射正常存在，（腹壁反射可消失），生命體征平穩(wěn)（皮層抑制）中昏迷：意識障礙深入加重，對疼痛反應(yīng)消失，四面癱瘓，腱反射減弱（），病理征陽性（），生理反射減弱，呼吸循環(huán)功效尚穩(wěn)定，抑制達皮層下深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，生命體征不平穩(wěn)，抑制達腦干。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第16頁神經(jīng)查體格式 意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢驗 感覺系統(tǒng)檢驗 反射系統(tǒng)檢驗神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第17頁

6、二. 顱 神 經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第18頁十二對顱神經(jīng)I： 嗅神經(jīng) II：視神經(jīng)III： 動眼神經(jīng) IV：滑車神經(jīng)V： 三叉神經(jīng) VI：外展神經(jīng)VII：面神經(jīng) VIII：位聽神經(jīng)IX： 舌咽神經(jīng) X： 迷走神經(jīng)XI： 副神經(jīng) XII：舌下神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第19頁 腦神經(jīng)共有12對，其中嗅神經(jīng)，視神經(jīng)和聽神經(jīng)為特殊感覺神經(jīng);動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運動神經(jīng)；三叉神經(jīng)，面神經(jīng)，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)為兼有運動和感覺混合神經(jīng)。腦神經(jīng)檢驗對顱腦疾病定位診療很有意義，檢驗時按先后次序進行以免重復(fù)或遺漏。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第20頁I 嗅神經(jīng)讓患者用每一個鼻孔聞不一樣氣味并

7、區(qū)分. 禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維 除非懷疑顱前凹病變，不然臨床上普通不檢驗此神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第21頁II 視神經(jīng) 視力 視野 眼底檢驗神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第22頁視力：需要專科檢驗，咱們需要觀察是指數(shù)、指動及光感等。視野：眼前固定不動，正視前方時余光所能看見空間范圍。正常：向內(nèi)60O、向外901000、向上50600、向下60750；外下方視野最大。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第23頁檢驗者為視野正常者。讓被檢驗者與檢驗者相對而坐，兩人相距65100cm,各自用手遮住相正確一眼（如檢驗者為左眼，則被檢驗者為右眼），相對凝視以保持不動。醫(yī)生用手指在兩人等距離中間，分別

8、自上、下、左、右周圍向中央移動。如視野正常兩人應(yīng)同時看到移動手指；如被檢驗者視野縮小或異常，應(yīng)深入做視野計檢驗。臨床上一側(cè)視神經(jīng)損傷表現(xiàn)同側(cè)全盲；視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲；一側(cè)視束損傷見于同側(cè)偏盲；個別視放射損傷及視中樞損傷，表現(xiàn)同側(cè)1/4視野缺損，也稱象限盲神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第24頁眼底：注意觀察有沒有視乳頭水腫、滲出，A、V百分比失調(diào)，有沒有動脈硬化、出血、色素從容及視網(wǎng)膜剝離等。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第25頁要借用眼底鏡進行檢驗。正常人視神經(jīng)乳頭為淡紅色，呈圓形或橢圓形，邊界清楚；動脈細，色鮮紅；靜脈粗，色暗紅；動、靜脈之比為23。視網(wǎng)膜全部為鮮橘紅色，黃斑位于視神經(jīng)乳頭顳側(cè)偏下方，

9、呈暗紅色，中央有個小反光點。當(dāng)顱壓升高時，視神經(jīng)乳頭水腫，中央凹消失，邊緣含糊不清，靜脈淤血，并可見到出血，稱為視神經(jīng)乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連、顱內(nèi)出血等。如視神經(jīng)乳頭色蒼白、邊緣清楚為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于多發(fā)性硬化或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等。視網(wǎng)膜動脈變細、反光增強，動、靜脈百分比失常，見于視網(wǎng)膜動脈硬化。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第26頁III 動眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運動瞳孔光反射 (直接、間接光反射)瞳孔調(diào)整反射、輻湊反射 神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第27頁IV 滑車神經(jīng)檢驗眼外肌活(向內(nèi)下運動 )VI 外展神經(jīng)檢驗眼外肌活動(向外運動) 注意觀察有沒有眼震。神經(jīng)系統(tǒng)查體講

10、課資料第28頁動眼（）、滑車（）、及展神經(jīng)（）三對腦神經(jīng)支配眼外肌運動。動眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌肌下斜肌運動，其內(nèi)臟運動核發(fā)出纖維，支配瞳孔括約肌核睫狀??；滑車神經(jīng)支配上斜?。徽股窠?jīng)支配外直肌。檢驗方法是：被檢驗者坐位，檢驗者在其對面，被檢驗者如為臥位，檢驗者位于其右側(cè)。檢驗時通知被檢驗者頭勿轉(zhuǎn)動如被檢驗者頭部不由自主轉(zhuǎn)動時，可用左手拇指按其額部給予限制。普通先查左眼，后查右眼。檢驗者伸右臂，豎食指，距被檢驗者眼前40 cm左右，囑其注視，手指按以下次序移動：水平向外、外上、外下、水平向內(nèi)、內(nèi)上、內(nèi)下，共6個方向。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第29頁檢驗每一個方向時，都要從中位開始

11、(即兩眼平視前方），不能將各方向連起來劃圓圈。檢驗時注意眼球運動幅度、靈活性、兩眼是否同時、有沒有眼球震顫、斜視、復(fù)視等、臨床上動眼神經(jīng)麻痹時，表現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)向外方，不能向上、向下和向內(nèi)運動，瞳孔散大，出現(xiàn)復(fù)視，常見于顱底腫瘤、眶上裂綜合癥、結(jié)核性腦膜炎或顱內(nèi)疾病出現(xiàn)腦疝時?；嚿窠?jīng)單獨麻痹者較少見，患者常表現(xiàn)出下樓梯時困難，頭偏向一側(cè)眼球向下、向外不能。展神經(jīng)麻痹時，眼球 不能外展，出現(xiàn)斜視和復(fù)視，見于顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)粘連等。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第30頁V 三叉神經(jīng) 為混合神經(jīng)，司面部感覺及咀嚼肌運動。分為三支：眼支：從眶上裂出顱（范圍：眼外眥以上）上頜支：從圓孔出顱（范圍：從外眥至口

12、角）下頜支：從卵圓孔出顱（范圍：口角以下）。運動：司咬肌及顳肌。反射：角膜反射及下頜反射。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第31頁主要檢驗內(nèi)容 檢驗顳肌和咀嚼肌力量 檢驗三個分支區(qū)域痛覺 檢驗角膜 反射神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第32頁 三叉神經(jīng)（）分為3支，主要傳導(dǎo)頭面部痛、溫、觸覺，同時也傳導(dǎo)面部本體感覺。檢驗時，分別檢驗三個分支分布區(qū)觸覺、痛覺和溫度覺，而且要兩側(cè)對比，檢驗運動功效時，先觀察下頜張口時有沒有偏斜，再讓被檢驗者做咬合動作，比較兩側(cè)顳肌合嚼肌肌力。臨床發(fā)覺面部感覺減退或喪失時，提醒三叉神經(jīng)感覺支有病變，一側(cè)運動支有病變時，張口時下頜偏向患側(cè)，該側(cè)咀嚼肌肌力減弱。當(dāng)三叉神經(jīng)有刺激性病損時，可有該

13、分支放射痛，局部按壓?？烧T發(fā)疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第33頁VII 面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜 叫病人做以下動作:皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第34頁面神經(jīng)（）主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺。檢驗時，先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱，然后讓被檢驗者做皺額、皺眉、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨等動作，觀察兩側(cè)運動是否相等。上述動作如有障礙，稱為面神經(jīng)麻痹。檢驗味覺時囑被檢驗者伸舌，用棉簽蘸糖水、鹽水、或醋分次涂于舌前2/3處，讓被檢驗者表示出所感受味道。試完一個需漱口后再試另一個味道；試完一側(cè)再試另一側(cè)，兩側(cè)對比。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第35頁面神經(jīng)麻痹分

14、中樞型和周圍型兩種。中樞型表現(xiàn)為病變對側(cè)顏面下部肌肉癱瘓，鼻唇溝變淺、口角下垂、不能吹口哨等，額紋卻存在，眼裂正常，見于腦血管病、腫瘤或炎癥。周圍型表現(xiàn)為病變同側(cè)顏面肌癱瘓，眼裂增大、額紋消失，不能皺眉、皺額、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨，鼻唇溝變淺，口角下垂且向健側(cè)偏斜等，見于面神經(jīng)炎、聽神經(jīng)纖維瘤等。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第36頁瞼裂以上面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配所以諸如腦卒中等上運動神經(jīng)元損害時引發(fā)對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上肌肉不受影響。而諸如面神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害時引發(fā)整個同側(cè)表情肌麻痹。閉眼動作是關(guān)鍵判別點之一神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第37頁VIII 聽神經(jīng)聽力檢驗 神經(jīng)系統(tǒng)

15、查體講課資料第38頁位聽神經(jīng)（）是由傳導(dǎo)聽覺蝸神經(jīng)和傳導(dǎo)空間定向運動、司平衡前庭神經(jīng)組成。檢驗時在一定距離內(nèi)用手表測試被檢驗者聽力，并與正常人做對比。假如被檢驗者存在耳聾，準(zhǔn)確了解應(yīng)做音叉試驗或電測聽儀檢驗。但僅有耳聾尚不能做出定位。還需依據(jù)其臨近結(jié)構(gòu)有沒有損害來定位。當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)耳聾伴同側(cè)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，常提醒病變側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤或顱底視網(wǎng)膜炎可能。 前庭功效受損時，患者睜眼站立搖擺不穩(wěn)，閉目后傾倒，并常有眩暈、眼球震顫等神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第39頁IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？是否有吞咽困難？讓患者發(fā)“啊”音，軟顎動度怎樣？ 咽反射存在還是亢進、減弱或者消失？

16、 神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第40頁舌咽神經(jīng)（）和迷走神經(jīng)（）2對神經(jīng)運動纖維共同支配腭、咽、喉部肌肉運動，其感覺纖維分布于咽、喉部并司舌后1/3味覺。所以，這兩對神經(jīng)常合并一起檢驗。檢驗時，要注意被檢驗者聲音有沒有嘶啞，飲水有沒有嗆咳現(xiàn)象，并讓其張口發(fā)“啊”音，觀察懸雍垂有沒有偏斜，軟腭抬舉怎樣，是否對稱，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，觀察有沒有惡心反射（咽反射），一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹此反射消失。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第41頁臨床上一側(cè)或兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時，患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆、；咽反射消失，稱為真性球麻痹（即周圍性延髓麻痹），見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等

17、。兩側(cè)核以上受損時，亦可出現(xiàn)上述征象，但咽反射亢進，稱為假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹），見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第42頁XI 副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第43頁副神經(jīng)（）支配胸鎖乳突肌和斜方肌運動。檢驗時，注意觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有沒有萎縮，有沒有斜頸、雙肩是否在同一水平上。然后讓被檢驗者聳肩轉(zhuǎn)頭，醫(yī)生用手給予阻力，借以對兩側(cè)肌力有沒有減弱、麻痹。一側(cè)副神經(jīng)損傷，該側(cè)肩下垂、聳肩無力、頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于頸椎骨折等。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第44頁XII 舌下神經(jīng) 觀察患者是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第4

18、5頁 舌下神經(jīng)（）支配舌肌運動。檢驗時，讓被檢驗者伸舌觀察有沒有偏斜、有沒有舌肌萎縮、震顫。舌下神經(jīng)麻痹分為周圍性和中樞性2種，前者表現(xiàn)為病變同側(cè)舌肌癱瘓、伸舌偏向病變側(cè)，舌肌萎縮，有時能夠看到舌肌震顫，見于多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。脊髓灰質(zhì)炎等；后者表現(xiàn)為伸舌偏向病變對側(cè)，舌肌無萎縮、無震顫，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管病等。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第46頁神經(jīng)查體格式 意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢驗 感覺系統(tǒng)檢驗 反射系統(tǒng)檢驗神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第47頁三. 運動系統(tǒng)檢驗觀察不自主運動 患者姿勢是否有肌肉萎縮 步態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第48頁不自主運動：包含有靜止性震顫：主動肌于拮抗肌交替收縮引發(fā)一個規(guī)

19、律性顫動。手足徐動征：見于腦癱、腦基底節(jié)變性。舞蹈樣動作：常見于小舞蹈??；兒童期腦風(fēng)濕病多見偏身投擲運動：因為對此丘腦底核及與其聯(lián)絡(luò)蒼白球外側(cè)部急性病損如腦梗死或者出血等所致神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第49頁常見步態(tài)異常 偏癱步態(tài)：見于腦血管疾病患者 痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)，見于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓者 小腦性步態(tài)：闊基步態(tài)，左右搖擺、側(cè)方傾斜，見于小腦腫瘤、腦卒中等。 神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第50頁醉酒步態(tài)：行走搖擺欲跌倒，站立不穩(wěn)感覺性共濟失調(diào)步態(tài)：下肢動作粗大、沉重。夜行走或者閉目時嚴(yán)重，病變主要累及后索疾病等。肌病步態(tài)：即鴨步，主要為盆帶肌肉無力引發(fā)脊柱前凸，行走時臀部左右搖擺，常見于肌

20、營養(yǎng)不良；癔病步態(tài)：形態(tài)各異，無固定步態(tài)。欲跌倒而罕見有跌倒者。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第51頁2. 肌張力囑患者放松 伸、屈患者腕、肘、肩關(guān)節(jié) 伸、屈患者膝、踝關(guān)節(jié). 正常被動活動關(guān)節(jié)時，一直存在適當(dāng)阻力，為正常肌張力。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第52頁觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第53頁肌張力增高 類型 病灶定位1、痙攣性：折刀現(xiàn)象 - 上運動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))2、強直性：鉛管現(xiàn)象 - 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng))神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第54頁肌 力囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢驗肌力。查時需雙側(cè)對比。 肌力分級從05級。 神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第55頁肌 力

21、分 級分級描述0/5無肌纖維活動-完全癱瘓1/5肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2/5肢體在床面上能移動，但不能抬離床面3/5肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力4/5能夠作抵抗阻力動作，但較正常差5/5正常肌力神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第56頁4. 共濟運動 快速輪替運動 指鼻試驗 跟膝脛試驗神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第57頁神經(jīng)查體格式 意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢驗 感覺系統(tǒng)檢驗 反射系統(tǒng)檢驗神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第58頁四. 感覺系統(tǒng)檢驗檢驗標(biāo)準(zhǔn)每一步檢驗前向病人解釋檢驗?zāi)繕?biāo)和方法 檢驗過程中一直要求患者閉上眼睛 左右對比肢體近端和遠端對比 檢驗感覺障礙時，盡可能勾勒出感覺障礙范圍神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第59頁1.

22、 淺感覺 痛覺 溫度覺 輕觸覺 神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第60頁2. 位置覺 握住病人大腳趾兩側(cè)，并上下活動. 分別演示上、下位置 囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第61頁3. 振動覺 將振動音叉頭放在病人中指或大腳趾等骨性隆起處。讓病人判斷是否有振動感。 神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第62頁尤其注意 假如出現(xiàn)感覺突然改變感覺平面時尤其注意,因為這往往提醒脊髓損害，可能需要緊急處理。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第63頁感覺平面神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第64頁神經(jīng)查體格式 意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢驗 感覺系統(tǒng)檢驗 反射系統(tǒng)檢驗神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第65頁五. 反射系統(tǒng)檢驗檢驗標(biāo)準(zhǔn)

23、檢驗前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射強度和敲擊力量相關(guān)，所以敲擊力量要適中。 病人擔(dān)心影響腱反射檢驗時能夠囑其同時用力收縮其它肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。 紀(jì)錄時用04個 + 描述反射強度。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第66頁 1. 淺反射腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引發(fā)同側(cè)腹肌收縮。 提睪反射：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引發(fā)同側(cè)睪丸上提。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第67頁神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第68頁跖反射 用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾運動，正常向足底屈曲異常時大腳趾背屈，伴其它四指散開（ 巴彬斯基征 Babinski sign)神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第69頁肛門反射 用大頭針輕劃

24、肛門周圍皮膚，可引發(fā)肛門外括約肌收縮；反射障礙為骶4-5；肛尾神經(jīng)病損。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第70頁2、深反射：受檢者取坐位,檢驗者用左手托住受檢者屈曲肘部,右手持叩診錘快速叩擊其鷹嘴突上方約2 cm處肱三頭肌肌腱.正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂稍伸展.檢驗時注意事項:消除受檢者擔(dān)心情緒,轉(zhuǎn)移其注意力,促使其肢體放松,即檢驗時受檢者肢體肌肉應(yīng)盡可能放松;叩擊肌腱部位,應(yīng)準(zhǔn)確,叩擊力量輕主要適度,并注意雙側(cè)對比. 神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第71頁肱二頭肌反射神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第72頁肱三頭肌反射神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第73頁橈 反 射神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第74頁膝反射（Knee jerk）

25、：反射中心L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊呷∽?，小腿完全松弛下垂，與大腿成直角；臥位時檢驗者用左手托起雙膝關(guān)節(jié)，使小腿屈成120，右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱，反射為小腿伸展。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第75頁膝 反 射神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第76頁跟腱反射（Ankie reflex）:反射中心S1-2，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)。患者取仰臥位，屈膝約90，檢驗者用左手使足背屈成直角，叩擊跟腱，反射為足跖屈曲；或俯臥位，屈膝90，檢驗者用左手按足跖，再叩擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第77頁跟腱反射神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第78頁深腱反射定位反射包括神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸

26、6肱三頭肌 頸7膝反射腰2-4踝反射骶1神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第79頁3. 病 理 反 射 指椎體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓抑制作用，而出現(xiàn)異常反射。是生理性淺、深反射反常形式，故稱病理反射。其中多數(shù)屬于原始腦干和脊髓反射。出現(xiàn)病理反射必定為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。但在1歲以下嬰兒則是正常原始保護反射。 神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第80頁 巴彬斯基（Babinski）征：是經(jīng)典病理反射，提醒錐體束受損。檢驗方法同跖反射:被檢驗者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢驗踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向為內(nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。也稱為跖反射伸性。神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第81頁【病因和機理】 巴彬斯基征:傳入神經(jīng)為脛神經(jīng)，中樞在骶髓1后角細胞腰髓4-5和骶髓1-2前角細胞，傳出神經(jīng)為腓深神經(jīng)。巴彬斯基征是錐體束損害相當(dāng)可靠指征，多見于錐體束損傷，亦可見于深睡、深度麻醉、藥品或酒精中毒、脊髓病變、腦卒中、癲癇發(fā)作后Todd氏麻痹時和低血糖休克等。疼痛過敏者、足刺劃疼痛過重者，舞蹈癥或手徐動癥常有不隨意運動,可出現(xiàn)Babinski征，這是因為患者多動之故。 神經(jīng)系統(tǒng)查體講課資料第82頁Babinski等位征包含： Chaddock（查多克征）：