椎旁神經(jīng)阻滯

1、椎旁神經(jīng)阻滯椎旁神經(jīng)阻滯第1頁主要內(nèi)容椎旁阻滯歷史椎旁阻滯在多模式鎮(zhèn)痛中地位椎旁阻滯解剖基礎(chǔ)椎旁阻滯實施（體表定位、神經(jīng)刺激器、超聲）椎旁阻滯局麻藥選擇椎旁阻滯應(yīng)用及循證椎旁神經(jīng)阻滯第2頁椎旁阻滯前世今生1905 年Hugo Sellheim首例PVB實施1930年雙側(cè)PVB T11、T12用于分娩鎮(zhèn)痛1950年挪威廣泛用于胸廓成形術(shù)1960年起陷入低谷，TEA成為胸科、腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)1979年Eason和 Wyatt再次提出連續(xù)胸段PVB1995年以來引起極大熱情，文藝復(fù)興椎旁神經(jīng)阻滯第3頁PVB分類椎旁神經(jīng)阻滯第4頁PVB分類cervical thoracic (T110)thorac

2、o-lumbar (T11L2)lumbar or psoas compartment (L25)椎旁神經(jīng)阻滯第5頁麻醉與鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)手術(shù)病人復(fù)雜性增加人口老齡化肥胖各種合并癥手術(shù)要求改變 早日下床活動 快速康復(fù) 日間手術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛地位日益下降與其它方法相比對病人預(yù)后結(jié)局無顯著優(yōu)勢發(fā)生并發(fā)癥危險比以往報道更高 微創(chuàng)手術(shù)和/或日間手術(shù)病人優(yōu)先，人性化服務(wù)/舒適醫(yī)療關(guān)注藥品配伍而不是技術(shù)改變無阿片藥品術(shù)后鎮(zhèn)痛椎旁神經(jīng)阻滯第6頁 多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛Sites of action of local anaestheticsNO椎旁神經(jīng)阻滯第7頁硬膜外鎮(zhèn)痛還是金標(biāo)準(zhǔn)嗎？雙側(cè)阻滯循環(huán)不穩(wěn)定對凝血功效要求嚴(yán)格并發(fā)癥

3、嚴(yán)重而持久 硬膜外膿腫 硬膜外血腫 脊髓損傷 脊髓前動脈綜合征椎旁神經(jīng)阻滯第8頁鎮(zhèn)痛銜接緊密(術(shù)中&術(shù)后)/減輕PPP交感神經(jīng)阻滯、消除應(yīng)激反應(yīng)顯著降低阿片藥品用量（Morbid obesity) 抗凝治療病人仍可考慮改進呼吸功效/循環(huán)穩(wěn)定/PONV少/尿潴留少PVB降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，保持75%肺功效，而TEA55%早期康復(fù)訓(xùn)練/快速恢復(fù)/改進生活質(zhì)量/縮短住院日為何選擇PVBElsaved H,et al. Cardiothorac Vasc Anesth. Feb;26(1):78-82.M.H Adreae,et al. BJA.；111（5）：711-720.椎旁神經(jīng)阻滯第9頁椎旁阻

4、滯適應(yīng)證剖胸手術(shù)乳腺手術(shù)肝、膽手術(shù)泌尿外科手術(shù)疝氣手術(shù)四肢手術(shù)外傷，慢性疼痛 椎旁神經(jīng)阻滯第10頁胸段椎旁間隙解剖椎旁神經(jīng)阻滯第11頁椎旁神經(jīng)阻滯解剖基礎(chǔ)Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg ;115:124650椎旁神經(jīng)阻滯第12頁椎旁阻滯穿刺技術(shù)坐位或者側(cè)臥位、俯臥位術(shù)前或者術(shù)后，術(shù)中（外科直視下）椎旁間隙確認(rèn) 體表定位阻力消失（空氣、鹽水） 壓力逆轉(zhuǎn) 神經(jīng)刺激器 超聲定位椎旁神經(jīng)阻滯第13頁體表定位PVB患者坐位或側(cè)臥屈曲位確認(rèn)棘突節(jié)段，中線旁開2.5-3cm為穿刺點穿刺針垂直進針，碰到橫突，向頭端或者尾端調(diào)整方向繼續(xù)進針大約1cm，低阻注射器

5、感覺阻力消失回抽沒有血液、腦脊液、氣體，注射試驗劑量局麻藥多點阻滯優(yōu)于單點阻滯，但風(fēng)險對應(yīng)增高術(shù)前阻滯優(yōu)于術(shù)后阻滯椎旁神經(jīng)阻滯第14頁體表定位PVB阻滯椎旁神經(jīng)阻滯第15頁Walk Down, Not Up to Find the Paravertebral SpaceSteven B.Poter,ert al. Anesth Analg, , 117: 280-281.椎旁神經(jīng)阻滯第16頁神經(jīng)刺激器引導(dǎo)PVB體表定位中線旁開2-2.5厘米10cm絕緣穿刺針1%利多卡因局部浸潤垂直進針，直到出現(xiàn)椎旁肌肉收縮繼續(xù)進針，突破肋橫突韌帶，出現(xiàn)對應(yīng)節(jié)段肋間肌收縮調(diào)整穿刺針，在電流0.40.6mA之間仍

6、有肌肉收縮注射局麻藥0.06ml/kg5分鐘后測阻滯平面和范圍椎旁神經(jīng)阻滯第17頁超聲定位PVBPush et al. -穿刺前超聲測量穿刺深度，LORHara et al. -超聲輔助，out of plan,依靠LOR，觀察注射局麻藥后胸膜移動Riain et al. -Real time PVB ，in plan,實時觀察針尖位置和藥品擴散，穿刺置管椎旁神經(jīng)阻滯第18頁椎旁神經(jīng)阻滯超聲影像椎旁神經(jīng)阻滯第19頁3D超聲成像Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg ;115:124650椎旁神經(jīng)阻滯第20頁超聲定位PVB實施體位：坐位、側(cè)臥、俯臥病人麻

7、醉、鎮(zhèn)靜、清醒5-10MHz探頭，平行于棘突連線，外側(cè)2.5-3cm，矢狀面旁正中垂直切面，穿刺針突破CTL，注藥觀察胸膜推移和藥品擴散Attila Bondr,et al. Medical Ultrasonography . ; 12(3): 223-227.椎旁神經(jīng)阻滯第21頁超聲定位PVB實施椎旁神經(jīng)阻滯第22頁超聲探頭位置與成像椎旁神經(jīng)阻滯第23頁Paravertebral block via the surgical eldRei Kobayashi,et al. Surg Today.; 43:963969椎旁神經(jīng)阻滯第24頁PVB穿刺深度椎旁神經(jīng)阻滯第25頁體重與椎旁阻滯進針深度

8、關(guān)系椎旁神經(jīng)阻滯第26頁連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯cPVB 對于術(shù)后鎮(zhèn)痛非常有效椎旁間隙較小，普通置管 24cm與EA鎮(zhèn)痛相比優(yōu)勢顯著而副作用較少乳腺、胸科手術(shù) T4、肝臟膽囊T6、腎臟T8抗凝治療病人仍可應(yīng)用 cPVB雙側(cè) cPVBT8T10 適合用于腹部手術(shù)Burns DA, et al. Anesth Analg, , 107: 339-41.Gierl B, et al. ASRA, . 椎旁神經(jīng)阻滯第27頁cPVB置管技術(shù)嚴(yán)格無菌操作（ASRA 推薦流程） 置管困難時可改變穿刺針角度和斜面方向 （慢進、旋轉(zhuǎn)、后退，不一樣部位難易不一樣）先注射藥液（葡萄糖）可擴張間隙，便于導(dǎo)管置入神經(jīng)刺激型導(dǎo)管

9、電流在 0.30.6 mA 之間仍有胸壁或上腹部肌肉收縮可確定位置超聲下導(dǎo)管尖端位于CTL和壁層胸膜之間，可經(jīng)過注射試驗判斷椎旁神經(jīng)阻滯第28頁超聲引導(dǎo)連續(xù)PVB阻滯椎旁神經(jīng)阻滯第29頁導(dǎo)管固定及管理固定：無菌絲線縫扎固定透明敷貼固定皮下隧道固定管理：天天隨訪12次觀察穿刺部位有沒有紅腫、壓痛、滲出檢驗導(dǎo)管是否移位鎮(zhèn)痛效果、副作用、感覺和運動功效、滿意度評分檢驗輸注系統(tǒng)運行情況、局麻藥用量椎旁神經(jīng)阻滯第30頁藥品選擇布比卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因PVB局麻藥用量高于TEA，大劑量局麻藥、連續(xù)輸注可改進鎮(zhèn)痛效果單次大劑量注射都可能出現(xiàn)局麻藥中毒報道連續(xù)輸注布比卡因神經(jīng)毒性羅哌卡因添加佐劑阿片類

10、、腎上腺素、可樂定（右旋美托咪定）（鎮(zhèn)靜、低血壓）可能會延長阻滯時間，但臨床效果和價值還未確定。1、Ilfeld BM, et al. Anesth Analg,100:11721178.2、Borgeat A, et al.Anesth Analg, , 92: 21823.椎旁神經(jīng)阻滯第31頁J. E. Chelly,et al. British Journal of Anaesthesia, 105 (S1): i86i96. 椎旁神經(jīng)阻滯第32頁椎旁神經(jīng)阻滯第33頁穿刺針和導(dǎo)管尖端位置與藥品擴散C. Luyet , et al. British Journal of Anaesthes

11、ia 106 (2): 24654 ()椎旁神經(jīng)阻滯第34頁Daniela Marhofer,et al. Anesthesiology,;118(5):1106-1112. 椎旁神經(jīng)阻滯第35頁PVB藥品擴散形式椎旁神經(jīng)阻滯第36頁兒童PVBSY Hoo, et al. The journal of International Medical Research. ,40:2370-2380.椎旁神經(jīng)阻滯第37頁乳腺手術(shù)PVB普通阻滯T1-T5能夠滿足各種乳腺手術(shù)麻醉單純?nèi)榉壳谐g(shù)T2-T5乳腺個別切除術(shù)T2-T4乳腺擴充根治術(shù)T1-T5（腋窩）能夠顯著降低乳腺癌術(shù)后慢性疼痛形成（8% vs

12、2560%)可能降低乳腺癌手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)（Too early to say?)Michelle Chiu,et al. Ann Surg Oncol.; 21:795801.椎旁神經(jīng)阻滯第38頁椎旁神經(jīng)阻滯第39頁Faraj W.et al. Anesthesiology, ;120:703-713.椎旁神經(jīng)阻滯第40頁麻醉對腫瘤手術(shù)病人遠期影響椎旁神經(jīng)阻滯第41頁腫瘤病人手術(shù)麻醉關(guān)鍵點James S. Green,et al. J Can Anesth.; 60:12481269. 椎旁神經(jīng)阻滯第42頁Still early to say 乳腺癌患者 羅哌卡因PVB復(fù)合丙泊酚TCI或TIVA

13、與傳統(tǒng)平衡麻醉比較3年腫瘤復(fù)發(fā)率： PVB+丙泊酚組 6% 傳統(tǒng)平衡麻醉組 24% 34年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率下降79%Exadaktylos AK, et al. Anesthesiology ; 105: 6604椎旁神經(jīng)阻滯第43頁胸科手術(shù)疼痛特點手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長疼痛性質(zhì)為傷害性疼痛和神經(jīng)源性疼痛疼痛程度劇烈，持續(xù)時間長因深呼吸、咳嗽疼痛加重胸管引流進一步加重疼痛，肩部疼痛疼痛導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥剖胸后慢性疼痛綜合征發(fā)生率高椎旁神經(jīng)阻滯第44頁椎旁神經(jīng)阻滯第45頁椎旁神經(jīng)阻滯第46頁椎旁神經(jīng)阻滯第47頁椎旁神經(jīng)阻滯第48頁椎旁神經(jīng)阻滯第49頁椎旁神經(jīng)阻滯第50頁Alan Romero,et al. Semin Thoracic Surg.; 25:116124.椎旁神經(jīng)阻滯第51頁椎旁神經(jīng)阻滯第52頁椎旁神經(jīng)阻滯第53頁椎旁神經(jīng)阻滯第54頁椎旁神經(jīng)阻滯第55頁胸科手術(shù)疼痛特點ropivacaineT10或T