束支傳導(dǎo)阻滯

1、束支傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯第1頁(yè) 希氏束穿膜進(jìn)入心室后，在室間隔上方分為右束支和左束支,分別支配右室和左室。 束支傳導(dǎo)阻滯第2頁(yè)房室結(jié)右束支左束支房室束左前分支左后分支 房室及束支傳導(dǎo)系統(tǒng)束支傳導(dǎo)阻滯第3頁(yè)右(前)冠狀動(dòng)脈竇上腔靜脈竇房結(jié)動(dòng)脈環(huán)右冠狀動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈右房后支房室結(jié)動(dòng)脈U形袢異常走行竇房結(jié)動(dòng)脈房室結(jié)動(dòng)脈房室束支后降支右旋支右室后支至左后分支分支室間隔后動(dòng)脈左室后底支左室后下支升主動(dòng)脈左(左后)冠狀動(dòng)脈竇非(右后)冠狀動(dòng)脈竇左冠狀動(dòng)脈發(fā)自左冠狀動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈左房支發(fā)自左冠狀動(dòng)脈房室結(jié)動(dòng)脈左室后支心 臟 傳 導(dǎo) 系 統(tǒng) 血 液 供 應(yīng)左旋支前降支前穿支至左前分支分支左緣支及其分支室間隔前

2、動(dòng)脈至右束支分支左緣支及其分支至室間隔前部分支束支傳導(dǎo)阻滯第4頁(yè) 束支又分為左前分支和左后分支，它們能夠分別發(fā)生不一樣程度傳導(dǎo)障礙。束支傳導(dǎo)阻滯第5頁(yè)A12A 正常時(shí)束支傳導(dǎo)狀態(tài) BCB 左前支阻滯時(shí)左室沖動(dòng)由左后支傳導(dǎo)并向左上傳至左前支所在部位C 左后支阻滯時(shí)左室沖動(dòng)由左前支傳導(dǎo)并向右下傳至左后支所在部位束支傳導(dǎo)阻滯第6頁(yè)DEFD 右束支主干部阻滯時(shí)室內(nèi)傳導(dǎo)狀態(tài)E、F右束支主干+左束支分支阻滯時(shí)室內(nèi)傳導(dǎo)狀態(tài)束支傳導(dǎo)阻滯第7頁(yè) 一側(cè)束支阻滯時(shí)，激動(dòng)從健側(cè)心室跨越室間隔后再遲緩地激動(dòng)阻滯一側(cè)心室，在時(shí)間上可延長(zhǎng)4060毫秒以上。 束支傳導(dǎo)阻滯第8頁(yè) 正常時(shí)興奮由室間隔開(kāi)始，形成第1向量，需0.0

3、2秒，然后雙側(cè)心室同時(shí)興奮，形成第2向量，其中右室興奮需0.04秒，左室興奮需0.06秒，故心室整體運(yùn)行時(shí)間為0.02秒+（0.04秒右室/0.06秒左室）=0.08秒。1212122束支傳導(dǎo)阻滯第9頁(yè)右束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯后， 心室興奮依然以室間隔開(kāi)始，形成第1向量，需0.02秒，然后沖動(dòng)先由左束支下傳，興奮左室，形成第2向量，需0.06秒，左室激動(dòng)后，沖動(dòng)沿心室肌向右室傳導(dǎo)，興奮右室，形成第3向量，需0.04秒，故心室整體運(yùn)行時(shí)間為0.02秒+0.06秒+0.04秒=0.12秒。也就是該一側(cè)束支發(fā)生阻滯后心電圖形成基礎(chǔ)條件是：1、心室內(nèi)運(yùn)行程序發(fā)生改變，造成QRS形態(tài)異常。2、心室內(nèi)運(yùn)行時(shí)間發(fā)

4、生改變，造成QRS時(shí)限增寬。133121232束支傳導(dǎo)阻滯第10頁(yè) 依據(jù)QRS波群時(shí)限是否超出0.12秒而分為完全性與不完全性束支阻滯。束支傳導(dǎo)阻滯第11頁(yè)V1V5V1V5ABCDA :完全性左束支阻滯 B ：完全性右束支阻滯 C :不完全性左束支阻滯 D :不完全性右束支阻滯 V1V5V1V5束支傳導(dǎo)阻滯第12頁(yè) 所謂完全性束支阻滯并不意味著該束支絕對(duì)不能下傳，只要兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間差異超出40毫秒以上，延遲傳導(dǎo)一側(cè)心室就會(huì)被對(duì)側(cè)傳導(dǎo)過(guò)來(lái)激動(dòng)所激動(dòng)，從而表現(xiàn)出完全性束支阻滯圖形改變。束支傳導(dǎo)阻滯第13頁(yè) 左、右束支及左束支分支不一樣程度傳導(dǎo)妨礙，還可分別組成不一樣組合雙支阻滯和三支阻滯。 束支

5、傳導(dǎo)阻滯第14頁(yè)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯V1V5右束支左前分支左后分支 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯屬于單側(cè)束支主干部完全阻滯，圖中也顯示出束支主干部阻滯心電圖共同特征。 1、竇性下傳P-R間期大于0.12秒； 2、QRS波群寬大畸形； 3、QRS波群時(shí)限大于等于0.12秒； 4、有顯著繼發(fā)性ST-T改變。左束支束支傳導(dǎo)阻滯第15頁(yè)本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，頻率86次/分，P-R間期0.18秒，QRS波群時(shí)限0.16秒，、aVL、V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大切跡R型，V1呈QS型，V2V4呈rS型ST-T呈繼發(fā)性改變。符合左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖改變。提醒：竇性心律 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯第16頁(yè)右束支+左

6、前分支阻滯右束支左束支左前分支左后分支 右束支+左前分支阻滯是一個(gè)一側(cè)主干+左束支一個(gè)分支形成室內(nèi)雙支阻滯。心電圖特征為除具備一側(cè)束支主干部阻滯特征外，還要伴有心電軸顯著偏移，如本圖除了含有右束支阻滯表現(xiàn)還伴有顯著電軸左偏。V1V5束支傳導(dǎo)阻滯第17頁(yè)本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性，頻率96次/分，P-R間期0.16秒，QRS時(shí)限0.12秒，、V56呈RS型，S波寬鈍，V1呈rR型，、aVF呈rS 型，電軸左偏，且SS。提醒：竇性心律 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支阻滯束支傳導(dǎo)阻滯第18頁(yè)左束支+左前分支阻滯右束支左束支左前分支左后分支 本圖特征為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯伴有顯著電軸左偏大于-45度，

7、該種現(xiàn)象有兩種可能性。1、分支前不完全左束支伴完全左前支阻滯，說(shuō)明沖動(dòng)能夠遲緩經(jīng)過(guò)左束支，但受阻于左前分支，發(fā)生心電軸顯著左偏；2、實(shí)質(zhì)為完全性左束支阻滯，沖動(dòng)在左束支主干部阻滯時(shí)沿下壁向上壁傳導(dǎo)，也能夠造成顯著電軸左偏，這兩種情況需要進(jìn)行前后心電圖對(duì)照，動(dòng)態(tài)觀察加以判別。V1V5束支傳導(dǎo)阻滯第19頁(yè)本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性，頻率100次/分，P-R間期0.16秒，QRS時(shí)限0.11秒，、V5呈R型，電軸左偏-45度，SS。提醒：竇性心律 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 左前分支阻滯束支傳導(dǎo)阻滯第20頁(yè)左前分支壁內(nèi)阻滯右束支左束支左前分支左后分支 左前分支壁內(nèi)阻滯是指?jìng)鲗?dǎo)阻滯發(fā)生在左前分支末梢即蒲氏纖

8、維處，心電圖表現(xiàn)為QRS波群起始部正常，也就是有時(shí)間隔正常除極向量。I、V5導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始部可見(jiàn)q波，QRS總時(shí)限大于0.12秒，心電軸左偏大于-45度，實(shí)際從心電圖表面上來(lái)看，就是經(jīng)典左前分支阻滯伴QRS波群增寬。V1V5束支傳導(dǎo)阻滯第21頁(yè)本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，頻率71次/分，、aVL呈qR型，、aVF呈rS型，且SS，電軸左偏-45度，QRS波群時(shí)限為0.12秒，無(wú)顯著繼發(fā)性ST-T改變，V5、V6呈rS型，其QRS形態(tài)不符合經(jīng)典完全性左束支阻滯，故提醒為左前分支壁內(nèi)阻滯。提醒：竇性心律 左前分支壁內(nèi)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯第22頁(yè)左室壁內(nèi)阻滯右束支左束支左前分支左后分支 是指室內(nèi)

9、阻滯發(fā)生部位在左側(cè)心室壁內(nèi)蒲氏纖維處，束支主干部及分支傳導(dǎo)狀態(tài)均正常。心電圖基礎(chǔ)表現(xiàn)是含有左束支阻滯基礎(chǔ)特征，但起始向量正常，即、V5起始有q波，V1有r波，這種室內(nèi)阻滯電軸-30度。V1V5束支傳導(dǎo)阻滯第23頁(yè)本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，頻率75次/分，、aVL呈qR型，、aVF呈RS型，電軸左偏-30度,QRS波時(shí)限為0.13秒，V1呈rS型，V2呈QS型，V3呈qRs型，提醒前間壁心肌病變。 提醒：竇性心律 左心室壁內(nèi)阻滯 前間壁心肌病變束支傳導(dǎo)阻滯第24頁(yè)一、 右束支阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯第25頁(yè) 右束支細(xì)長(zhǎng)，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，其不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，故傳導(dǎo)阻滯比較多見(jiàn)。束支傳導(dǎo)阻滯

10、第26頁(yè) 右束支阻滯能夠發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，也可見(jiàn)于健康人。右束支阻滯時(shí)，心室除極仍始于室間隔中部，自左向右方向除極，接著經(jīng)過(guò)普肯耶纖維正常快速激動(dòng)左室，最終經(jīng)過(guò)遲緩心室肌傳導(dǎo)激動(dòng)右室。所以QRS波群前半部靠近正常，主要表現(xiàn)在后半部QRS時(shí)間延遲、形態(tài)發(fā)生改變。 束支傳導(dǎo)阻滯第27頁(yè)完全性右束支阻滯心電圖表現(xiàn)：1、QRS波群時(shí)限0.12秒；2、V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR型或M形，此為最具特征性改變；、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限0.04秒；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；3 V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間0.05秒；束支傳導(dǎo)阻滯第28頁(yè) 4、V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；、V

11、5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向普通與終末S波方向相反，仍為直立。束支傳導(dǎo)阻滯第29頁(yè)、V5、V6aVRV1本例心電圖為完全性右束支阻滯心電圖在主要幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)：1、QRS波群時(shí)限0.12秒；2、V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR型，、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限0.04秒；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡。3、V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間0.05秒束支傳導(dǎo)阻滯第30頁(yè) V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間，也稱為右室壁激動(dòng)時(shí)間，正常值為0.04秒，右束支發(fā)生阻滯以后，因?yàn)橛沂易罱K除極故造成右室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)。A為正常狀態(tài)下右室壁激動(dòng)時(shí)間；B、C、D為右束支阻滯時(shí)室壁激動(dòng)時(shí)間。ABCD束支傳導(dǎo)阻滯第31頁(yè)右束支阻滯時(shí)繼發(fā)性T波改變與原

12、發(fā)性T波改變繼發(fā)性T波改變心電圖特征是：T波方向和QRS波群終末部相反原發(fā)性T波改變心電圖特征是：T波方向和QRS波群終末部相同V1V5繼發(fā)T波原發(fā)T波V1V5束支傳導(dǎo)阻滯第32頁(yè)本例心電圖：P、直立，PaVR倒置，為竇性心律。QRS波群時(shí)限0.12秒，在、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)均可見(jiàn)寬而粗鈍S波，V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR型。提醒: 竇性心律 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯第33頁(yè) 不完全性右束支阻滯時(shí)，QRS形態(tài)和完全性右束支阻滯相同，QRS波群時(shí)限0.12秒。束支傳導(dǎo)阻滯第34頁(yè)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 不完全性右束支阻滯時(shí)，QRS形態(tài)和完全性右束支阻滯相同，QRS波群時(shí)限0.12秒。V1V1束支

13、傳導(dǎo)阻滯第35頁(yè) 右束支阻滯合并有心肌梗死時(shí)，梗死特征性改變出現(xiàn)在0.04秒之前，而右束支阻滯特征性改變出現(xiàn)在0.06秒之后，不影響二者診療。 束支傳導(dǎo)阻滯第36頁(yè) 右束支阻滯合并右室肥大時(shí)，心電圖可表現(xiàn)為心電軸右偏，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波顯著加深（0.5毫伏），V1導(dǎo)聯(lián)R波顯著增高（1.5毫伏），但有時(shí)診療并不完全可靠 。 束支傳導(dǎo)阻滯第37頁(yè)二、 左束支阻滯束支傳導(dǎo)阻滯第38頁(yè) 左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。 束支傳導(dǎo)阻滯第39頁(yè) 如有發(fā)生，大多為器質(zhì)性病變所致。左束支阻滯時(shí)，激動(dòng)沿右束支下傳至右室前乳頭肌根部才開(kāi)始向不一樣方面擴(kuò)布，引發(fā)心室除極次序從開(kāi)始就發(fā)生一系列

14、改變。因?yàn)槌跏际议g隔除極變?yōu)橛蚁蜃蠓较虺龢O，造成、V5、V6導(dǎo)聯(lián)正常室間隔除極波（q波）消失； 束支傳導(dǎo)阻滯第40頁(yè) 左室除極不是經(jīng)過(guò)普肯耶纖維激動(dòng)，而是經(jīng)過(guò)心室肌遲緩傳導(dǎo)激動(dòng)，故心室除極時(shí)間顯著延長(zhǎng)；心室除極向量主要向左后，其QRS向量中部及終末部除極過(guò)程遲緩，使QRS主波（R或S波）增寬、粗鈍或有切跡。 束支傳導(dǎo)阻滯第41頁(yè)完全性左束支阻滯心電圖表現(xiàn)：1、QRS波群時(shí)限0.12秒;2、V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波顯著加深增寬）或呈寬而深QS波；I 、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；心電軸可有不一樣程度左偏； 束支傳導(dǎo)阻滯第42頁(yè)aVRV1V5(V6)本例心電圖

15、為完全性左束支阻滯心電圖，表現(xiàn)為：1、QRS波群時(shí)限0.12秒；2、V1導(dǎo)聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波顯著加深增寬）；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；心電軸不偏；3、 I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波普通消失；4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間0.06秒；5、ST-T方向與QRS主波方向相反。束支傳導(dǎo)阻滯第43頁(yè)本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，頻率100次/分，P-R間期0.16秒，QRS時(shí)限0.14秒，、V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大R波，V1、3呈rS型，ST-T呈繼發(fā)性改變。提醒：竇性心律 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯第44頁(yè) 如QRS波群時(shí)限0.12秒，為不完全性左束支阻滯。 束支傳導(dǎo)阻滯第45頁(yè) 其

16、圖形有時(shí)與左室肥大心電圖表現(xiàn)十分相同，需要判別診療。當(dāng)左束支阻滯合并心肌梗死時(shí)，常掩蓋梗死圖形特征，給診療帶來(lái)困難。若發(fā)覺(jué)左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS波，或I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，或V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波等，應(yīng)懷疑合并心肌梗死可能性。束支傳導(dǎo)阻滯第46頁(yè) 三、 左前分支阻滯束支傳導(dǎo)阻滯第47頁(yè) 左前分支細(xì)長(zhǎng)，支配左室左前上方，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙。 束支傳導(dǎo)阻滯第48頁(yè) 左 前 支 阻 滯房室結(jié)右束支左束支房室束左前分支左后分支束支傳導(dǎo)阻滯第49頁(yè) 左前分支阻滯時(shí)，主要改變?cè)谇邦~面，其初始向量朝向右下方，在0.03秒之內(nèi)經(jīng)左下轉(zhuǎn)向左上，使今后主向量位于左上方。 束支傳導(dǎo)阻滯第50頁(yè)額 面TaVFQRSP左

17、前分支阻滯心向量圖心向量圖特點(diǎn)：1、額面QRS環(huán)體起始位于右下2、最大向量位于左上3、環(huán)體在左上呈扇型展開(kāi)，主 4、環(huán)體呈逆鐘向運(yùn)行。體面積70%。束支傳導(dǎo)阻滯第51頁(yè)其心電圖表現(xiàn)：1、心電軸左偏在-30度-90度，以等于或超出-45度有較必定診療價(jià)值；2、II 、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，導(dǎo)聯(lián)S波大于導(dǎo)聯(lián)S波；、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型, aVL導(dǎo)聯(lián)R波大于導(dǎo)聯(lián)R波；3、QRS時(shí)限輕度延長(zhǎng)，但0.12秒。束支傳導(dǎo)阻滯第52頁(yè)本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性，呈“Rs”型，無(wú)q波，、aVF呈“rS”型，SSavFS 。提醒：竇性心律 假性電軸左偏束支傳導(dǎo)阻滯第53頁(yè)本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，頻率84次/分，P-R間期0.14秒,、aVL