膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理

1、膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第1頁學習目標掌握 1.膽石病病人臨床表現(xiàn)和護理 2.T管引流目標和護理熟悉 1.膽石病病因、病理生理、處理標準 2.常見膽道檢驗方法及護理了解 膽道系統(tǒng)解剖與生理功效膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第2頁解剖和生理概要一、解剖膽道系統(tǒng)起自肝內(nèi)毛細膽管,開口于十二指腸乳頭。包含肝內(nèi)膽管肝外膽管膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第3頁肝外膽管肝外左、右肝管、肝總管膽囊、膽囊管膽總管長7-9cm,d0.6-0.8cm膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第4頁 約85人主胰管與膽總管匯合形成共同通路并膨大形成膽胰壺腹（Vater壺腹），開口于十二指腸乳頭（Oddi括約?。?/p>

2、。膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第5頁二、生理功效分泌、貯存、濃縮、輸送膽汁膽汁由肝細胞、膽管分泌，800-1000ml/d成份：膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、酶類、無機鹽和刺激因子等生理功效 乳化脂肪 促進脂溶性維生素吸收 抑制致病菌生長和內(nèi)毒素生成 刺激腸蠕動 中和胃酸膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第6頁二、生理功效（續(xù)）膽管膽囊濃縮、儲存膽汁：濃縮5-10倍排出膽汁分泌粘性物質(zhì)：白膽汁膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第7頁膽道疾病特殊檢驗和護理B型超聲檢驗 CT 、磁共振(MRI)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術中、術后膽管造影纖維膽道鏡檢驗膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護

3、理第8頁膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第9頁 膽石病cholelithiasis 是指發(fā)生在膽囊和膽管結石 常見、多發(fā) 自然人群患病率6%-10 % 女性發(fā)病率高于男性 我國膽囊結石發(fā)病率有上升趨勢膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第10頁膽固醇結石膽色素結石： 泥沙樣結石混合型結石 ：X線常顯影膽石分類膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第11頁 膽石成因十分復雜,是多原因綜合作用結果,主要與以下原因相關： 1.膽道感染 2.膽道梗阻 3.膽管異物 4.代謝異常 5.膽囊功效異常 6.致石基因及其它膽石成因膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第12頁膽管結石肝內(nèi)膽管結石膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第13頁一、膽囊結石指發(fā)生在

4、膽囊內(nèi)結石，主要為膽固醇結石和以膽固醇為主混合性結石，常與急性膽囊炎并存。 主要見于成年女性，男女之比13，隨年紀增加性別差異漸減小。膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第14頁（一）病因 綜合性原因作用結果 主要與脂類代謝異常、細菌感染膽囊和收縮排空功效減退相關其它：結石易感基因、雌激素水平等膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第15頁（二）病理生理膽絞痛膽囊強烈收縮所致常見誘發(fā)原因：飽餐及進食油膩食物、體位改變時結石嵌頓Mirizzi綜合征：膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸繼發(fā)性膽管結石、膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻膽囊積水、膽囊癌膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第16頁（三）臨床表現(xiàn)靜止性結石無癥狀有癥狀型膽絞痛-經(jīng)典癥

5、狀：突發(fā)右上腹或上腹部猛烈絞痛，呈陣發(fā)性或連續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部或背部放射，可伴惡心、嘔吐。上腹隱痛：右上腹或上腹部隱痛或飽脹不適、噯氣、呃逆等。其它：膽囊積液、膽源性胰腺炎、 Mirizzi綜合征等體征：腫大膽囊、右上腹壓痛、腹膜刺激征、 Murphy征陽性膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第17頁Murphy征陽性 將左手平放于右肋部, 拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處,囑遲緩深吸氣使肝臟下移,若因拇指觸及腫大膽囊引發(fā)疼痛而使病人突然屏氣。膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第18頁（四）輔助檢驗 B超：首選口服膽囊造影 CT及MRI膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第19頁（五）處理標準手術治療經(jīng)腹膽

6、囊切除腹腔鏡膽囊切除術（LC）膽囊切除術+膽總管探查術 非手術治療 禁食、胃腸減壓、補液、控制感染、解痙止痛及全身支持治療,待病情穩(wěn)定后可考慮溶石、排石、碎石等治療 。膽囊切除是治療膽囊結石首選方法。膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第20頁二、膽管結石指發(fā)生在膽管內(nèi)結石分類據(jù)發(fā)病原因分 原發(fā)性、繼發(fā)性據(jù)所在部位分 肝內(nèi)、肝外膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第21頁（一）病因 主要與膽道感染、膽汁淤滯和膽道異物、膽道解剖變異、營養(yǎng)不良等相關。（二）病理生理膽道不一樣程度梗阻梗阻+感染膽管炎AOSC 膿毒 血癥膽道大出血 肝細胞損傷、壞死、肝膿腫膽汁 性肝硬化和門脈高壓膽源性胰腺炎膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第

7、22頁（三）臨床表現(xiàn)取決于膽道有沒有梗阻及感染平時可無癥狀或僅有上腹不適阻塞并感染時 - Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第23頁（三）臨床表現(xiàn)（續(xù)）1.肝外膽管結石（1）腹痛:劍突下或右上腹陣發(fā)性絞痛,或連續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,可向右肩或背部放射。（2）寒戰(zhàn)高熱：體溫可達39-40,普通為弛張熱。常發(fā)生于猛烈腹痛后。（3）黃疸:其輕重程度、發(fā)生及連續(xù)時間與膽管梗阻程度、部位、有沒有合并感染相關。（4）消化道癥狀:多有惡心、腹脹、曖氣、厭食油膩食物等。膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第24頁（三）臨床表現(xiàn)（續(xù)）2.肝內(nèi)膽管結石（1）可多年無癥狀，或僅有上腹或胸背部脹痛不

8、適（2）寒戰(zhàn)、高熱、腹痛，有或無黃疸（3）易并發(fā)膽源性肝膿腫（4）重復發(fā)作膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、甚至肝膽管癌膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第25頁（四）輔助檢驗影像學B超可顯示膽管內(nèi)結石影,近端膽管擴張PTC、ERCP、其它試驗室血Rt：WBC數(shù)及中性粒百分比升高尿膽紅素升高,尿膽原降低糞便中尿膽原降低血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高 膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第26頁（五）處理標準1.肝外膽管結石-手術治療為主（1）非手術治療可為術前準備 消炎、解痙、利膽、糾正水電紊亂、營養(yǎng)、護肝、糾正凝血異常（2）常見手術方法膽總管切開取石加T管引流術 膽腸吻合術（膽腸內(nèi)引流術）Oddi括約肌成形術 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi

9、括約肌切開取石術膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第27頁（五）處理標準2.肝內(nèi)膽管結石 -手術治療為主綜合療法 常見手術方法：膽管切開取石、肝切除、膽腸吻合術等。 在手術解除梗阻及通暢引流基礎上，配合消炎利膽類中藥、針灸、碎石等處理殘余結石。膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第28頁【常見護理診療/問題】1.疼痛 與膽囊強烈收縮或Oddi括約肌痙攣收縮相關2.體溫過高 與膽管結石梗阻繼發(fā)感染引發(fā)全身性中毒相關3.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量 與攝入不足、吸收障礙及高熱相關4.皮膚完整性受損危險 與皮膚黃疸、瘙癢及術后膽汁滲漏相關5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第29頁【護理辦法】1.減

10、輕或控制疼痛 幫助取舒適體位臥床休息,指導放松技術以減輕疼痛。 病情嚴重者禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。 藥品止痛:診療明確可給予消炎利膽、解痙或止痛藥。膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第30頁【護理辦法】（續(xù)）2.控制體溫過高 應用足量有效抗生素,有效控制感染,減輕全身中毒癥狀。 體溫過高者,及時采取物理降溫或藥品降溫，盡快恢復正常體溫。同時加強基礎護理，預防并發(fā)癥。膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第31頁【護理辦法】（續(xù)）3.加強營養(yǎng)支持 梗阻未解除禁食病人或進食不足者，經(jīng)過靜脈補充分夠液體及營養(yǎng)素。 能進食者，應指導和勉勵病人進食低脂、適當?shù)鞍?、高熱量、高維生素、易消化飲食。膽石病病人的臨床表現(xiàn)

11、和護理第32頁【護理辦法】（續(xù)）4.預防皮膚受損 講解原因,勿抓撓防皮膚受損。 溫水擦洗,保持清潔,減輕瘙癢。 加強引流管周圍皮膚護理:周圍有滲出及時去除并更換敷料,涂氧化鋅軟膏,預防膽汁剌激損傷皮膚。 瘙癢猛烈者可外用藥品。膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第33頁【護理辦法】（續(xù)）5.并發(fā)癥預防和護理 （1）出血 臥床休息:肝個別切除術后臥床3-5天,防過早活動肝斷面出血。 常規(guī)維生素K肌內(nèi)注射 加強觀察：術后早期腹腔引流血性液每小時超出l00ml,連續(xù)3小時以上或出現(xiàn)腹脹伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等, 提醒可能有腹腔內(nèi)出血,應馬上處理。膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第34頁【護理辦法】（續(xù)）5.并發(fā)癥預防和護理 （2）膽瘺 加強T管護理 觀察腹腔引流管及切口處有無膽汁流出 （3）感染 適當臥位：半坐臥位 保持引流通暢 嚴格無菌操作 加強引流管周圍皮膚護理膽石病病人的臨床表現(xiàn)和護理第35頁【健康教育】指導低脂肪、適量蛋白、高維生素易消化飲食,定時進餐，降低膽汁在膽囊中貯存時間預防結石形成。帶T管出院者指導