按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理

1、按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第1頁評審細則4.7.1實施麻醉醫(yī)師資格分級授權管理與規(guī)范有定時能力評價與再授權機制4.7.2實施患者麻醉前病情評定制度，制訂治療計劃方案，風險評定結果統(tǒng)計在病歷中4.7.3推行麻醉前知情同意，包含治療風險、優(yōu)點及其它可能選擇4.7.4執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作全過程并認真統(tǒng)計在病歷麻醉單中按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第2頁評審細則4.7.5麻醉恢復室管理辦法到位，實施規(guī)范全程監(jiān)測4.7.6建立術后慢性疼痛，癌痛患者鎮(zhèn)痛治療，有效規(guī)范執(zhí)行4.7.7建立麻醉科與手術科室和輸血科有效溝通，主動開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應

2、癥，合理安全輸血4.7.8科主任、護士長與具備資質人員組成質量與安全管理團體，能用麻醉工作質量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩〞r評價服務質量，促進連續(xù)改進按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第3頁4.7.1麻醉醫(yī)師資質授權，依法行醫(yī)依據(jù)麻醉醫(yī)師分級授權管理制度，對我科室麻醉醫(yī)師進行分級，授權，管理。對住院醫(yī)師，主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師，主任醫(yī)師，依據(jù)各等級醫(yī)師職責、權限和能力分級安排各等級手術，并有定時考評和再授權。對各種急診，擇期，高風險及新技術，新項目有嚴格申請審批程序。有醫(yī)院醫(yī)務部及相關職能部門對咱們監(jiān)管監(jiān)管及反饋意見按等級醫(yī)院評審標準實

3、施麻醉科管理第4頁按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第5頁按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第6頁4.7.2麻醉前風險評定，計劃制訂由有資質麻醉醫(yī)生對病人于麻醉前進行病情評定，有各項詳細內容，并統(tǒng)計于病歷中。對麻醉計劃、麻醉風險有討論統(tǒng)計，有各種麻醉前準備工作要求與流程；并嚴格認真按照計劃實施麻醉；碰到變更麻醉方法時有詳細要求和流程，以確保麻醉安全又有效進行。科室質控小組每個月匯總麻醉數(shù)量，分析麻醉質量總結經(jīng)驗，自我改進與完善醫(yī)院醫(yī)務部定時對我科醫(yī)療質量進行監(jiān)督并抽查，定時給予反饋意見，督促連續(xù)改進。按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第7頁4.7.3麻醉知情同意有麻醉前知情同意制度麻醉前由麻醉主管醫(yī)

4、生向患者、近親屬或委托人以通俗易懂方式向其闡述麻醉方法，術中麻醉及術后鎮(zhèn)痛風險及并發(fā)癥相關問題解釋，確?；颊呒凹揖鞂χ橥鈨热莩浞至私?，并100%簽字統(tǒng)計在病歷中。按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第8頁4.7.4實施手術安全核查，麻醉操作有手術安全核查制度及流程麻醉醫(yī)生對每一例病人認真參加手術安全核查，100%簽字,并統(tǒng)計在病歷中。麻醉單及相關統(tǒng)計（總共7份）真實，準確，完整，符合規(guī)范統(tǒng)計，定時由科室責任人檢驗并登記。麻醉過程中意外及并發(fā)癥有處理規(guī)范與流程，并對每位麻醉醫(yī)生進行培訓，預防辦法落實到位。按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第9頁附錄1 手術安全核查流程按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管

5、理第10頁病人姓名： 日期： 科別： 住院號： 實施手術名稱： 1. 患者麻醉手術前(開始)在與查對項目對應框內“”打鉤“”即可完成！2.皮膚切開之前（暫停）3.患者離手術室之前（結束）手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認患者身份 手術部位 手術方式 知情同意 手術部位標識 是 否 麻醉安全檢驗完成 血氧監(jiān)測建立 是 否 患者過敏史 有 無 氣道障礙或呼吸功效障礙有 設備/提供支持 無 靜脈通道建立完成 是 否 皮膚完整性檢驗 是 否 計劃自體/ 異體輸血是 否 假體/ 植入物/ 金屬有 無 其它：有 無 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認患者身份 手術部位 手術方式 手術體位 手術風險預警：手術醫(yī)

6、師陳說：預計手術時間 預計失血量 強調關注點 麻醉醫(yī)師陳說：強調關注點 應對方案 手術護士陳說：物品滅菌合格 應對方案 儀器設備完好 術前60分鐘內給予預防性抗生素是 否 需要相關影像資料是 否 其它：有 無 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認統(tǒng)計實施手術名稱 清點手術用物 數(shù)量正確 數(shù)量不正確 （X-ray和署名 ）手術標本確認 患者姓名 病案號 皮膚完整性檢驗 是 否 引流管 有 無 尿管 有 無 其它管路： 儀器設備需要檢修 是 否 病人去向：PACU 回病房 ICU 其它：有 無 在與查對項目對應框內“”打鉤“”即可完成！ 手術醫(yī)生署名： 麻醉醫(yī)師署名： 巡回護士署名: 按等級醫(yī)院評審標

7、準實施麻醉科管理第11頁4.7.4實施手術安全核查，麻醉操作麻醉單及相關統(tǒng)計【1.術前訪視統(tǒng)計 2.麻醉前知情同意書3.麻醉統(tǒng)計單4.手術安全核查統(tǒng)計5.術后72小時隨訪統(tǒng)計6.術后鎮(zhèn)痛統(tǒng)計7.手術物品清點統(tǒng)計】（總共7份）真實，準確，完整，符合規(guī)范統(tǒng)計，定時由科室責任人檢驗并登記。按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第12頁4.7.4實施手術安全核查，麻醉操作麻醉過程中意外及并發(fā)癥有處理規(guī)范與流程，并對每位麻醉醫(yī)生進行培訓，預防辦法落實到位。對麻醉意外和并發(fā)癥有專題討論、統(tǒng)計、分析及整改。主管部門有檢驗，反饋，總結，有改進辦法按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第13頁按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管

8、理第14頁4.7.4實施手術安全核查，麻醉操作麻醉效果評定：有規(guī)范各類麻醉評級標準科室定時對麻醉效果資料進行分析，評價，總結且有改進辦法麻醉效果優(yōu)良率高 按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第15頁照片按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第16頁4.7.5麻醉后復蘇室復蘇室配置：1、復蘇室床位配置4張，不低于與手術臺1:3百分比2、復蘇室配主治醫(yī)以上麻醉醫(yī)生，護理人員能滿足臨床需要3、設備配置吸氧設備，無創(chuàng)血壓，血氧飽和度監(jiān)護，電動和中央吸引裝置，心電除顫儀，轉運呼吸機，完全能滿足實際臨床需要。4、各類搶救藥品配置齊全按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第17頁4.7.5麻醉后復蘇室管理辦法：1，對復蘇室

9、設備定時檢驗維護，確保能正常使用2，對科室全部組員進行了包含復蘇室制度，設備使用，復蘇室監(jiān)護統(tǒng)計填寫規(guī)范進行培訓并考評統(tǒng)計在案。按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第18頁按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第19頁4.7.5麻醉后復蘇室有復蘇室患者轉入轉出標準與流程，在復蘇室內監(jiān)測，出入時間，期間處理及離室患者轉運和交接都有真實、準確、100%完整統(tǒng)計?？剖覍吞K室有定時自查，問題分析，整改辦法醫(yī)院主管部門有檢驗、反饋，有改進辦法。按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第20頁4.7.5麻醉后復蘇室照片按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第21頁按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第22頁4.7.6鎮(zhèn)痛治療管理有

10、麻醉術后鎮(zhèn)痛，慢性疼痛，癌痛鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程有麻醉科疼痛治療工作制度鎮(zhèn)痛泵使用流程術后鎮(zhèn)痛流程定時對疼痛相關治療及進展進行培訓考評醫(yī)院主管部門對鎮(zhèn)痛治療工作定時進行檢驗，反饋，有改進辦法。按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第23頁4.7.6鎮(zhèn)痛治療管理按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第24頁4.7.7輸血管理制度麻醉科術中用血制度，用血流程，與輸血科溝通流程術中輸血指征簡表開展自血輸血等輸血技術管理要求回收式自體輸血技術操作規(guī)范及流程及相關培訓手術中用血制度，流程。按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第25頁4.7.7輸血管理制度定時對術中用血療效及合理用血率進行評定，對術中輸血管理質量定時進

11、行總結，分析，整改。按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第26頁4.7.7輸血管理制度按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第27頁4.7.7輸血管理制度醫(yī)院主管部門對術中用血規(guī)范有效使用有定時監(jiān)管，檢驗，反饋并給出整改意見。按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第28頁按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第29頁4.7.8麻醉科質量控制管理科室成立質量與安全管理小組負科室質量與安全管理，管理小組有明確分工，有工作計劃和工作統(tǒng)計。質控組定時對科室組員進行包含：關鍵制度，科室規(guī)章制度，崗位職責，診療規(guī)范，臨床技術操作規(guī)范，麻醉不良事件上報制度，手術安全核查與風險評定制度，麻醉藥品管理制度等培訓，選取各種形式考評并統(tǒng)計在案。醫(yī)院相關部門有監(jiān)管，檢驗，反饋。按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理第30頁4.7.8麻醉科質量控制管理考評形式按等級醫(yī)院評審標準