冠心病和抑郁、焦慮障礙課件

1、冠心病和抑郁、焦慮障礙同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科吳文源 教授一、冠心病與抑郁抑郁與心血管病的關(guān)系抑郁可能是心血管病的一種直接后果抑郁也可能直接導(dǎo)致心血管病的發(fā)生抑郁肯定會(huì)影響到心血管病的轉(zhuǎn)歸抑郁會(huì)增加心血管病的死亡率抑郁會(huì)影響心血管病人的生活質(zhì)量慢性疾病中抑郁癥的患病率NHDS, NAMCS, NHAMCSSutor B, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73(4):329-337; Jiang et al, CNS Drugs, 2002冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sulliv

2、an, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000發(fā)病率, %心臟病時(shí)的抑郁發(fā)病率心肌梗塞45高血壓20冠心病40 輕度抑郁為30，重度抑郁為15白求恩醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)98例冠心病 患者情緒障礙調(diào)查80以上的患者有不同程度抑郁目前發(fā)現(xiàn)抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素之一13個(gè)獨(dú)立的研究，超過(guò)40000個(gè)健康志愿者，10年（平均

3、10年，437年）隨訪 抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個(gè)獨(dú)立的、極其重要的危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)性: 重癥抑郁（抑郁癥）: 4 - 4.5倍亞臨床抑郁: 1.5 - 2倍 (Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002)冠心病合并抑郁的轉(zhuǎn)歸 心肌梗死后隨訪研究合并抑郁的心梗后患者隨后的心血管疾病死亡率: 平均相對(duì)危險(xiǎn)度: 4.1 (范圍, 2.3 - 7.5) 多數(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在心梗后最初6個(gè)月 死亡危險(xiǎn)似乎與抑郁嚴(yán)重度成比例 在存在其他危險(xiǎn)因素（如低左室射血分?jǐn)?shù)）時(shí), 即使輕度的抑郁癥狀 (BDI 10)亦顯著增加

4、死亡危險(xiǎn) (Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001)合并抑郁增加病死率機(jī)會(huì)的機(jī)制血小板活性凝集增加(Nair, 1999; Nemeroff, 1993)減少心律變異性和心臟自律(Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor, 2000; Carney 2001)降低對(duì)醫(yī)學(xué)養(yǎng)生和改變生活方式建議的依從性(Ziegelstein,

5、2000; Carney, 1995)Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Control(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)冠心病合并抑郁時(shí) b-血小板球蛋白（ b- TG）活性顯著增加抑郁與冠心病Barefoot長(zhǎng)期隨訪伴發(fā)抑郁的冠心病患者的長(zhǎng)期死亡率增加84。Carney等：52例冠造患者，9例重癥抑郁，2個(gè)月隨訪抑郁性障礙是重大的心臟事件(如心梗，死亡，冠脈搭橋術(shù)和成形術(shù))的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)與冠心病病程，吸煙，左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)關(guān)。抑郁與冠心病Frasu等（222）例心肌梗塞的患者追蹤12個(gè)月后心臟意

6、外(包不穩(wěn)定心絞痛、再梗塞、心臟停搏、致死性心律失常)發(fā)生率重性抑郁、抑郁癥狀及重性抑郁史均與心臟意外顯著相關(guān)。美國(guó)波士頓共入選1305位患者，7年隨訪110例冠心病事件（30例為非致死性心梗，20例致死性心梗，60例為心絞痛）。重性抑郁患者發(fā)生冠心病事件危險(xiǎn)性增加。研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ord：抑郁可能是抑郁首次發(fā)作后幾十年內(nèi)冠心病發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。抑郁與冠心病冠心病病人的抑郁癥狀可持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，并與心血管病情進(jìn)展和急性發(fā)作相伴Hance（200例），17現(xiàn)癥重性抑郁發(fā)作，另17為現(xiàn)癥輕性抑郁發(fā)作重性抑郁病人中半數(shù)1年后仍然有抑郁發(fā)作，輕性病人中半數(shù)復(fù)發(fā)，半數(shù)發(fā)展為重性抑郁冠心病患者的重

7、性抑郁如不及時(shí)治療將轉(zhuǎn)向遷延，而輕性抑郁則可能發(fā)展為重性抑郁抑郁與冠心病Levine：210位有明確心梗史患者（72位PTCA，65位冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，6個(gè)月隨訪。）左室射血分?jǐn)?shù)、狹窄血管的數(shù)目、非心血管疾病發(fā)病率。抑郁和疾病的嚴(yán)重性可預(yù)測(cè)再入院的天數(shù)(焦慮不能預(yù)測(cè)再入院的天數(shù))。抑郁是確診冠心病患者再入院天數(shù)一個(gè)重要指標(biāo)。心肌梗塞患者合并抑郁的三種情況急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞發(fā)作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一種結(jié)果。有心肌梗塞病史，因胸痛和懷疑心肌梗塞入院的患者，抑郁癥狀較多。首次入院時(shí)無(wú)抑郁癥狀的心肌梗塞患者，他們的抑郁反應(yīng)短暫或不明確，僅僅是針對(duì)住院的

8、反應(yīng)而不是對(duì)心肌梗塞本身。抑郁與心肌梗塞552例男性心肌梗塞病人心梗后145重性抑郁持續(xù)存在，抑郁癥狀與住院早期心律失常、反復(fù)心肌梗塞、呼吸困難及心肌梗塞前持續(xù)性心絞痛顯著相關(guān)。560例男性急性心梗病人，抑郁亞型與程度及部位、心絞痛史、有無(wú)晚電位及年齡無(wú)關(guān)；而呼吸困難和再梗塞可引起抑郁。抑郁與埋藏式心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器(lCD)其中2058有抑郁患者報(bào)告有抑郁，約三分之一的lCD植入術(shù)后患者出現(xiàn)明顯抑郁、焦慮情緒，以及害怕自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫的發(fā)生。40-63的患者影響持續(xù)一年以上必須要對(duì)接受心臟白動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD植入術(shù)的患者進(jìn)行早期焦慮和抑郁的評(píng)價(jià)。抑郁與充血性心力衰竭(congestive hea

9、rt failure,CHF)Murberg T等：119名充CHF患者抑郁癥狀不是很明顯，但男性體力活動(dòng)受限與抑郁的表現(xiàn)密切相關(guān)，而女性心衰患者卻不明顯，這說(shuō)明不同性別患者對(duì)心衰的負(fù)擔(dān)反應(yīng)不同。挪威： CHF患者抑郁與來(lái)自配偶和家庭的社會(huì)支持不良、社會(huì)殘疾、神經(jīng)質(zhì)明顯有關(guān)二、診 斷診斷注意問(wèn)題仔細(xì)詢問(wèn)病史，耐心聽(tīng)取病人主訴，全面查體和必要的輔助檢查，尤其需要客觀、正確地理解及解釋一些輔助檢查的結(jié)果，否則易漏診或誤診。既不要根據(jù)突出的抑郁癥狀單純?cè)\為抑郁癥，也不要根據(jù)多種非特異性軀體癥狀及似是而非的輔助檢結(jié)查果即診斷為器質(zhì)性心血管病。確切明確病人診斷很重要。抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)- 抑郁發(fā)作至少持續(xù)

10、2周- 沒(méi)有輕躁狂或躁狂癥狀- 不能歸因于精神活性物質(zhì)的使用抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀- 失去自信或失去自尊- 不合理的罪惡感- 反復(fù)想死或自殺- 主訴思考或集中注意力能力下降抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀（續(xù)）- 精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)改變，激越或遲滯- 睡眠紊亂- 胃口改變?nèi)⒅?療抑郁障礙：治療的目標(biāo)治療減少/清除癥狀、體征恢復(fù)角色功能減少?gòu)?fù)發(fā)/再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)抗抑郁劑種類三環(huán)類氯丙咪嗪丙咪嗪五羥色胺去甲腎上腺素 重?cái)z取抑制劑，如萬(wàn)拉法新單胺氧化酶抑制劑，如異唑肼苯乙肼可逆性單胺氧化酶A抑制劑，如嗎氯貝胺五羥色胺重?cái)z取 抑制劑，如 氟西汀 帕羅西汀其他藥物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 米他扎平 奈法

11、唑酮 天那平 曲唑酮抗抑郁劑選擇的影響因素依從性的可能性年齡生活方式合并軀體疾?。ㄈ纾呐K?。┖喜⒕裾系K既往反應(yīng)史抗抑郁劑的選擇：特別考慮常用藥物種類 藥物相互作用可能有危險(xiǎn)三環(huán)類（TCAs） MAOIs抗心律失常藥選擇性五羥色胺 MAOIs 重?cái)z取抑制劑（SSRIs）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）血管收縮劑，抗凝劑富含酪氨的食物（包括奶酪、紅酒、薰肉和淹肉）治療：三個(gè)階段嚴(yán)重時(shí)間無(wú)抑郁癥狀綜合征治療相復(fù)發(fā)反應(yīng)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)緩解恢復(fù)急性6-12周鞏固4-9月維持1年抗抑郁劑治療：急性階段診斷每1-2周的監(jiān)測(cè)早期治療第6周的評(píng)估明顯好轉(zhuǎn)未顯好6周評(píng)定：明顯好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療超過(guò)6周完全緩解繼續(xù)治療4-9個(gè)

12、月考慮維持治療增強(qiáng)治療或換藥或咨詢專家是否6周評(píng)定：不好增加治療或換藥每1-2周監(jiān)測(cè)第12周的評(píng)定完全緩解維持治療4-9月考慮維持治療增強(qiáng)治療或換藥或咨詢專家未顯好明顯好否是維持治療：合理性10203040506070809010001224364860月危險(xiǎn)度維持良好的可能性Maj等,1992維持治療：適應(yīng)癥抑郁障礙的發(fā)作3次2次發(fā)作，并且以前的再發(fā)1年過(guò)去3年中的嚴(yán)重的、突然的、有威脅生命的發(fā)作維持治療：療效00.20.40.60.810102030405060708090100110維持治療的周數(shù)保持良好的比例安慰劑(N=9)鹽酸丙咪嗪(N=11)Kupter等,1992，準(zhǔn)準(zhǔn)使用臨床治

13、療：重點(diǎn)選擇有效、可耐受的治療經(jīng)常監(jiān)測(cè)對(duì)復(fù)發(fā)和再發(fā)者的長(zhǎng)期隨訪以下治療心血管障礙的藥物可能與抑郁癥狀有關(guān)，或與抗抑郁藥有不良的相互作用：抗高血壓藥-受體阻滯劑其他抗高血壓藥降膽固醇藥物心血管藥物和抑郁癥狀抑郁合并心血管疾病時(shí)優(yōu)先選擇的抗抑郁劑 充血性心力衰竭或冠心病去甲替林傳導(dǎo)阻滯麥普替林胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙瞇嗪 麥普替林可樂(lè)寧，氯壓定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麥 普替林未治療高血壓一丙瞇嗪，單胺氧化酶抑制劑體位性低血壓安非它酮，氟西?。獗[嗪和阿米替林)TCA對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：傳導(dǎo)阻滯正常人07出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯原有房室傳導(dǎo)阻滯

14、者9出現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)阻滯孤立性I度房室傳導(dǎo)阻滯或是不完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅小，而對(duì)單側(cè)或雙側(cè)束支阻滯及QT間期延長(zhǎng)者危險(xiǎn)性更大。過(guò)速性心律失常在血藥濃度過(guò)高時(shí)，可導(dǎo)致過(guò)速性心律失常。原有竇房結(jié)功能障礙或QT間期延長(zhǎng)者更易出現(xiàn)心律失常。心臟病惡化：冠心病增加心率，加重心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛和心肌梗塞。心肌梗塞患者抑郁本身通過(guò)植物神經(jīng)功能異常降低室顫的閾值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用該類藥物。心臟病惡化：心肌病動(dòng)物實(shí)驗(yàn)心肌病+心理應(yīng)激+TCA7090的大鼠死亡推測(cè)伴有心理應(yīng)激的心肌病患者應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)時(shí)危險(xiǎn)。猝 死心臟病患者用TCA的死亡率(8)是用安慰劑的(2)四倍直接原因可能是

15、血藥濃度過(guò)高。TCA(100-300 mgd)有3一15的患者血藥濃度高于400-500ngml，依次出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、心律失常和心臟停博。血管副作用 直立性低血壓：發(fā)生率10可導(dǎo)致眩暈、反射性心動(dòng)過(guò)速和暈厥。老年患者暈厥可股骨頸骨折和顱骨外傷。直立性高血壓：原有高血壓患者中發(fā)生率10 加重頭痛和增加患者中風(fēng)的危險(xiǎn)性。TCA拮抗胍乙啶，可樂(lè)定或o-甲基多巴的抗高血壓藥物作用，間接惡化高血 壓。驗(yàn)證左洛復(fù)在嚴(yán)重軀體疾病、同時(shí)服用多種藥物時(shí)的安全性SADHART臨床試驗(yàn) Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial研究結(jié)果發(fā)表在世界最著

16、名的醫(yī)學(xué)雜志2002，288：7019SADHART: 研究目的 驗(yàn)證急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁的患者使用左洛復(fù)治療的安全性和耐受性結(jié)果 左洛復(fù)16周治療不影響患者左心射血指數(shù) (LVEF) 不影響血壓和脈搏不影響各種EEG指標(biāo)和24小時(shí)Holter 檢測(cè)的各種指標(biāo)。LVEFGlassman, JAMA, 2002 左洛復(fù)治療對(duì)最重要的心臟功能指標(biāo)：左心射血指數(shù)沒(méi)有影響心血管安全性ISertraline N=135Placebo N=125治療前16周治療前16周LVEF, 均數(shù) （標(biāo)準(zhǔn)誤） 所有患者 基線 LVEF 450 msec endpoint, N (%)167 (27)97

17、(19)419.5 (44.5)19%167 (27)98 (20)417.7 (27.4)12%172 (26)98 (21)423.5 (34.5)19%173 (26)98 (22)419.1 (31.1)13%* 兩組之間無(wú)明顯差異* No statistically significant between-group differences* Standard deviation of all normal RR intervals in a 24 hr Holter recording (Sertraline, N=126; Placebo, N=133) Sertraline*P

18、laceboBaseN=145Week 16N=145BaseN=147Week 16N=147其前收縮 每小時(shí), % 室性 ( 3 per hour) 室上性 ( 3 per hour)44%35%43%38%48%40%43%41%心室節(jié)律異常 / 24 hrs -最后測(cè)量超過(guò) 100者 -治療中出現(xiàn)節(jié)律異常者 13.8%- 9.7%13.1%14.3%- 15.6% 12.9%SDNN ms* mean (SD)100 (33)104 (36)109 (39)104 (34)心血管安全性 IV試驗(yàn)治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重心血管事件安慰劑組較高SertralineN=186PlaceboN=183

19、不良事件TotalSevereTotalSevere心血管事件總數(shù) 心絞痛 心絞痛惡化 胸痛52.7%22.6% 7.5% 22.6%14.5% 4.3% 2.7% 2.7%59.0% 23.5%10.9% 22.4%22.4% 8.2% 4.9% 2.7%四、冠心病與焦慮流行病學(xué)美國(guó)的Sherbourne（1996） 2494例成年心臟?。ㄐ乃ァ⑿墓＃┖透哐獕夯颊咧袕V泛性焦慮的發(fā)生率明顯多于驚恐發(fā)作。流行病學(xué)（續(xù)）日本Hamada報(bào)道：在121例PD患者中二間瓣脫垂癥（MVP）的發(fā)生率為32.2%，高于健康對(duì)照組MVP發(fā)生率16.7%。在PD伴抑郁患者中MVP的發(fā)生率明顯高于PD不伴抑郁癥的

20、患者心血管內(nèi)科疾病中焦慮與抑郁癥狀分布（34.5）當(dāng)焦慮障礙不被認(rèn)識(shí)并且得不到治療時(shí)，對(duì)于患者個(gè)體及其家屬以致社會(huì)是一個(gè)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由Rochville健康和行為研究所所長(zhǎng)Robert L.DuPont博士在1993年所做的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：焦慮障礙是所有精神疾病中花費(fèi)最高的，在1990年共花費(fèi)466億美元。這幾乎是所有精神疾病花費(fèi)的1/3（總花費(fèi)中有335億美元是由于勞動(dòng)力降低或者勞動(dòng)力喪失所致的間接花費(fèi)）。 對(duì)驚恐障礙誤診所致的代價(jià)巨大，這不僅因?yàn)檎`診使得驚恐障礙得患者得不到治療，而且還因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致“不必要”的就醫(yī)和“毫無(wú)必要”的診斷性檢查（例如：心電圖檢查、消化道造影檢查、核磁共振檢查）

21、。 加拿大一項(xiàng)研究：驚恐障礙的患者其就醫(yī)和接受檢查的次數(shù)是一般人群的8倍。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)：驚恐障礙的患者在接受正確的診斷之前，平均花費(fèi)6年的時(shí)間經(jīng)常到心臟病醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生和胃腸內(nèi)科醫(yī)生就醫(yī)10次。 驚恐障礙的患者在經(jīng)濟(jì)方面傾向于依賴他人。因?yàn)轶@恐障礙多是早期起病，而又嚴(yán)重地影響患病成年人的工作能力。 1987年對(duì)驚恐障礙的患者作的一個(gè)觀察4個(gè)月內(nèi)對(duì)其致殘程度的研究，發(fā)現(xiàn)43%的患者誤工至少一個(gè)月，而37%的患者因病丟失了工作或者辭去了工作。驚恐障礙的癥狀表現(xiàn)對(duì)精神科醫(yī)師而言神經(jīng)質(zhì)或懸念感害怕失控或發(fā)瘋心悸害怕有什么可怕的事情發(fā)生顫抖心跳加速肌肉疼痛或緊張頭暈或失去平衡胸部疼痛或胸部不適基層保健醫(yī)師而言只有11%有心理（精神）方面的癥狀每位患者的癥狀平均為12-14