眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)

1、眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第1頁(yè)概 念 概 念眩暈（vertigo）指是本身或環(huán)境旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一個(gè)運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)； 體征：平衡功效障礙 眼球震顫 自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈（dizziness）指是本身不穩(wěn)感；頭昏指是頭腦不清楚感眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第2頁(yè)眩暈發(fā)病率眩暈發(fā)病率統(tǒng)計(jì)人群中眩暈患病率為5%占耳鼻咽喉科門(mén)診15%占老年門(mén)診81-91%生活在家中老人50-60%有眩暈癥絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第3頁(yè)眩暈分類(lèi)周?chē)匝灱s占30-50% BPPV最多 MD和VNs次之中樞性眩暈約占20-30%心理疾病相關(guān)性頭暈占15-50%全身性疾病相關(guān)性頭暈約5-30%原因不明眩暈或頭暈約占

2、15-25%眩暈分類(lèi)眩暈分類(lèi)眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第4頁(yè)眩暈診治中存在問(wèn)題眩暈診治過(guò)程中存在問(wèn)題病史問(wèn)詢(xún)?nèi)狈︶槍?duì)性常遺漏誘因、起病形式、連續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和緩解方式等輔助檢驗(yàn)設(shè)備有限判斷水平有待提升眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第5頁(yè)眩暈診治中存在問(wèn)題眩暈診治過(guò)程中存在問(wèn)題治療：長(zhǎng)久應(yīng)用前庭抑制藥品：鈣通道拮抗劑（有中樞抗膽堿作用），三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥,苯二氮卓類(lèi), 異丙嗪手法復(fù)位治療BPPV百分比過(guò)低眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第6頁(yè) 眩暈橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞神經(jīng)通路橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞橢圓囊球囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第7頁(yè)中樞性眩暈

3、眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第8頁(yè)中樞性眩暈伴其它CNS損害癥狀和體征絕大個(gè)別病灶位于后顱窩需遵從神經(jīng)科疾病定位和定性標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢驗(yàn)是確診主要依據(jù)垂直性眼震、非共軛性眼震僅見(jiàn)于中樞性病變。中樞性眩暈眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第9頁(yè)11.血管源性發(fā)病急驟，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變?cè)\療及治療均需遵照腦血管病診治指南 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第10頁(yè)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA癥狀刻板樣重復(fù)發(fā)作連續(xù)數(shù)分鐘眩暈顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害發(fā)作間期無(wú)異常DWI無(wú)新鮮梗死灶椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第11頁(yè)左鎖骨下動(dòng)脈盜血示意圖 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥 眩暈、視力障礙或小腦性共濟(jì)失調(diào)患側(cè)上肢

4、無(wú)力、橈A搏動(dòng)減弱BP較對(duì)側(cè)減低20mmHg以上超聲、TCD、CTA、MAR和DSA可確診主要治療：介入或手術(shù)重建正常血流 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第12頁(yè) 小腦或腦干梗死 病初可有發(fā)作性眩暈有神經(jīng)系統(tǒng)損害體征 (球麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺(jué)障礙等顱神經(jīng)損害；皮質(zhì)盲、視物變形等枕葉損害；霍納征)影像學(xué)證實(shí)腦組織梗死可為大血管重度狹窄或閉塞，也可為深穿支病變, 應(yīng)深入檢驗(yàn)確定VA或BA是否狹窄 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第13頁(yè) 小腦出血 小腦出血輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈可見(jiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)大量出血者恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈需影像學(xué)確診內(nèi)科對(duì)癥治療為主，必要時(shí)去顱骨瓣減壓眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第14頁(yè)22.腫瘤. 腫瘤 2.腫

5、瘤亞急性或慢性起病:確診需依靠影像學(xué)治療主要是外科手術(shù)小腦或腦干腫瘤：小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)和交叉性錐體損害，有時(shí)合并眩暈或頭暈發(fā)作。眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第15頁(yè) 橋小腦角腫瘤 橋小橋小腦角腫瘤腦角腫橋小腦角腫瘤常見(jiàn)頭暈發(fā)作共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)障礙和外展、面神經(jīng)麻痹等起源為聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤和膽脂瘤眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第16頁(yè) 3.小腦和腦干感染 3.小腦及腦干感染急性起病，伴有發(fā)燒等全身炎癥反應(yīng)病前常有上呼吸道感染或腹瀉等小腦和腦干損害表現(xiàn)較重，有時(shí)伴眩暈確診需腦脊液學(xué)檢驗(yàn)影像學(xué)可有改變抗病毒、抗生素或激素等治療 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第17頁(yè) 4.多發(fā)性硬化 4.多發(fā)性硬化病灶累及腦干和小腦時(shí)出現(xiàn)眩暈不常見(jiàn)，無(wú)

6、特異性眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第18頁(yè)5. 顱頸交界區(qū)畸形 5.顱頸交界區(qū)畸形顱底凹陷、齒狀突半脫位等可有枕部疼痛、小腦共濟(jì)失調(diào)、后組顱神經(jīng)和高頸髓損害表現(xiàn)常見(jiàn)垂直向下眼震，可出現(xiàn)位置性眼震有時(shí)伴眩暈，瓦氏動(dòng)作(包含咳嗽)可誘發(fā)影像檢驗(yàn)可確診依據(jù)，需外科手術(shù)治療 Arnold-Chari 畸形眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第19頁(yè)6.藥品源性眩暈 可能損害前庭藥品：卡馬西平：小腦苯妥英鈉：小腦有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷：小腦汞/鉛/砷等重金屬：耳蝸、前庭器和小腦急性酒精中毒：半規(guī)管和小腦可逆性損害眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第20頁(yè)6.藥品源性眩暈常見(jiàn)耳毒性藥品有:氨基糖甙類(lèi)、萬(wàn)古霉素和紫霉素磺胺類(lèi) 順鉑、氮芥和長(zhǎng)

7、春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等個(gè)別耳部外用藥6. 藥品源性眩暈眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第21頁(yè)7.其它少見(jiàn)中樞性眩暈 7.其它少見(jiàn)中樞性眩暈偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第22頁(yè)偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈確定標(biāo)準(zhǔn)：中度或重度發(fā)作性眩暈(視物旋轉(zhuǎn)，本身或其它物體運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，位置性眩暈，不敢轉(zhuǎn)頭，如轉(zhuǎn)頭可誘發(fā)本身或其它物體運(yùn)動(dòng)或不平衡幻覺(jué))符合IHS標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛最少兩次眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)以下一項(xiàng)：搏動(dòng)樣頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)或其它先兆排除其它病因眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第23頁(yè)無(wú)先兆偏頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)無(wú)先兆偏頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)A 符合BD項(xiàng)特征最少5次發(fā)作 B 頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無(wú)效）連續(xù)4

8、72h C 最少有以下中2項(xiàng)頭痛特征： （1）單側(cè)性， （2）搏動(dòng)性， （3）中或重度疼痛， （4）日?；顒?dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)防止這類(lèi)活動(dòng)D 頭痛過(guò)程中最少伴隨以下1項(xiàng)： （1）惡心和（或）嘔吐 （2）畏光和畏聲E 不歸因于其它疾病眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第24頁(yè)癲癇性眩暈屬于個(gè)別性癲癇；通常連續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒，發(fā)作與姿勢(shì)改變無(wú)關(guān)“單純癲癇性眩暈 ” 臨床實(shí)屬罕見(jiàn)；常是顳葉癲癇先兆癥狀顳葉后上回、頂葉中后回、左側(cè)額中回、顳頂葉交界區(qū)等EEG對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)異常有利于確診若頭暈之前沒(méi)有癲癇發(fā)作，首次診療要慎重。癲癇性眩暈 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第25頁(yè)頸性眩暈頸性眩暈頸椎x-ray/CT/MRI檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)鉤椎增生、椎間

9、孔狹小、椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)等頸椎損傷以及椎骨畸形，椎動(dòng)脈受骨源性機(jī)械壓迫椎動(dòng)脈型頸椎病頸椎椎管狹窄頸椎退行性變?cè)斐申P(guān)節(jié)不穩(wěn)椎動(dòng)脈被機(jī)械壓迫致狹窄頸椎交感叢刺激頸性眩暈眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第26頁(yè)頸性眩暈沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采取排除法：頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后個(gè)別患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性頸部影像學(xué)檢驗(yàn)異常排除了其它原因造成頭暈或眩暈 頸性眩暈 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第27頁(yè)外傷后眩暈 外傷后眩暈迷路震蕩(屬周?chē)匝?內(nèi)耳受到暴力后，眩暈連續(xù)數(shù)天、數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間，常伴聽(tīng)力下降和耳鳴ENG見(jiàn)位置性眼震、少數(shù)有半規(guī)管麻痹顳骨和耳部影像學(xué)檢驗(yàn)無(wú)異常 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第28頁(yè)腦震蕩后綜合征腦震蕩后綜合

10、征多數(shù)表現(xiàn)為頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退，1/3表現(xiàn)為疲勞、易激惹、焦慮、抑郁等25%連續(xù)一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間 影像學(xué)未發(fā)覺(jué)顱腦病變 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第29頁(yè)周?chē)匝?不伴聽(tīng)力障礙眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第30頁(yè)良性位置性眩暈(BPPV) 良性位置性眩暈 （ BPPV ）橢圓囊耳石膜上碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第31頁(yè)眩暈特點(diǎn):眩暈特點(diǎn)：A.發(fā)作時(shí)機(jī):總在體位改變時(shí)(起床、躺下、抬低頭時(shí))B.連續(xù)時(shí)間:多數(shù)在一分鐘以?xún)?nèi)C.眼震特點(diǎn):疲勞性位置性眼震D.伴發(fā)癥狀:伴有猛烈自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀E.發(fā)作后基礎(chǔ)恢復(fù)正常 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第32頁(yè)Dix-Hallpike test眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第3

11、3頁(yè)Semont管石解脫法Semont管石解脫法檢驗(yàn)者站其背后扶頭A.端坐， 頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度B.患側(cè)臥C.坐起，對(duì)側(cè)臥， 頭下轉(zhuǎn)45度D.端坐眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第34頁(yè)前庭神經(jīng)(元)炎急性發(fā)病,病前數(shù)天或數(shù)周內(nèi)病毒感染史兒童相對(duì)較少自主神經(jīng)癥狀猛烈連續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感病耳前庭反應(yīng)減弱(冷熱試驗(yàn))前庭神經(jīng)元炎眩暈特點(diǎn):眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第35頁(yè) 治療及預(yù)后治療及預(yù)后 鎮(zhèn)靜、止吐止暈、抗組胺可用抗病毒藥品可用糖皮質(zhì)激素(2-3w) 5%數(shù)年后復(fù)發(fā)眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第36頁(yè)上半規(guī)管裂綜合癥雙側(cè)前庭病家族性前庭病變壓性眩暈復(fù)發(fā)性前庭病眩暈特點(diǎn)多由強(qiáng)聲誘發(fā)；中耳或顱內(nèi)壓力改變也可誘發(fā)振動(dòng)幻視常發(fā)生在

12、直線(xiàn)運(yùn)動(dòng)中連續(xù)數(shù)分鐘；數(shù)年后出現(xiàn)振動(dòng)幻視;常伴偏頭痛;常有家族史飛行或潛水過(guò)程發(fā)生；常連續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。連續(xù)5分鐘到二十四小時(shí)；輔助檢驗(yàn) ENGMRI/CT+ + + 診療病史+MRI病史+ENG病史+ENG病史 治療手術(shù)前庭康復(fù)乙酰唑胺+前庭康復(fù)咽鼓管或中耳正常則無(wú)需治療對(duì)癥其它較少見(jiàn)不伴聽(tīng)力障礙周?chē)匝炑炘\治專(zhuān)家共識(shí)第37頁(yè)周?chē)匝?-伴聽(tīng)力障礙眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第38頁(yè)梅尼爾病年耳鼻喉科貴陽(yáng)會(huì)議診療標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)作性眩暈2次或以上，連續(xù)20 min至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功效紊亂。無(wú)意識(shí)喪失。波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐步加重。最少一次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損

13、失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。可伴有耳鳴和（或）耳脹滿(mǎn)感。前庭功效檢驗(yàn)：可有自發(fā)眼震和前庭功效異常。排除其它疾病引發(fā)眩暈梅尼埃病(Mnires Disease) 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第39頁(yè)梅尼爾病臨床分期 早期：間歇期聽(tīng)力正常或有輕度低頻聽(tīng)力損失。中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率都有損傷。晚期：全頻損失達(dá)中重度以上，無(wú)聽(tīng)力波動(dòng)。梅尼埃病(Mnires Disease) 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第40頁(yè)梅尼爾病提議：1.眩暈和聽(tīng)力損害特點(diǎn)符合年貴陽(yáng)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)。2.急性期對(duì)癥治療，可適當(dāng)給脫水劑；發(fā)作間期可限制鹽攝入。3.保守治療無(wú)效者，可考慮手術(shù)。梅尼埃病(Mnires Disease) 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第41頁(yè)

14、 迷路炎是病原微生物感染內(nèi)耳結(jié)果依據(jù)感染部位和性質(zhì)，普通分為三類(lèi)：不足迷路炎漿液性迷路炎急性化膿性迷路炎對(duì)癥治療，控制感染，及早手術(shù)迷路炎眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第42頁(yè)突發(fā)性聾突發(fā)性聾1.數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇耳聾、個(gè)別在3天內(nèi)進(jìn)展為重度聾，個(gè)別合并眩暈2.患者多為成年人；沒(méi)有外傷史3.除感音性耳聾外，神經(jīng)系統(tǒng)查體沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)覺(jué)4.需行頭顱MRI和內(nèi)耳MRI，以除外腦干、內(nèi)淋巴出血、梗死、腫瘤等 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第43頁(yè)突發(fā)性聾尤其強(qiáng)調(diào)治療及時(shí)性：除非禁忌，不然應(yīng)該使用糖皮質(zhì)激素除非出血，不然應(yīng)該急性缺血性血管病治療若有病毒感染史，可加用抗病毒劑可試用高壓氧治療應(yīng)該使用維生素B族與維生素E等以促進(jìn)代謝急

15、性期可應(yīng)用前庭抑制劑突發(fā)性聾眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第44頁(yè)精神障礙性頭暈眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第45頁(yè)焦慮抑郁病人常主訴頭暈或眩暈多伴隨頭腦不清楚感癥狀大多含混不清，改變多樣，包含不穩(wěn)感、頭部昏沉有重物壓迫感、要暈倒甚至?xí)炟矢?。頭暈或眩暈同時(shí)身體不住晃動(dòng)，軀體疾病造成眩暈是不敢動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)陰性，影像學(xué)無(wú)責(zé)任病灶。仔細(xì)問(wèn)詢(xún)病史常能發(fā)覺(jué)焦慮抑郁及睡眠障礙。抗抑郁抗焦慮治療有效。眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第46頁(yè)全身疾病相關(guān)性頭暈 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第47頁(yè)多表現(xiàn)為本身不穩(wěn)感，可伴有頭昏病變損傷前庭系統(tǒng)時(shí)可引發(fā)眩暈 見(jiàn)于： 血液病(白血病、貧血等) 內(nèi)分泌疾病(包含低血糖、甲狀腺功效低下或亢進(jìn)等) 心臟疾患出現(xiàn)射血降低

16、者 低血壓 各種原因造成體液離子、酸堿度紊亂 眼疾(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致等) 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第48頁(yè)眩暈診療流程眩暈診療流程發(fā)作連續(xù)時(shí)間：數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。數(shù)分鐘：TIA、偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等。20 min以上：梅尼埃病和偏頭痛性眩暈。數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和偏頭痛性眩暈等。連續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功效低下和精神疾患。眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第49頁(yè)眩暈診療流程眩暈診療流程伴隨癥狀：腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺

17、、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自體免疫性?xún)?nèi)耳病。畏光、頭痛或視覺(jué)先兆：偏頭痛性眩暈。心理、失眠、軀體化癥狀：精神性眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第50頁(yè)眩暈診療流程眩暈診療流程誘發(fā)原因：頭位改變：BPPV、后顱窩腫瘤和偏頭痛性眩暈月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：偏頭痛性眩暈等。大聲或瓦氏動(dòng)作：上半規(guī)管裂和外淋巴瘺站立位：體位性低血壓等。視野內(nèi)物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病。眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第51頁(yè)眩暈診療流程眩暈診療流程發(fā)作頻率：?jiǎn)未位蚴状危呵巴ド窠?jīng)炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作MV、首次發(fā)作梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺和藥品性。復(fù)發(fā)性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、癲癇性眩暈、自體免疫內(nèi)耳病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、耳石功效障礙、單側(cè)前庭功效低下代償不全。眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第52頁(yè)眩暈治療眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第53頁(yè) 治療標(biāo)準(zhǔn)病因治療至關(guān)主要近1/4眩暈難以明確原因?qū)ΠY治療目標(biāo)減輕發(fā)作期患者眩暈感受止吐控制心悸等癥狀解除恐懼心理治療標(biāo)準(zhǔn)眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)第54頁(yè)發(fā)作期常見(jiàn)藥品常見(jiàn)前庭抑制劑抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜等抗膽堿能：東莨菪堿苯二氮卓類(lèi)止吐劑苯酰胺衍生物：胃復(fù)安吩噻嗪類(lèi)