急性腎功能衰竭護(hù)理查房

1、急性腎功能衰竭護(hù)理查房急性腎功能衰竭護(hù)理查房第1頁急性腎功能衰竭護(hù)理查房第2頁急性腎功能衰竭護(hù)理查房第3頁胰管解剖關(guān)系急性腎功能衰竭護(hù)理查房第4頁急性腎功能衰竭護(hù)理查房第5頁 ：急性胰腺炎是各種病因造成胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引發(fā)胰腺組織本身消化、水腫、出血甚至壞死炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等各種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。 ：梗阻原因（因為膽道蛔蟲、乏特氏壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等，而致膽汁返流）、

2、酒精原因、血管原因（胰腺小動、靜脈急性栓塞、梗阻 ）、外傷和醫(yī)源性原因（外傷使胰腺管破裂、手術(shù)并未涉及胰腺）、感染原因（細(xì)菌感染和病毒感染）、代謝性疾?。ǜ哜}血癥、高脂血癥）、其它原因（藥品過敏、藥品中毒、血色從容癥、腎上腺皮質(zhì)激素、遺傳等 ）：胰酶胰酶在胰腺管內(nèi)、在細(xì)胞內(nèi)活化對胰腺自我消化，對其周圍組織消化，從而繼發(fā)一系列器官功效障礙。 分為急性水腫型胰腺炎（輕型）、血壞死型胰腺炎（重型）概 念病 因分 型病 理急性腎功能衰竭護(hù)理查房第6頁臨床表現(xiàn) 4123急性腎功效衰竭5腹痛：最早出現(xiàn)，暴飲暴食或極度疲勞后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或 偏左。疼痛為連續(xù)性進(jìn)行性加重似刀割樣,向背、脅部

3、放射。猛烈腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫刺激腹腔神經(jīng)叢。 發(fā)燒 ：胰腺大量炎性滲出，以至胰腺壞死和不足膿腫，輕型胰腺炎普通體溫在39以內(nèi)，35天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在3940，常出現(xiàn)譫妄，連續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥表現(xiàn)。 惡心、嘔吐 ：為迷走神經(jīng)被炎性刺激表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重。脫水：因腸麻痹，嘔吐所致 。重型胰腺炎在短短時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水及電解質(zhì)紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激，可有數(shù)千毫升液體滲透后腹膜間隙，似無形丟失。 黃疸：約占1/4。多因為同時存在膽管結(jié)石嵌頓；膽總管開口水腫、痙攣；腫大胰頭壓迫膽總管下端。急性腎功能衰竭護(hù)理查房第7頁臨

4、床表現(xiàn) 4123 惡心、嘔吐 ：很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。 黃疸：出現(xiàn)多，或因病情重篤，因腹腔嚴(yán)重感染而造成肝功效損害。 腹痛：發(fā)病后短暫時間內(nèi)即為全腹痛，急劇腹脹，似向腹內(nèi)打氣樣感，同時很快即出現(xiàn)輕重不等休克。脫水、發(fā)燒：發(fā)病后數(shù)小時至10幾小時即可展現(xiàn)嚴(yán)重脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。 5特有體征：少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死溶解組織，沿組織間歇可到達(dá)皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細(xì)血管破裂出血，則局部皮膚呈青紫色，有可融成大片狀?？稍谘浚℅rey-Turner征）前下腹壁，亦可在臍周出現(xiàn)（Cullen征）。急性腎功能衰竭護(hù)理查房第8頁病情介紹：床號：1姓名：高xx性別：女性年紀(jì)：5

5、0歲入院時間：-12-12入院診療：1.雙側(cè)輸尿管梗阻并腎積水；2.膀胱占位；3.急性腎功效衰竭；4.電解質(zhì)紊亂。主訴：無尿6天既往史：有腰椎間盤突出病史。教育程度：中學(xué)急性腎功能衰竭護(hù)理查房第9頁入院評定：生命體征：T 36.5，P 75次/分，R 20次/分，BP 102/53mmHg。普通情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力型體型，急性痛苦面容，自動體位，查體合作。皮膚情況：無異常。肺部情況：雙肺呼吸音清。心臟情況：竇性心律，大致正常心電圖。?？茩z驗：腹部飽滿，未見腹壁靜脈顯露，未見胃腸蠕動波，全腹軟，輕壓痛，無反跳痛，雙側(cè)脊肋點及肋腰點無壓痛，雙腎區(qū)無隆起，未觸及包塊，雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿

6、管行程無捫及包塊，停留尿管引流出淡黃色尿液。 急性腎功能衰竭護(hù)理查房第10頁病史介紹有腰椎間盤突出病史。 無?；颊叱錾?、長大于佛山，無疫區(qū)居留史，無傳染病接觸史。 既往史個人史家族史患者于6天前無顯著誘因下開始出現(xiàn)無尿，偶有雙腎區(qū)、腹部脹痛，于.12.12 入院 現(xiàn)病史既往史個人史急性腎功能衰竭護(hù)理查房第11頁試驗室檢驗CT 心電圖 B超 血、尿淀粉酶 血常規(guī) 電解質(zhì)雙腎盂及雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張積水，膀胱充盈欠佳；盆腔積液；左側(cè)附件區(qū)低密度影，考慮附件囊腫可能。彩超檢驗提醒雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張并雙腎積水。心電圖診療：竇性心律，大致正常心電圖。 白細(xì)胞：19.5 10e9/L中性粒細(xì)胞數(shù)17.2 Na:

7、131.80mmol/L Ca:2.13mmol/Lk:5.54mmol/L 急性腎功能衰竭護(hù)理查房第12頁 項 目日期12/1116/1218/1220/1223/12白細(xì)胞10e9/L6.2 6.5 6.7 7.3 7.2 血鉀mmol/L5.54 5.63 4.49 肌酐（CR-r） umol/L995.3555.0 589.0121.0 98.0 HGB血紅蛋白9998 115 111 鈉mmol/L132.5 134.5 142.0 143.4 總蛋白g/L 54.5白蛋白g/L: 31.3 試驗室動態(tài)指標(biāo)急性腎功能衰竭護(hù)理查房第13頁治療情況普通護(hù)理常規(guī)禁食監(jiān)測血糖及生命體征補(bǔ)液

8、一級護(hù)理 臥床休息長久基礎(chǔ)治療急性腎功能衰竭護(hù)理查房第14頁 護(hù)胃 抗炎 長久藥品治療 0.9%NS 250ml+頭孢唑肟鈉 1g/ivgtt bid甲硝唑 100ml/ivgtt bid 0.9%NS 100ml+奧美拉唑30mg/ivgtt bid5%GS250ml+間苯三酚注射液4ml+胰島素4u/ivgtt qd營養(yǎng)5%GS500ml+門冬氨酸鉀鎂注射液20ml+胰島素5U抑制胰腺0.9%NS 60ml+奧曲肽一支/iv q12h 解痙鎮(zhèn)痛降糖藥品：鹽酸二甲雙胍片1片Tid阿卡波糖片1片Tid降壓藥：苯磺酸左旋氨氯地平片1片 q.d. 急性腎功能衰竭護(hù)理查房第15頁 12/1113/1

9、116/1123/1126/11患者入院、行體檢、做護(hù)理評定、環(huán)境介紹、行心電圖、拍片、抽血等常規(guī)檢驗患者患者病情穩(wěn)定，藥品維持治療，準(zhǔn)備出院患者行空腹B超檢驗，進(jìn)行抗炎、護(hù)胃、抑制胰腺分泌、解痙鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)、降血糖、降血壓等藥品治療復(fù)查血尿淀粉酶，繼續(xù)藥品治療治療、病情觀察復(fù)查血尿淀粉酶，病情觀察，心理護(hù)理診 治 過 程急性腎功能衰竭護(hù)理查房第16頁護(hù)理診療 疼 痛有感染風(fēng)險 營養(yǎng)失調(diào) 有體液不足危險知識缺乏與胰腺及其周圍組織炎癥相關(guān)。與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食相關(guān)。與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗相關(guān)。缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)知識。與血糖升高，胰腺炎癥等相關(guān)急性腎功能衰竭護(hù)理查房第17頁護(hù)理辦法

10、辦法： 指導(dǎo)臥床臥床，保持病室平靜、舒適、整齊、空氣新鮮、室溫宜適，降低干擾，變換體位。 嚴(yán)格禁飲食，以降低或抑制胰液分泌，使消化道休息，代償機(jī)體分解代謝。 病人疼痛時家眷陪同，接收病人行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等，勉勵其表示內(nèi)心感受。 疼痛不能緩解時遵醫(yī)囑給予藥品止痛。監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)、連續(xù)時間、部位、有沒有放射等，親密觀察呼吸、面色改變。與胰腺及其周圍組織炎癥相關(guān)。12/11-17/11病人疼痛減輕或得到控制。病人入院后第五天疼痛緩解。藥品護(hù)理 休 息禁 食心理護(hù)理 效果評價預(yù)期目標(biāo)疼 痛急性腎功能衰竭護(hù)理查房第18頁 辦法： 禁食期間補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鉀、高血糖等。 據(jù)血壓

11、、尿量、紅細(xì)胞壓積和電解質(zhì)監(jiān)測，補(bǔ)給平衡鹽液、血漿、電解質(zhì)溶液，以恢復(fù)有效循環(huán)量和電解質(zhì)平衡，同時應(yīng)維持酸堿平衡。與炎性滲出、出血、禁食相關(guān)。12/11-16/11病人體液維持平衡?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)體液不足。維持水電解質(zhì)平衡防治休克 有體液不足 危險 預(yù)期目標(biāo)效果評價急性腎功能衰竭護(hù)理查房第19頁 辦法： 禁食期間應(yīng)予輸液、補(bǔ)充熱量、營養(yǎng)支持，如GS液體、維生素等。必要時可給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）以維持水電解質(zhì)和熱卡供給。 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗相關(guān)。病人營養(yǎng)狀態(tài)逐步得到改進(jìn)?；颊?6/11白蛋白低29.1g/L,出院前電解質(zhì)正常，肝功無復(fù)測。維持營養(yǎng)需要量 預(yù)期目標(biāo)效果評價營養(yǎng)失調(diào)

12、急性腎功能衰竭護(hù)理查房第20頁 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)知識。病人掌握與疾病相關(guān)知識?；颊吡私饧膊∠嚓P(guān)知識。 預(yù)期目標(biāo)效果評價知識缺乏辦法： 依據(jù)患者情況，選擇適當(dāng)時間向患者和家眷講解該病相關(guān)醫(yī)療知識，可能出現(xiàn)并發(fā)癥及注意事項，正確認(rèn)識疾病，掌握疾病規(guī)律，有利于配合治療，防止誘發(fā)原因及預(yù)防并發(fā)癥，盡快恢復(fù)和促進(jìn)健康。 指導(dǎo)禁食，通知禁食必要性和主要性；指導(dǎo)正確用藥，通知藥品作用及注意事項。 教誨患者對應(yīng)健康知識，自我保健，預(yù)防復(fù)發(fā)，主動參加疾病預(yù)防，自覺防止危險原因，綜合防治。講解疾病相關(guān)知識指導(dǎo)飲食、用藥康復(fù)指導(dǎo)急性腎功能衰竭護(hù)理查房第21頁 辦法： 準(zhǔn)確及時監(jiān)測患者血糖水平，遵醫(yī)囑予患者選擇適當(dāng)血糖監(jiān)測頻率及時間點，防止發(fā)生低血糖，測末梢血糖示使血液自然流出，禁止擠壓，同時禁止在輸液側(cè)取血。進(jìn)食后，遵醫(yī)囑予口服降糖藥品。 監(jiān)測患者體溫和血WBC，依據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)口腔護(hù)理；若體溫過高給予降溫。觀察患者腹痛情況，預(yù)防出血。 與血糖升高，胰腺炎癥相關(guān)病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)覺和處理。 患者能住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥，出院前白細(xì)胞及CRP恢復(fù)正常，血糖監(jiān)測感染、出血預(yù)期目標(biāo)效果評價有感染風(fēng)險急性腎功能衰竭護(hù)理查房第22頁護(hù)理診療 舒適度改變有低血糖風(fēng)險 有跌倒風(fēng)險 與胰腺炎癥腹痛及臥床相關(guān)。 與禁食及糖尿病、高血壓相關(guān)。 與禁食及低血糖相關(guān)。急性腎