耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴

1、耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第1頁常見耳鼻喉科手術(shù)包含：耳手術(shù)（中耳炎手術(shù)、外耳畸形整復(fù)、人工耳蝸植入等）、鼻手術(shù)（鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎等手術(shù)，當(dāng)前多在內(nèi)鏡引導(dǎo)下操作）、咽喉手術(shù)（聲帶息肉、扁桃體腺樣體切除、鼻咽癌、喉癌、會(huì)厭囊腫、咽成形術(shù)等）及氣管異物取出術(shù)等。耳鼻喉科手術(shù)因病變及手術(shù)操作與上呼吸道親密相關(guān)，而在麻醉管理上右一些特殊關(guān)鍵點(diǎn)。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第2頁一、耳鼻喉手術(shù)麻醉特點(diǎn) 1.耳鼻喉科手術(shù)患者小兒較多，如腺樣體扁桃體切除術(shù)、人工耳蝸植入術(shù)、氣管內(nèi)異物取出術(shù)、外耳成形術(shù)等，所以在麻醉方式、氣管內(nèi)導(dǎo)管型號(hào)選擇等方面有一定特點(diǎn)。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第3頁2. 咽喉

2、手術(shù)后出血水腫可能引發(fā)術(shù)后拔管困難，如咽成形術(shù)患者本身就存在上呼吸道梗阻原因，加上術(shù)后術(shù)野水腫，術(shù)后早期發(fā)生上呼吸道梗阻可能性極高，常需要帶氣管插管道監(jiān)護(hù)病房待患者完全清醒及術(shù)野無出血、水腫減輕后再拔除氣管導(dǎo)管。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第4頁3. 有些手術(shù)時(shí)間較短，而對(duì)麻醉深度要求較高，所以宜選取起效快作用時(shí)間短藥品以增加麻醉可控性。 4因病變多包括上呼吸道，所以困難氣道較多，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)定氣道情況。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第5頁5 喉癌等手術(shù)出血可能較多，切耗時(shí)較長，麻醉中可能需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第6頁二、術(shù)前訪視1. 評(píng)定氣管插管苦難程度 （1）了解患者有沒有聲門顯露困難：舌體

3、大、頸短、頸部活動(dòng)受限、張口受限、上牙前突、小下頜、甲頜距離小、肥胖等均視為困難氣道高危原因，對(duì)含有上述原因之一患者應(yīng)加以重視，含有兩條伊蘇以上者用普通喉鏡顯露聲門困難可能性較大，而含有三條以上危險(xiǎn)原因者困難顯露可能性極大，可能需要準(zhǔn)備非常規(guī)喉鏡。會(huì)厭囊腫或氣道內(nèi)腫物外突遮擋聲門亦可引發(fā)聲門顯露困難。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第7頁 （2）插管困難：聲門顯露困難者不一定需要屢次嘗試才能成功插入氣管導(dǎo)管。有些患者即使沒有聲門顯露困難問題卻存在困難插管可能，如喉乳頭狀瘤等脆性腫物占據(jù)或遮擋聲門、喉頭狹窄、聲門下狹窄、頜下蜂窩織炎、喉頭水腫均可造成困難插管。對(duì)需要經(jīng)鼻氣管插管患者要看患者有沒有鼻中隔偏曲、

4、鼻甲肥厚、鼻后孔閉塞等問題存在。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第8頁（3）對(duì)喉腫物患者一定要仔細(xì)閱讀纖維喉鏡檢驗(yàn)結(jié)果，以了解病變大小、位置、性狀，是否脆性較大易于出血，是否為帶蒂腫物而蒂易于脫落等，和術(shù)者交流看其是否進(jìn)行麻醉前氣管切開，對(duì)及其危險(xiǎn)腫物（如已引發(fā)嚴(yán)重喉狹窄、極易脫落或出血腫物等）應(yīng)勸戒其麻醉前行氣管切開。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第9頁（4）對(duì)因?yàn)樽枞运吆粑鼤和６鴶M行咽成形術(shù)患者應(yīng)尤其評(píng)價(jià)其發(fā)生面罩通氣困難可能性，以決定是否是否需要清醒插管。了解手術(shù)范圍和程度以判斷術(shù)后是否需要到監(jiān)護(hù)病房恢復(fù)。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第10頁（5）對(duì)一些罕見手術(shù)如喉上隔膜等應(yīng)與術(shù)者充分溝通以了解手術(shù)步驟、對(duì)麻醉要

5、求、術(shù)后即刻患者氣道情況等，以決定患者術(shù)后是否能夠早期拔管。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第11頁2. 了解患者普通情況，對(duì)高齡、小兒、并發(fā)癥較多患者應(yīng)充分了解患者當(dāng)前情況，小兒尤其要注意其當(dāng)前有沒有上呼吸道感染，因?yàn)樯虾粑栏腥究赡軙?huì)誘發(fā)麻醉后嚴(yán)重支氣管痙攣。對(duì)有上感癥狀小兒最好延期手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)該在上感后兩周再行擇期手術(shù)。對(duì)控制不佳冠心病、高血壓、糖尿病等應(yīng)恰當(dāng)用藥，使患者情況在術(shù)前到達(dá)可能最正確狀態(tài)。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第12頁三 耳鼻喉手術(shù)麻醉1.凡手術(shù)在呼吸到操作，有誤吸危險(xiǎn)，需行氣道隔離或需充分抑制咽喉部反射，使聲帶保持靜止氣管內(nèi)手術(shù)和喉顯微手術(shù)，以及不能合作小兒必須全麻。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講

6、訴第13頁2.對(duì)預(yù)測(cè)氣管插管困難者，可在鎮(zhèn)靜表麻下用直接喉鏡輕柔快速觀察喉部，能輕易窺視到會(huì)厭者可用快速誘導(dǎo)；不能輕易顯露會(huì)厭者可用慢誘導(dǎo)或清醒鎮(zhèn)靜下完成插管，少數(shù)困難插管需借助喉罩、纖維氣管鏡引導(dǎo)。呼吸道外傷，聲門部巨大腫物，經(jīng)口、鼻插管可能造成嚴(yán)重?fù)p傷或插管失敗者應(yīng)行氣管造口。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第14頁3. 兒童喉乳頭狀瘤擬行激光切除者已經(jīng)有個(gè)別呼吸道梗阻，因氣管狹窄不宜氣管造口，氣管插管和氣道管理難度大，需與術(shù)者親密合作完成氣管插管。條件不佳者，仍以先做氣管造口為安全。激光術(shù)中保護(hù)導(dǎo)管不被激光束擊穿。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第15頁4.氣管異物取出術(shù)和氣管鏡檢驗(yàn)麻醉與手術(shù)共用公共氣道，噴射

7、通氣可發(fā)揮很好效果。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第16頁5咽鼓管與鼻竇開口阻塞時(shí)，中耳鼓式壓力不能與外界平衡，吸入N2O時(shí)N2O大量進(jìn)入該腔隙，使腔內(nèi)壓急劇升高；停用N2O時(shí)，腔隙內(nèi)N2O又很快進(jìn)入血液內(nèi)，使中耳腔內(nèi)壓力下降。這種壓力改變將影響中耳成形術(shù)效果，需引進(jìn)注意。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第17頁6.鼻咽部纖維血管瘤和上頜骨摘除手術(shù)出血多且急，有時(shí)需要控制性降壓。 鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，假如患者躁動(dòng)將可能造成內(nèi)鏡進(jìn)入顱內(nèi)，失明和頸內(nèi)動(dòng)脈損傷。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第18頁7.術(shù)畢吸凈存血，觀察無活動(dòng)性出血，患者清醒，咽喉部保護(hù)性反射恢復(fù)后拔管。拔管時(shí)做好再插管準(zhǔn)備。嚴(yán)重上呼吸道出血、水腫或有病變等，不應(yīng)拔管。

8、全麻清醒期患者應(yīng)加強(qiáng)上呼吸道監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)鼾癥和鼻咽部手術(shù)、肥胖患者、兒童，應(yīng)在麻醉恢復(fù)室至徹底清醒。8.完全清醒后側(cè)位拔管也是有益。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第19頁應(yīng)尤其注意鼻部手術(shù)術(shù)中和術(shù)后軟腭后方所積聚血液。拔管后該部位血凝塊可能會(huì)脫落進(jìn)入聲門造成完全性氣道阻塞。即使是使用直接喉鏡檢驗(yàn)，仍可能遺漏哪些血凝塊，這些血凝塊可能只有在尸檢時(shí)才被首次發(fā)覺，所以他們被命名為“驗(yàn)尸官血凝塊”。吸引鼻腔和口腔能夠降低該意外發(fā)生率。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第20頁四、 耳鼻喉常見手術(shù)麻醉（一）耳手術(shù)麻醉1.中耳及內(nèi)耳手術(shù)時(shí)間長者應(yīng)在全麻下進(jìn)行。對(duì)一些原因造成咽鼓管阻塞者應(yīng)注意吸入N2O濃度不超出50%，最少在關(guān)閉

9、中耳前30分鐘應(yīng)停頓吸入N2O。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第21頁2.耳科手術(shù)普通出血不多，但出血使顯微手術(shù)野不清，可取頭高位，以利靜脈回流。3.耳手術(shù)后嘔吐很常見，應(yīng)給與抗嘔吐藥。4.中耳炎鼓膜置換者手術(shù)時(shí)間較短，應(yīng)注意控制麻醉藥品用量以利于患者快速清醒。5.人工耳蝸植入患者小兒較多。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第22頁6.外耳成形術(shù)因其步驟復(fù)雜而耗時(shí)較長，而且患者亦多為小兒，這就給手術(shù)時(shí)液體管理增加了難度。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第23頁（二）鼻腔及鼻旁竇手術(shù)麻醉1.全麻下控制性降壓可降低術(shù)中出血，保持術(shù)野清楚。2.為降低術(shù)野滲血，可取頭高位10度20度。3下咽部填塞紗布，可預(yù)防血液流入胃內(nèi)，有利于降低術(shù)后

10、惡心嘔吐。4術(shù)中常見腎上腺素棉片止血，應(yīng)注意對(duì)心血管系統(tǒng)影響。5.術(shù)畢鼻腔填塞止血，應(yīng)在完全吸盡殘血清醒后拔管，確保經(jīng)口呼吸通暢。6.鼻內(nèi)鏡手術(shù)有時(shí)可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重出血，適當(dāng)輸血輸液是麻醉管理關(guān)鍵點(diǎn)之一。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第24頁（三）喉顯微激光手術(shù)和聲帶手術(shù)麻醉1.為便于手術(shù)操作，氣管插管不宜過粗（成人選擇ID5.06.0氣管導(dǎo)管）。2.氧濃度不宜過高（0.250.3為宜），以防使用激光時(shí)發(fā)生燃燒和導(dǎo)管破壞。為預(yù)防導(dǎo)管燃燒，可使用金屬導(dǎo)管，也可在導(dǎo)管外包裹鋁箔或濕紗布，使用密閉通氣時(shí)套囊內(nèi)注入含亞甲藍(lán)生理鹽水。3.因可發(fā)生氣道水腫，手術(shù)后患者應(yīng)吸入濕化氧并送入麻醉恢復(fù)室親密觀察，常規(guī)靜注地

11、塞米松510mg。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第25頁4.聲帶息肉手術(shù)時(shí)間有時(shí)較短，而放入直接喉鏡操作對(duì)患者刺激很強(qiáng)，需要麻醉深度較大，而手術(shù)結(jié)束又很快，所以麻醉時(shí)間掌握有時(shí)比較難，盡可能選擇短效麻醉藥和肌松藥。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第26頁（四）氣管異物取出術(shù)麻醉1患者多為兒童，手術(shù)占用呼吸道，氣道控制難度大，可應(yīng)用噴射通氣。2.誘導(dǎo)不宜應(yīng)用肌松藥，以防面罩加壓通氣改變異物位置及氣管鏡放入困難帶來同期障礙。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第27頁3.氣管鏡放入后可適當(dāng)加深麻醉，并以噴射通氣控制呼吸，采取常頻通氣不易發(fā)生二氧化碳蓄積。4.術(shù)前表麻或術(shù)中經(jīng)氣管鏡表麻有利于麻醉平穩(wěn)，降低喉痙攣發(fā)生幾率。耳鼻喉手術(shù)的麻醉

12、講訴第28頁（五）咽成形術(shù)麻醉1.患者多肥胖，血粘滯度增高，合并高血壓和心肌缺血。術(shù)前訪視應(yīng)全方面了解和正確預(yù)計(jì)其代償能力，對(duì)氣管插管難度作出評(píng)定。2.術(shù)前鎮(zhèn)靜藥應(yīng)減量。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第29頁3.為便于手術(shù)操作，以經(jīng)鼻插管為宜。對(duì)預(yù)計(jì)插管難度大者，應(yīng)在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、患者主動(dòng)配合下，進(jìn)行慢誘導(dǎo)插管。4.因?yàn)槁樽須堄嘧饔眉笆中g(shù)創(chuàng)傷、壓迫造成水腫，少數(shù)病例可發(fā)生拔管后氣道障礙和再插管困難，應(yīng)有對(duì)應(yīng)技術(shù)和設(shè)備要求。5.術(shù)后早期應(yīng)到監(jiān)護(hù)病房恢復(fù)。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第30頁（六）扁桃體腺樣體切除麻醉1.患者多為學(xué)齡前兒童。麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。2.手術(shù)出血易于流入氣管，所以要選擇帶套囊氣管導(dǎo)管。3.在擠切扁桃

13、體時(shí)，講擠切下來扁桃體組織拿出口腔過程很輕易講氣管導(dǎo)管帶出聲門，所以手術(shù)過程中應(yīng)經(jīng)常提醒術(shù)者注意有沒有碰到氣管導(dǎo)管，并親密觀察術(shù)者操作，一旦發(fā)覺導(dǎo)管帶出聲門上，應(yīng)立刻進(jìn)行再次氣管插管。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第31頁4.在一側(cè)扁桃體切除完成而開始另一側(cè)，術(shù)者需要將氣管導(dǎo)管口內(nèi)個(gè)別移到對(duì)側(cè)，此時(shí)應(yīng)觀察有沒有漏氣，假如出現(xiàn)漏氣則可能是導(dǎo)管被拔淺了，造成套囊騎跨聲門或脫出到聲門之上，造成通氣不足及血液流入氣管，引發(fā)嚴(yán)重后果。這類患者在氣管插管時(shí)應(yīng)盡可能講導(dǎo)管插深。5.氣管導(dǎo)管拔除應(yīng)在患者充分清醒且術(shù)野沒有活動(dòng)性出血后進(jìn)行，拔出導(dǎo)管前應(yīng)充分吸引口腔咽部積血，如發(fā)覺獻(xiàn)血較多，則應(yīng)提議術(shù)者再判斷術(shù)野有沒有活動(dòng)性出血，在確認(rèn)無活動(dòng)性出血后方可拔出氣管導(dǎo)管。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第32頁插管前在聲門和聲門上部局部使用2%利多卡因可將扁桃體切除術(shù)術(shù)后喘息和喉痙攣發(fā)生降至最低。拔管前靜注利多卡因（1mg/KG）也可產(chǎn)生一樣效果，但不會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜加深。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第33頁扁桃體切除術(shù)兒童在麻醉恢復(fù)期間應(yīng)保持“扁桃體體位”（側(cè)臥頭略低位），方便于血液和分泌物排出口腔而不是反流進(jìn)入聲門內(nèi)。病兒應(yīng)在恢復(fù)室內(nèi)觀察最少60分鐘無異常情況后才可送出，在送出前需再一次直視檢驗(yàn)咽喉有沒有出血。耳鼻喉手術(shù)的麻醉講訴第34頁 謝謝