胸痛講稿課件

1、胸痛從問診到診斷四川省醫(yī)學科學院.四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學中心曾慶華病例1 某女，76歲，活動后胸痛、心前區(qū)不適2年，經(jīng)休息及含服硝酸甘油緩解。 診斷？病例2 某男，70歲，行纖支鏡檢查時突發(fā)胸痛、氣緊，經(jīng)休息、吸氧癥狀稍緩解回病房后氣緊加重，伴心累、大汗。心率160次/分。是心臟問題嗎？ 什么情況？5目錄 問診要點23胸痛概述14 病例分享5體格檢查 實驗室檢查及特殊檢查急診癥狀分類胸痛的分類冠心病肺炎肺梗塞創(chuàng)傷其他病因家庭醫(yī)生（）急救調(diào)度中心（）救護車（）急診室（）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826 疼痛產(chǎn)生的機制

2、疼痛產(chǎn)生的機制肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維 各種化學或物理因素 刺激心臟或主動脈感覺纖維，支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺纖維。胸痛神經(jīng)傳導膈神經(jīng)的感覺纖維 內(nèi)臟的痛覺沖動傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應體表的疼痛感覺-放射痛。胸壁病變1皮膚及皮下組織疾病（1）皮膚炎癥、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程24周2神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外

3、傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛胸腔臟器疾病1心血管系統(tǒng)疾?。?）冠心病 心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。 心肌梗死：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛胸腔臟器疾病1心血管系統(tǒng)疾病（3）急性心包炎： 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等（4）先天性心血管疾?。?肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等（5）主動脈夾層動脈瘤： 主動脈中層變性壞死，血液進人中

4、外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血 壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動脈波動減弱或消失，CT、MRI可確診胸腔臟器疾病1心血管系統(tǒng)疾病（6)心肌病 因心肌組織相對供血不足而致胸痛（7）肺動脈疾病 肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動脈導致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等； 肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（8）神經(jīng)官能癥： 恐懼、嚴重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。胸腔臟器疾病2呼吸系統(tǒng)疾病特點 胸痛因呼吸和咳嗽加劇局部無壓痛咳嗽

5、原發(fā)病癥狀和體征X線檢查多可提示病變胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病3.食管疾病 返流性食管 食管裂孔疝 食管憩室胸腔臟器疾病4縱隔腫瘤： 壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。其他肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病鑒 別 要 素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷時間性質(zhì)程度伴隨癥狀胸痛問診部位既往史等明確病因問診要點詢問病史1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。詢問病史2.胸痛的性質(zhì) 胸痛的性

6、質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。詢問病史3.胸痛的時間及影響胸痛的因素心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時發(fā)作或加劇詢問病史4.胸痛的伴隨癥狀 許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血詢問病史5.既往病史 既往病史對胸痛診斷具有重要的參考價值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史及治療情

7、況，控制好壞。肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長期臥床等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史詢問病史個人史家族史34目錄 問診要點23胸痛概述14 病例分享5體格檢查 實驗室檢查及特殊檢查體格檢查 胸痛病人應進行全面體格檢查，特別注重 心肺體檢！1.生命體征 首先應注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈。體格檢查2.一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應遺漏體格檢查3.胸部檢查 對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等。

8、 仔細進行心肺體檢體格檢查4.腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位 另外還應注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。39目錄 問診要點23胸痛概述14 病例分享5體格檢查 實驗室檢查及特殊檢查輔助檢查 實驗室檢查 血常規(guī) 血生化 凝血全套 心肌損 傷標志物檢測 D-Dimer； 心電圖 X線胸片 超聲檢查 心臟及腹部 其他 大血管CT 心臟雙源CT 常用的心肌損傷標志物檢測2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，2448h內(nèi)恢復正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢復正常610h后升高，12h內(nèi)高峰，34d恢復正常心肌損傷標志物變化特點肌鈣蛋白I（cTnI）肌酸

9、激酶同工酶（CK-MB）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）34h后升高，1124h高峰，710d恢復正常4h內(nèi)升高，1624h高峰，34d恢復正常610h后升高，24h內(nèi)高峰，36d恢復正常610h后升高，23d內(nèi)高峰，12w恢復正常肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脫氫酶（LDH） 冠脈造影在胸痛診斷與鑒別診斷中的作用在中老年患者中極為重要對冠心病診斷仍然是全世界公認的金標準對心絞痛樣的癥狀有鑒別診斷和治療指導價值是目前臨床上常用的檢查方法對任何可疑的冠心病患者應作冠脈造影，對已經(jīng)明確的冠心病患者也應作冠脈造影實際上，冠脈造影時老年患者一項重要的基本檢查。 利用輔助檢查幫助

10、鑒別診斷 急診的特點決定了我們在處理急性胸痛患者時要本著快速、便捷的原則，在最短的時間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖、化驗、影像學、超聲。急性胸痛診斷流程急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫120EMS：12導聯(lián)心電圖吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路按照STEMI救治流程操作急診室：吸氧心電、血壓監(jiān)護12導聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、血凝ST抬高或新發(fā)LBBB生命體征穩(wěn)定高級心肺復蘇否癥狀提示為ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾病，胃食管反流、膽囊炎精神障礙；驚恐發(fā)作帶狀皰疹危及生命的胸痛是提示ACS

11、的胸痛特征：胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣、或沉重感無法解釋的上腹痛或腹脹放射至頸部、下頜、肩部或左臂或雙上臂“燒心”，胸部不適伴惡心或嘔吐伴持續(xù)性氣短或呼吸困難伴無力，眩暈，頭暈或意識不清伴大汗須注意：女性、糖尿病患者和老年患者有時癥狀不典型。除外創(chuàng)傷導致的胸痛癥狀、血氣分析提示肺栓塞癥狀體征提示心包疾病癥狀和胸片提示張力性氣胸心臟超聲篩查，主動脈TRO CT降壓、控制心率、手術(shù)是深靜脈超聲，肺動脈TRO CT抗凝、評估溶栓指征是胸腔閉式引流、收入院 是超聲心動圖提示心包填塞收入CCU是臨床特征提示主動脈夾層致命性胸痛的鑒別診斷49目錄 問診要點23胸痛概述14 病例分享5體格檢查 實

12、驗室檢查及特殊檢查病例1 某女，76歲，活動后胸痛、心前區(qū)不適2年，經(jīng)休息及含服硝酸甘油緩解。 診斷？急性冠脈綜合征（ACS）分類CHDAngina Pectoris (AP)Myocardial Infarction ( MI)Stable APUnstable APAcute MIOld MIAcute Coronary Syndrome (ACS)胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP ACS 定義擴大了SCAD的范圍，強調(diào)非阻塞性冠脈疾病的重要性診斷與評估強調(diào)PTP

13、的重要性在PTP基礎(chǔ)上形成SCAD的三步?jīng)Q策流程區(qū)分了診斷與評估流程更新了風險分層的方法和標準治療簡化了藥物治療推薦微調(diào)了藥物治療地位重新評估了冠脈血運重建的價值對特殊人群如女性、老年等的治療進行了關(guān)注和深入分析新指南在定義、診斷、評估及治療方面做了大量更新The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30傳統(tǒng)定義的SCAD左主冠脈狹窄50%，或1支/多支主要冠狀動脈狹窄70%導致的由運

14、動或應激引起的胸部癥狀本指南定義的SCAD不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導致的由運動或應激引起的胸部癥狀重新定義了SCAD，擴大了疾病范疇SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脈疾病The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30心肌缺血的發(fā)病機制固定的或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄 微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣以上機制可能重疊，并可隨著時間的遷移而改變指南強調(diào)

15、SCAD具有多種發(fā)病機制IHD治療新理念以斑塊為心到以心肌細胞為中心PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP 的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源不同PTP的臨床意義：白色：PTP85%，可被認為存在SCAD，僅需進行危險分層The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30指南強調(diào)根據(jù)驗前概率PTP制定診斷和檢查決策確定疾病的

16、臨床可能性Nothing2次考慮受體阻滯劑+ CCB-DHP二線藥物可加上或換用（某些使用一線藥物的病例）伊伐布雷定長效硝酸鹽尼可地爾RanolazineaTrimetazidinea+可考慮PCI或CABG 生活方式管理 控制危險因素+患者教育 阿司匹林 他汀考慮ACEI或ARBs新指南強調(diào)藥物管理兩個目標：緩解癥狀 & 預防事件SCAD患者的藥物管理策略：簡化流程、多靶點干預緩解心絞痛預防事件European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296ABCDE病例2 某男，70歲，行纖支鏡檢查時突發(fā)胸痛、氣緊，經(jīng)休息、吸氧癥狀稍緩解回病房后氣緊加

17、重，伴心累、大汗。心率160次/分。是心臟問題嗎？ 什么情況？查體：視診：右胸飽滿 觸診：右胸部語顫減低 叩診：右胸部鼓音 聽診：右胸部呼吸音降低胸片：右側(cè)氣胸明確診斷：氣胸病例3患者男，30歲，胸部疼痛30分鐘入院。時間性質(zhì)程度伴隨癥狀胸痛問診部位既往史等明確病因問診要點主動脈夾層70歲以上的男性占75 危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主

18、動脈瓣返流等10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96的病例。工作流程動脈夾層篩查和處理程序：劇烈胸痛，高血壓，突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈搏不等，ECG，X線，超聲,CT,MRI檢查。病例4患者女，68歲，反復胸痛、心累8月入院。曾住我院，經(jīng)心包穿刺等診斷：結(jié)核性心包炎。經(jīng)治療癥狀無明顯緩解。入院前4月，至華西醫(yī)院住院治療，任然診斷為結(jié)核性心包炎，繼續(xù)抗結(jié)核治療癥狀無緩解。下一步的診斷及治療？病例5患者女，72歲。大便時突發(fā)胸痛，逐漸出現(xiàn)心累、呼吸困難2小時入院。

19、肺血栓栓塞癥 名詞與定義栓塞（pulmonary embolism, PE）肺血栓栓塞癥（pumonary thromboembolism, PTE）肺梗死（pulmonary infarction, PI）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）PTE與DVT共屬于VTE,為VTE的二種類別高危人群 1 重大手術(shù)后。（搭橋） 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折） 3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管） 4 下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。 5 長期臥床不起。 6 妊娠和產(chǎn)后。 7 其它

20、：60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫 瘤 、口服避孕藥物等。診斷線索 有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn) 者應疑為PE 1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和 紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。 2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。 3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。 4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。臨床診治路徑-病史采集 肺栓塞及梗塞癥候群 肺動脈高壓及右心功能不全癥候群 低心排癥候群 深靜脈血栓癥候群絕對禁忌證 有活動性內(nèi)出血 近期自

21、發(fā)性顱內(nèi)出血溶栓治療禁忌癥相對禁忌證10天內(nèi)的胃腸道出血；2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；2個月內(nèi)的缺血性腦卒中；其他 難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）；近期曾行心肺復蘇；血小板計數(shù)15% *溶栓或栓子切除術(shù) 中危3-15% 住院治療 低危1%早期出院或院外治療 2014ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism* 當出現(xiàn)休克或低血壓時就不需要評估RVF和心肌損傷2014ESC

22、Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism臨床診治路徑-診治急性高危肺栓塞住院后第1個24小時 檢查項目: 血、尿、便常規(guī)，血型，血氣分析、生化全項、心肌酶譜、凝血四項，肺栓塞九項、心電圖、心臟超聲、下肢靜脈超聲、CTPA+CTV（造影劑過敏，改為MRPA+MRV）核素肺灌注掃描+核素下肢靜脈造影 治療 ：溶栓 抗凝 介入治療臨床診治路徑-診治住院后第2個24小時 檢查項目：血、尿常規(guī)，心肌酶譜，血氣分析、心電圖、APTT、D-二聚體住院后第3個24小時 檢查項目: 血、尿常規(guī)，肝腎功能，心肌酶譜， D-二聚體、血氣分析、心電圖、 心臟超聲、下肢靜脈超聲、CTPA+CTV（造影劑過敏，改為MRPA+MRV）核素肺灌注掃描+核素下肢靜脈造影，APTT 治療 ： 抗凝治療 加用華法林臨床診治路徑-診治臨床診治路徑-診治住院后第14天 檢