機(jī)械通氣與脫機(jī)指南

1、機(jī)械通氣與脫機(jī)指南機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第1頁當(dāng)前我國外應(yīng)用機(jī)械通氣總趨勢 應(yīng)用范圍愈加廣泛：從搶救、麻醉過渡到成為一個(gè)治療伎倆。上機(jī)干預(yù)時(shí)間越來越早。機(jī)械通氣過程從無創(chuàng)-有創(chuàng)或有創(chuàng)-無創(chuàng)。壓力控制模式比容量控制可能愈加好。自主通氣模式，閉環(huán)通氣模式越來越為臨床應(yīng)用所認(rèn)可。帶機(jī)時(shí)間越來越短。撤機(jī)成功率顯著提升。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第2頁機(jī)械通氣建立人工氣道方法 采取經(jīng)鼻，經(jīng)口，氣管切開三種方法用纖維氣管鏡或喉鏡兩種方法 氣管切開可用傳統(tǒng)或簡易方法 機(jī)械通氣時(shí)氣管插管指征心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭預(yù)防和治療上呼吸道梗阻預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸便于支氣管沖洗采取低壓套囊或高順應(yīng)性套囊以減輕對(duì)氣管壁損傷，使經(jīng)鼻或經(jīng)口插管

2、可連續(xù)較長時(shí)間甚至數(shù)周機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第3頁經(jīng)鼻插管 優(yōu)點(diǎn)：能對(duì)氣管內(nèi)插管提供很好支持，病人有很好依從性（惡心，吐管，咬管，反應(yīng)相對(duì)較?。试S病人吞咽分泌物，口腔護(hù)理比較方便。經(jīng)鼻建立人工氣道對(duì)口腔、頸部不輕易造成繼發(fā)損傷缺點(diǎn)：不能處理氣道微吸入，輕易發(fā)生副鼻竇炎，氣管導(dǎo)管口徑略大可造成鼻腔粘膜壓迫壞死。插管可采取盲插；也可應(yīng)用氣管鏡導(dǎo)入方法置入氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第4頁經(jīng)口插管 優(yōu)點(diǎn)：允許使用大口徑（8mm）插管。便于緊急情況下應(yīng)用，可用直接喉鏡或氣管鏡導(dǎo)入，放置安全輕易缺點(diǎn)：患者不耐受,易惡心、吐管、咬管、牙齒脫落，不輕易口腔護(hù)理，不能處理微吸入問題，管徑粗，長時(shí)間聲帶壓迫麻痹，

3、插管粗暴易造成環(huán)狀軟骨半脫位機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第5頁氣管切開 優(yōu)點(diǎn)：病人更舒適，依從性好，呼吸道管理輕易，氣切可采取傳統(tǒng)和簡易方法（經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)PDT）缺點(diǎn)：切開處出血，易發(fā)生氣管狹窄。我國有些人認(rèn)為PDT前應(yīng)熟練掌握開放性氣管切開術(shù)（OT）或纖支鏡應(yīng)用技術(shù)。PDT也輕易出現(xiàn)氣道狹窄與OT無顯著差異。PDT可在極短時(shí)間內(nèi)開放氣道挽救生命，比OT有優(yōu)越性，但在一些情況下PDT是不能代替OT，所以對(duì)PDT應(yīng)正確評(píng)價(jià)，嚴(yán)格掌握，適應(yīng)癥，禁忌癥。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第6頁人工氣道建立操作機(jī)械通氣建立應(yīng)在心電、血壓、SpO2監(jiān)護(hù)下實(shí)施；普通需在鎮(zhèn)靜和麻醉誘導(dǎo)下建立人工氣道后開始通氣機(jī)支持 誘導(dǎo)建立人

4、工氣道：普通采取異丙酚、咪唑安定、嗎啡，必要時(shí)應(yīng)用肌松劑。開始機(jī)械通氣支持時(shí)應(yīng)先取得患者肺機(jī)械參數(shù)（R、C、autoPEEP），并確定通氣模式及參數(shù)設(shè)定 。 視患者病情，獲取肺病理生理參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，采取適當(dāng)通氣模式，并制訂很好脫機(jī)計(jì)劃。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第7頁機(jī)械通氣濕化機(jī)械通氣濕化： 濕化溫度: 34-37，濕化罐更換：4-5天。正常人：在吸入空氣溫度22 ，相對(duì)濕度50%（10mg/L）時(shí)，其鼻咽及口腔溫度32，相對(duì)濕度90%（31mg/L），氣管溫度36，相對(duì)濕度100%（42mg/L）。等溫飽和界面37，相對(duì)濕度100%（含水量44mg/L）。有創(chuàng)通氣：繞過了上氣道和肺保護(hù)功效

5、，輸送干冷醫(yī)用氣體，在吸氣階段使分泌物干燥，減慢粘液纖毛清理，呼氣階段降低粘膜水分回收，等溫飽和界面下移。缺乏濕度：造成熱量和水分喪失，粘液變厚、變稠，延緩纖毛清理功效，小氣道閉合，造成細(xì)胞損傷，肺順應(yīng)性和FRC降低，肺萎陷。增加感染危險(xiǎn)，加重呼吸負(fù)荷。所以在機(jī)械通氣插管患者最適宜溫度是37，氣道含水量44mg/L?？杀３謿獾婪置谖锶コ?，減低感染發(fā)生，維持最正確氣體交換。面罩及無創(chuàng)模式：34（含水量32mg/L），此時(shí)患者舒適，易于耐受，降低水分丟失，維持分泌質(zhì)量。 機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第8頁機(jī)械通氣管路更換通氣機(jī)管路更換并不能改變感染控制，更長時(shí)間不更換管路并沒有顯示更大壞處。管路使用應(yīng)多長時(shí)

6、間安全還未定論。管路濕化器加熱方法，注意管路液體去除，注意不要將管路液體排到氣道或濕化罐內(nèi)，不要污染管路。被動(dòng)濕化天天不須更換管路，能夠安全使用最少48小時(shí)，有些病人可使用達(dá)1周。臨床醫(yī)護(hù)在治療MV患者應(yīng)警覺VAP危險(xiǎn)原因。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第9頁機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整 首先應(yīng)確定使用通氣模式：應(yīng)依據(jù)病情輕重，肺通氣換氣功效、肺機(jī)械參數(shù)改變及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定是壓力控制還是容量控制，還是輔助自主模式。依據(jù)MV指征是1型或2型呼衰，1型呼衰是ARDS還是ACPE，型呼衰是COPD還是限制性通氣障礙或中樞驅(qū)動(dòng)力減低，決定通氣策略及參數(shù)調(diào)整。當(dāng)FiO2降至90%時(shí)能夠重點(diǎn)調(diào)整通氣參數(shù)，下調(diào)通氣支持，依據(jù)病

7、情逐步過渡至低輔助通氣。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第10頁控制通氣時(shí)參數(shù)調(diào)整 潮氣量設(shè)定：我國外對(duì)VT設(shè)定依據(jù)體重計(jì)算，按每千克體重5-10ml。依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，以維持氣道壓最低時(shí)VT，其壓力最高應(yīng)低于Pplat，VT所造成安全壓力應(yīng)維持氣道壓20cmH2O。最終應(yīng)以PH、血漿PaCO2為調(diào)整目標(biāo)機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第11頁RR設(shè)定 應(yīng)依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)、曲線與環(huán)改變，標(biāo)準(zhǔn)上：棄去大VT,小f策略當(dāng)肺R、C較差時(shí)，其VT設(shè)定應(yīng)較小，需要較大f（達(dá)20次/分）最終準(zhǔn)確調(diào)整將依據(jù)PaCO2與PaO2改變，綜合調(diào)整VT與f。 機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第12頁流速調(diào)整 送氣流速直接包括氣道阻力、順應(yīng)性改變，反應(yīng)了VT及氣

8、道壓力改變，結(jié)合氣道峰壓與平臺(tái)壓差（阻力）調(diào)整流速，盡可能在適當(dāng)流速提供適當(dāng)VT，以適應(yīng)該患者肺臟病理生理改變，普通流速波形在臨床常見減速波。普通峰流速60-90 l/min機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第13頁觸發(fā)靈敏度調(diào)整 觸發(fā)靈敏度設(shè)定總標(biāo)準(zhǔn)：1-3 l/min評(píng)定機(jī)械通氣模式應(yīng)是控制還是輔助；控制通氣設(shè)置一定與病人需求相適應(yīng)，病人不會(huì)出現(xiàn)額外通氣參數(shù)。當(dāng)患者病情改進(jìn)，F(xiàn)iO20.5時(shí)，應(yīng)允許出現(xiàn)自主呼吸努力，能夠經(jīng)過降低VT和/或f（容控模式），或降低Phigh與Plow差和/或減小f（壓控模式），從而誘發(fā)自主呼吸。切忌用降低觸發(fā)靈敏度以減慢f，但能夠從提升觸發(fā)靈敏度誘發(fā)自主呼吸，鍛煉呼吸肌功效，

9、減小對(duì)通氣機(jī)依賴，對(duì)危重病合并呼衰患者是主要辦法。成人觸發(fā)靈敏度也可預(yù)測患者呼吸功效及是否能夠脫機(jī)，這需要應(yīng)用壓力觸發(fā)通氣機(jī)方式，以了解其吸氣負(fù)壓水平：如設(shè)定-20cmH2O，患者仍能觸發(fā)呼吸，則其呼吸功效靠近恢復(fù)，有較足夠VT，預(yù)示患者具備脫機(jī)能力。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第14頁I：E設(shè)置正常人為1：1.5-2，COPD也可1：3，ARDS時(shí)能夠?yàn)?-3：1（反比通氣），參考患者肺機(jī)械參數(shù)及波形改變。經(jīng)過設(shè)定VT及RR調(diào)整流速可改變I：E，調(diào)整I：E能夠改進(jìn)吸氣及呼氣改變。應(yīng)用反比通氣增加肺FRC是改進(jìn)氧合辦法之一。 機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第15頁帶機(jī)過程中應(yīng)熟悉參數(shù)改變趨勢，仔細(xì)觀察波形與環(huán)改變結(jié)

10、合血流動(dòng)力學(xué)改變妥善處理內(nèi)源性PEEP與外源性PEEP關(guān)系，以預(yù)防肺臟過分膨脹，在機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整中至關(guān)主要。 外源性PEEP設(shè)定：3-5cmH2O預(yù)防性PEEP：普通5cmH2O，或?yàn)閍utoPEEP50-80%，以不提升平均氣道壓為宜，不然輕易造成肺過分膨脹。PEEP設(shè)定機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第16頁ACPE時(shí)PEEP設(shè)定對(duì)重癥ACPE其PEEP設(shè)定普通PEEP7cmH2O,依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整，結(jié)合肺機(jī)械參數(shù)改變，同時(shí)，需在血管活性藥品支持條件下。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第17頁特殊條件下機(jī)械通氣慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）可采取壓力模式（BiPAP/ps或PCV）或容控模式（SIM

11、V/ps）,潮氣量12-15ml/kg，慢呼吸頻率12-16次/分，適當(dāng)PEEP，較長吸呼比，到達(dá)正常PH、基礎(chǔ)PCO2水平。普通控制通氣連續(xù)24-72小時(shí)，視病情嚴(yán)重程度適當(dāng)延長控制通氣時(shí)間。ARDS采取壓力控制模式，實(shí)施肺保護(hù)策略（小Vt4-6ml /kg，f：20-24次/分，限制平臺(tái)壓在30-35cmH2O），必要時(shí)實(shí)施肺復(fù)張策略。急性心源性肺水腫（ACPE）采取壓力控制模式CPAP，適當(dāng)高PEEP，最大程度減小對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾（必要時(shí)經(jīng)過NICO、Picco監(jiān)測，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第18頁 控制模式連續(xù)時(shí)間依病情而定，普通在FiO20.5時(shí)，PEEP 5-10cmH2

12、O、肺參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)改進(jìn)，逐步恢復(fù)自主呼吸。當(dāng)今機(jī)械通氣發(fā)展應(yīng)盡可能縮短控制通氣時(shí)間，當(dāng)病情允許盡快逐步恢復(fù)自主呼吸，其時(shí)間長短依病情改進(jìn)情況而定。推薦控制通氣模式：SIMV/PSVCPAP，BIPAP/ps，PCV，ASV等。 機(jī)械通氣使用有顯著個(gè)體化傾向，機(jī)械通氣使用尚應(yīng)依據(jù)臨床醫(yī)生所在單位醫(yī)療設(shè)備條件，對(duì)模式熟悉應(yīng)用情況，參考推薦標(biāo)準(zhǔn)及不一樣疾病病理生理改變，妥善處理。以最大程度減輕肺損傷，改進(jìn)氧合，縮短帶機(jī)時(shí)間。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第19頁確認(rèn)引發(fā)呼吸衰竭原因，評(píng)價(jià)其它器官功效狀態(tài)（肝、腎、腦、凝血、PTE）及其預(yù)防。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第20頁初始上機(jī)：應(yīng)明確上機(jī)原因，即是通氣問題還是

13、氧合問題或二者并存。全方面評(píng)價(jià)機(jī)體各器官功效狀態(tài)（尤其使心、肺、腦、腎、肝等主要器官）確認(rèn)上機(jī)原因是否正確。監(jiān)測有沒有出現(xiàn)新合并癥可能，并盡早干預(yù)。PTE 可用低分子肝素預(yù)防，監(jiān)測D-dimer改變。PTA測定，了解肝功效，膽紅素改變。PCT，CRP，體溫改變，胸片，CT掃描，包括抗生素使用及CRRT應(yīng)用調(diào)整全身情況，血液生物化學(xué)指標(biāo)，并主動(dòng)控制消除造成上機(jī)原因。較長時(shí)間上機(jī)給予PN或EN防止必需氨基酸及必需脂肪酸缺乏，確保足夠營養(yǎng)補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)用合成激素（GH等）。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第21頁VAP預(yù)防和治療 預(yù)防：我國外研究推薦 a 半坐位 b 連續(xù)聲門下吸引 c 選擇性腸道去污染監(jiān)測：推薦

14、應(yīng)用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物標(biāo)本，尋找特異病原菌，痰涂片： 革蘭氏染色治療：氣管鏡吸痰及檢驗(yàn)機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第22頁脫機(jī)策略當(dāng)通氣機(jī)支持進(jìn)入脫機(jī)過程可采取以下模式完成脫機(jī)過程：SIMV，SIMV/ps，BiPAP/ps，ASV，CPAP/pps.ATC我國外對(duì)脫機(jī)過程研究表明：PSV優(yōu)于IMV、A/C，SIMV/ps優(yōu)于SIMV，SIMV/ps優(yōu)于PSV，BiPAP/ps 優(yōu)于SIMV/ps.CPAP，而CPAP/pps.ATC與BiPAP/ps類似。 機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第23頁不論通氣模式怎樣，通氣支持進(jìn)入脫機(jī)過程，我國外比較一致參數(shù)是FiO25次/分，且自主呼吸VT5ml/kg

15、。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第24頁應(yīng)用脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)B 客觀察定適當(dāng)氧合（如PaO260mmHg,FiO20.4,PEEP5-10cmH2O,PaO2/FiO2150-300mmHg）足夠咳嗽能力，峰流速50 l/min穩(wěn)定心血管功效（如HR140,血壓穩(wěn)定，沒有或小量血管活性藥Dopamine5ug/kg/min）應(yīng)用。輕度發(fā)燒或不發(fā)燒（如T38）沒有顯著代酸 PH 7.3適當(dāng)血色素（如HB8-10g/dl）良好精神狀態(tài)（如能覺醒GCS13,沒有鎮(zhèn)靜劑輸注）穩(wěn)定代謝狀態(tài)（如電解質(zhì)正常）主觀臨床評(píng)價(jià)：疼痛急性期緩解ICU醫(yī)師認(rèn)為中止通氣機(jī)是可能機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第25頁對(duì)呼衰機(jī)械通氣患者正式脫機(jī)評(píng)定應(yīng)在自

16、主呼吸模式期間進(jìn)行，而不是仍在控制通氣支持時(shí)評(píng)定，初始簡單自主呼吸使用于評(píng)價(jià)連續(xù)正式SBT能力。評(píng)定正式SBT期間病人耐力標(biāo)準(zhǔn)是呼吸類型，足夠氣體交換，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及主觀感覺。SBT耐受時(shí)間為30-120分鐘，應(yīng)考慮永久通氣機(jī)撤離。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第26頁SBT成功標(biāo)準(zhǔn)客觀提醒耐受/成功： 1.氣體交換穩(wěn)定:SpO2 90%，PaO260mmHg pH7.32 PaCO2較前增加10mmHg； 2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:HR120-140次/分，HR改變20%，90SBP 160mmHg，僅需小劑量升壓藥； 3.穩(wěn)定通氣類型:RR30-35,RR改變50%；主觀指標(biāo)提醒耐受/成功： 1.無顯著

17、精神改變?nèi)缁杷?，昏迷，激?dòng)，焦慮 2.無顯著加重不舒適如出汗、WOB增加征象（使用輔助呼吸肌和矛盾呼吸）機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第27頁患者成功脫機(jī)人工氣道拔除應(yīng)依據(jù)氣道開放情況及病人氣道保護(hù)能力機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第28頁拔管失敗與脫機(jī)失敗原因不一樣。拔管失敗原因包含上氣道梗阻不能保護(hù)或去除分泌物。拔管后上氣道阻塞危險(xiǎn)性增加，。伴隨機(jī)械通氣期間、創(chuàng)傷、重復(fù)插管或損傷，在MV期間氣管插管囊放氣時(shí)可監(jiān)測漏氣能夠用于評(píng)價(jià)上氣道開放（cuff leak test）。即使，其它作者還未證實(shí)利用漏氣試驗(yàn)預(yù)測拔管后喘鳴。出現(xiàn)這種癥狀很多病人需用激素和付腎素治療(并用非侵入性通氣及或heliox)無須重新插管。在低

18、套囊漏氣值患者，激素和付腎素也能夠在拔管前24小時(shí)使用。值得重視是套囊漏氣低值能夠?qū)嶋H是因?yàn)楦采w管道上分泌物，而不是氣道狹窄，盡管如此，對(duì)此種患者應(yīng)準(zhǔn)備好重新插管設(shè)備（包含氣切設(shè)備）。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第29頁 保護(hù)氣道能力（有沒有嗆咳）以及有效咳嗽排痰對(duì)拔管成功是至關(guān)主要。氣道評(píng)價(jià)普通包含：注意咳嗽伴氣道吸引性質(zhì)、缺乏過多分泌物或氣道吸引頻率（即每2小時(shí)或更長）“氣道治療評(píng)價(jià)”這是半定量評(píng)價(jià)咳痰、作嘔、吸引頻率、痰性質(zhì)、黏度和預(yù)測拔管后果特征。機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第30頁SBT失敗病人處理SBT失敗有兩個(gè)主要問題：第一：什么原因造成SBT失敗及能否很快處理第二：隨即怎樣進(jìn)行機(jī)械通氣在SBT之后應(yīng)提供哪種機(jī)械通氣模式？應(yīng)用恒定高水平還是逐步降低支持水平(即脫機(jī)支持)?機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第31頁即使SBT失敗經(jīng)常反應(yīng)連續(xù)性呼吸系統(tǒng)異常，SBT失敗應(yīng)快速尋找其它原因或合并原因（看通氣機(jī)依賴病理原因）詳細(xì)問題包含疾病控制，鎮(zhèn)靜，液體情況，需用支氣管擴(kuò)張劑，心肌缺血控制、以及存在其它疾病過程，以決定能否深入作脫機(jī)