癌痛培嗎啡快速滴定方法

1、癌痛培嗎啡快速滴定方法癌痛培嗎啡快速滴定方法第1頁癌痛癌痛（cancer pain)：是指在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)疼痛。普及規(guī)范化癌痛治療，任重而道遠(yuǎn)。疼痛難過！癌痛培嗎啡快速滴定方法第2頁 規(guī)范化癌痛治療，最關(guān)鍵一步： 嗎啡劑量滴定疼痛很無奈！癌痛培嗎啡快速滴定方法第3頁合理癌痛評定嗎啡劑量滴定第一步癌痛培嗎啡快速滴定方法第4頁合理癌痛評定治療不妥痛上加痛評定內(nèi)容病 史用藥史疼痛程度癌痛培嗎啡快速滴定方法第5頁 應(yīng)該遵照”常規(guī)、量化、全方面、動(dòng)態(tài)評定”標(biāo)準(zhǔn).1 數(shù)字分級法(NRS)無痛最痛0：無痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7

2、8 9 10癌痛評定癌痛培嗎啡快速滴定方法第6頁2 面部表情疼痛評分量表法 適合用于表示困難患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其它交流障礙患者。癌痛評定癌痛培嗎啡快速滴定方法第7頁3 綜合評分表法癌痛評定癌痛培嗎啡快速滴定方法第8頁明確嗎啡適應(yīng)癥嗎啡劑量滴定第二步癌痛培嗎啡快速滴定方法第9頁嗎啡適應(yīng)癥疼痛評分4分，即中度疼痛和重度疼痛出現(xiàn)與疼痛相關(guān)臨床危象嗎 啡?癌痛培嗎啡快速滴定方法第10頁確定嗎啡用量嗎啡劑量滴定第三步癌痛培嗎啡快速滴定方法第11頁初始劑量確實(shí)定未使用嗎啡類藥品使用嗎啡類藥品前24h總量 10%20% 嗎啡515mg嗎啡使用情況中重度癌痛口服嗎啡劑量滴定 NCC

3、N更新：量化未使用過阿片類藥品和阿片類藥品耐受。 將每日最少接收60mg嗎啡，每日最少口服30mg羥考酮，或者每日最少口服8mg氫嗎啡酮或者其它等量阿片類藥品到達(dá)一周或更長時(shí)間視為耐受。癌痛培嗎啡快速滴定方法第12頁嗎啡劑量滴定給藥后癌痛評定 評定內(nèi)容2嗎啡藥品劑量調(diào)整疼痛強(qiáng)度改變情況1嗎啡藥品毒副反應(yīng)3癌痛培嗎啡快速滴定方法第13頁鹽酸嗎啡10mg，Q4h美施康定10-30mg，Q12h疼痛無/極少緩解者，給與解救量鹽酸嗎啡次日總固定量=前日總固定量+前日總解救量折算后分6次口服（Q4h）折算后分2次口服（Q12h）次日解救量為10%當(dāng)日總固定量方法1：滴定法(不常見）方法2：緩釋片滴定法

4、(不常見）幾個(gè)不一樣滴定方法癌痛培嗎啡快速滴定方法第14頁方法3：奧施康定劑量滴定法癌痛合理評定阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片藥品總量換算成OXY，給1/2量疼痛評定60min評定，4分給 1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量給藥增量30-50%增量50-100%再評定徐建國。成功控制癌痛，劑量滴定非常關(guān)鍵。，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)B5。癌痛培嗎啡快速滴定方法第15頁癌痛培嗎啡快速滴定方法第16頁用過阿片類用過阿片類未用過阿片類5-15mg短效嗎啡或等效成份2-5mg短效嗎啡或等效成份計(jì)算24h總劑量給予10-20%評分未變或增加加50-100% 如2-3劑后效不佳,考慮靜脈滴定

5、或再次全方面評定評分4-6給予當(dāng)前劑量60分鐘后再評價(jià)評分0-3分按需給予當(dāng)前劑量；2-3h后再評定；最終確定有效劑量60分鐘后再評價(jià)給予當(dāng)前劑量評分4-6評分未變或增加加50-100% 如2-3劑后效不佳，考慮其它策略或再次全方面評定60分鐘后再評價(jià)15分鐘后再評價(jià)未用過阿片類口 服靜脈方法4：快速滴定法癌痛培嗎啡快速滴定方法第17頁嗎啡劑量滴定到達(dá)理想止痛后計(jì)算出前24小時(shí)嗎啡總量同時(shí)處方暴發(fā)性疼痛嗎啡劑量轉(zhuǎn)換成等效劑量長期有效阿片類藥品癌痛培嗎啡快速滴定方法第18頁阿片類藥品劑量換算表藥品 非胃腸給藥 口服 等效劑量 嗎啡 10mg 30mg非胃腸道：口服=1:3 可待因 130mg 2

6、00mg 非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5 羥考酮 10mg 嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1 芬太尼透皮貼劑 25gh(透皮吸收) 芬太尼透皮貼劑g/h，q72h劑量=1/2 口服嗎啡mg/d劑量 NCCN更新：在NCCN癌痛指南：“發(fā)燒或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑吸收，是使用芬太尼透皮貼劑禁忌”基礎(chǔ)上，新增”extreme exertion”：“極度用力或極端擠壓”使用禁忌癌痛培嗎啡快速滴定方法第19頁阿片類藥品癌痛治療指南EAPC 。多瑞吉藥品說明書愛爾蘭楊森，。癌痛培嗎啡快速滴定方法第20頁在按時(shí)給藥時(shí)，兩次合理給藥時(shí)

7、間內(nèi)出現(xiàn)評分4分疼痛暴發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡常見劑量：前24小時(shí)總量10%20%暴發(fā)性疼痛 NCCN更新：暴發(fā)痛定義為，連續(xù)鎮(zhèn)痛方案中未被控制偶發(fā)疼痛。癌痛培嗎啡快速滴定方法第21頁在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制毒副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮減量。減 量減量幅度為25%50%。癌痛培嗎啡快速滴定方法第22頁不良反應(yīng)觀察統(tǒng)計(jì)血壓、呼吸心率改變等評定生活質(zhì)量不良反應(yīng)觀察與防治統(tǒng)計(jì)臨床出現(xiàn)不良反應(yīng)相關(guān)不良反應(yīng)防治 適用精神藥品 代謝異常 高鈣血癥 腎功效不全 用藥安全：給予甲氧氯普胺等止吐藥預(yù)防：連續(xù)存在，常需使用緩瀉劑防治：對癥治療或適當(dāng)降低藥品劑量惡心嘔吐便秘精神異常癌痛培嗎啡快速

8、滴定方法第23頁惡心： 預(yù)防辦法：明確患者是否有規(guī)律連續(xù)排便； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg 天天四次按需給藥；或者氟哌啶醇，0.5-1 mg 口服，每6-8小時(shí)。長久使用這些藥品會引發(fā)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，尤其是在身體虛弱、老年患者中。便秘： 單獨(dú)使用軟便劑（多庫酯）對水分充分病人可能不能提供幫助； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg口服，天天4次；長久使用會造成神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙），尤其是在身體虛弱、老年患者，提議使用不要超出3個(gè)月鎮(zhèn)靜： 在初始或者顯著加量劑量滴定以后，假如嚴(yán)重或非預(yù)期鎮(zhèn)靜加重連續(xù)，觀察時(shí)間由一周變成超出2-3天。 NCCN更新：阿片類藥品副作用管理癌痛培嗎啡快速

9、滴定方法第24頁沒有痛感覺真好！ 三個(gè)“3”標(biāo)準(zhǔn)1.數(shù)字評定法疼痛強(qiáng)度3分2.患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù) 3（24小時(shí)內(nèi)需要解救藥品次數(shù) 3）3.完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi)摘自孫燕三階梯十二年回顧展講話稿 無痛睡眠，無痛休息，無痛活動(dòng)摘自劉淑俊讓中國癌痛患者無痛癌痛控制標(biāo)準(zhǔn)癌痛培嗎啡快速滴定方法第25頁 按時(shí)給藥按照藥品半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥反對單一按需給藥PRN醫(yī)囑既要有長久醫(yī)囑，也要有暫時(shí)醫(yī)囑三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之三3過量鎮(zhèn)痛疼痛連續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新藥量時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)癌痛培嗎啡快速滴定方法第26頁1 鄭建清，福建醫(yī)科大學(xué)從屬第二

10、醫(yī)院 放療科主任。口服嗎啡劑量滴定。2 黃紅兵，中山大學(xué)腫瘤防治中心藥學(xué)部。癌痛示范病房專題檢驗(yàn)下藥劑管理。癌痛培嗎啡快速滴定方法第27頁足量，只進(jìn)不退尾端按時(shí)給藥受體無上限，嗎啡無極量，不良反應(yīng) 會加重劑量調(diào)整個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)分享癌痛培嗎啡快速滴定方法第28頁表. 劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)再次疼痛評定劑量滴定增加幅度加重50%100%無顯著緩解原劑量好轉(zhuǎn)按需癌痛培嗎啡快速滴定方法第29頁足量，只進(jìn)不退尾端按時(shí)給藥受體無上限，嗎啡無極量，不良反應(yīng) 會加重劑量調(diào)整個(gè)體化盡快確定q4h劑量經(jīng)驗(yàn)分享癌痛培嗎啡快速滴定方法第30頁表. 滴定劑量快速調(diào)整參考表（據(jù)藥動(dòng)學(xué)計(jì)算，仍需驗(yàn)證）初始給藥X0，定義此時(shí)為

11、C0，n小時(shí)后定義為Cn。疼痛發(fā)生時(shí)間第1次補(bǔ)藥第2次補(bǔ)藥第3次補(bǔ)藥Q4h維持劑量僅第1h疼痛C1補(bǔ)X0C3補(bǔ)3X0C7補(bǔ)3X03X0僅第2h疼痛-僅第3h疼痛-第1、2h疼痛-第1、3h疼痛C1補(bǔ)X0C3補(bǔ)3X0C7補(bǔ)3X03X0第2、3h疼痛此情況理論上不存在Wang Kai. Chin J Clin Pharmacol ;11(4):241-246. 癌痛培嗎啡快速滴定方法第31頁癌痛培嗎啡快速滴定方法第32頁當(dāng)前我院開展癌痛規(guī)范化治療癌痛培嗎啡快速滴定方法第33頁顧XX，男，59歲，以“左肺癌”術(shù)后治療8個(gè)月，胸悶氣急為主訴入院治療。入院前1周出現(xiàn)左側(cè)胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵醫(yī)

12、囑服用“多瑞吉4.2mg+8.4mg q72h，普瑞巴林150mg q12h”，癥狀重復(fù)，夜間略顯著，影響休息。滴定前1日出現(xiàn)左側(cè)胸背部猛烈疼痛，連續(xù)整天。此次入院后，完善輔助檢驗(yàn)，診療考慮：“左肺癌術(shù)后，雙肺轉(zhuǎn)移” 。病例資料癌痛培嗎啡快速滴定方法第34頁癌痛評定部位：左側(cè)胸背部性質(zhì)：放電樣疼痛、酸麻痛程度：劇痛，NRS 7分連續(xù)性緩解方式：無放射痛：無癌痛特點(diǎn)癌痛培嗎啡快速滴定方法第35頁時(shí) 間滴 定 過 程滴定時(shí)經(jīng)過癌痛評定， 疼痛評分為7分，屬于重度疼痛，據(jù)前日使用總量，確定口服嗎啡初始劑量為20mg，普瑞巴林150mg q12h。第1個(gè)60分鐘疼痛沒有改變，疼痛評分仍為7分，給予增加

13、劑量100%，即給予嗎啡20mg口服。第2個(gè)60分鐘疼痛有所好轉(zhuǎn)，疼痛評分為5分，降為中度疼痛，給予增加劑量50%，即給予嗎啡10mg繼續(xù)滴定。第3個(gè)60分鐘疼痛深入好轉(zhuǎn)，疼痛評分為3分，降為輕度疼痛，給予當(dāng)前有效劑量繼續(xù)滴定，以后每隔2個(gè)小時(shí)進(jìn)行癌痛再評定。第8個(gè)60分鐘疼痛評分維持在為2-3分，止痛效果滿意。據(jù)前4h使用量，給予嗎啡 50mg q4h，連續(xù)觀察后續(xù)16小時(shí)。嗎啡劑量滴定過程癌痛培嗎啡快速滴定方法第36頁患者自覺舒適疼痛評分維持于3分以下沒有顯著毒副反應(yīng)對疼痛治療滿意治療效果連續(xù)觀察24小時(shí)：癌痛培嗎啡快速滴定方法第37頁計(jì)算出前24小時(shí)口服嗎啡總量為255mg患者便秘嚴(yán)重，

14、轉(zhuǎn)換成多瑞吉8.2mg 2貼q72h 。同時(shí)處方暴發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡 25mg（前24小時(shí)嗎啡總量10%）加用普瑞巴林150mg q12h止痛藥處方癌痛培嗎啡快速滴定方法第38頁杜密克胃復(fù)安及維生素B6精神、心理及社會原因支持輔 助 治 療癌痛培嗎啡快速滴定方法第39頁醫(yī)師實(shí)際使用鎮(zhèn)痛方案同上推薦方案 ；使用72h后暴發(fā)痛 0 次/d。鎮(zhèn)痛后續(xù)效果評價(jià)： 患者疼痛完全控制，2w內(nèi)解救暴發(fā)痛不超出1次/d，NRS評分1-2分 。后續(xù)觀察癌痛培嗎啡快速滴定方法第40頁出院患者疼痛自評表 1.數(shù)字分級法（NRS）評分表2.自評流程評分時(shí)間評分結(jié)果當(dāng)日暴發(fā)痛情況暴發(fā)痛解救不良反應(yīng)如：4月6日如：2

15、分如：出現(xiàn)2次，一次為4分，一次為7分如：兩次均吃嗎啡片2片如：出現(xiàn)嘔吐一次，大便無4月2日2分-4月13日5分1次，5分嗎啡5片自昨日起，便秘3.出院使用鎮(zhèn)痛方案 多瑞吉 8.2mg 2貼 q72h + 普瑞巴林 150mg q12h ；暴發(fā)痛口服嗎啡 無 mg/次；4.備注： 出院在家一周內(nèi)，起始無暴發(fā)痛，疼痛控制很好；近幾日，偶有暴發(fā)痛，每日最多出現(xiàn)一次，口服嗎啡5片解救。且自昨日起，大便無，無惡心，嘔吐，其它無顯著癥狀。 醫(yī)師辦公室電話： 62364031 ； 用藥咨詢： 62364312 患者姓名： 顧* 復(fù)診時(shí)間： 4月14日14時(shí)28分癌痛培嗎啡快速滴定方法第41頁廈門-跨界無痛病房 心得體會羥考酮對受體作用更強(qiáng)，所以對于內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛及骨轉(zhuǎn)移患者療效優(yōu)于其它阿片類藥品.Antagonists (Naloxone, Naltrexone) act at all receptors。羥考酮緩釋片主要受CYP450 3A4酶代謝。Judith A. Paice. The Management of Cancer Pain, CA CANCE