宮頸組織病理學(xué)

1、PAGE 宮 頸 組 織 病 理 學(xué)宮頸癌前病變與宮頸癌病理重慶市腫瘤醫(yī)院 病理科 葉學(xué)正一、子宮頸組織學(xué)介紹（一）鱗鱗狀上皮皮宮頸突入入陰道部部分為固固有鱗狀狀上皮?；讓?副基底底層 中層 表層層基基底細胞胞增生：細胞層層數(shù)增加加，核增增大無明明顯深染染及多形形性,其意義義尚不明明確。鱗鱗狀細胞胞增生：因機械械刺激、激素缺缺乏引起起,表現(xiàn)為為細胞層層數(shù)增加加及角化化過度,無異型型。（二）宮宮頸腺上上皮為為內(nèi)宮頸頸，偶可可為外宮宮頸的高高柱狀分分泌粘液液上皮及及少數(shù)纖纖毛上皮皮, 并形形成隱窩窩伸入宮宮頸間質(zhì)質(zhì)中,一般深深度3 mm, 偶達達1cmm ,稱為“腺體”, 實為為盲管。柱柱狀細胞

2、胞儲儲備細胞胞儲備備細胞增增生鱗鱗狀細胞胞（三）移行區(qū)區(qū)指柱狀狀上皮與與鱗狀上上皮交界界區(qū)，是是CINN和鱗癌癌好發(fā)區(qū)區(qū)；陰道道鏡下柱柱狀上皮皮薄，毛毛細血管管清楚呈呈深紅色色, 而鱗鱗狀上皮皮區(qū)厚, 呈淺淺紅色。移行區(qū)區(qū)隨生理理及病理理情況而而變化，青春期期前位于于宮頸外外口附近近, 而絕經(jīng)經(jīng)期后, 移移行區(qū)向向上退縮縮達頸管管內(nèi)。（四）鱗鱗狀化生生儲備細細胞增生生不完完全不成成熟鱗狀狀化生成熟熟鱗狀化化生鱗化發(fā)發(fā)生于原原表面柱柱狀上皮皮區(qū)，也也發(fā)生于于隱窩（腺體）區(qū)。不成熟熟鱗化與與CINN鑒別:細胞形形態(tài)一致致,異型輕輕, 核分分裂少見見。不成成熟鱗化化可出現(xiàn)現(xiàn)非典型型性，伴伴發(fā)CIIN

3、,而且是是CINN發(fā)生區(qū)區(qū)。鱗化是是一個不不可逆過過程,既是一一生理過過程，又又與炎癥癥及內(nèi)環(huán)環(huán)境改變變有關(guān)。（五）子子宮頸間間質(zhì)淺層有有粘膜相相關(guān)淋巴巴組織，巨噬細細胞及LLanggerhhanss細胞；上皮下下間質(zhì)富富于毛細細血管網(wǎng)網(wǎng)，有淋淋巴管，間質(zhì)主主要由平平滑肌，纖維組組織構(gòu)成成。二、HPPV感染染病理組組織學(xué)及及與CIIN及宮宮頸癌HPV感感染通過過性傳播播，易累累及化生生鱗狀上上皮，并并復(fù)制，繁殖，釋放病病毒，高高危HPPV與CINN及宮頸頸癌,尤其是是鱗狀細細胞癌的的相關(guān)性性已在全球球得到公公認。三種實驗驗方法對對HPVV檢出率率的比較較saato等等DNA雜雜交中空細胞胞識別

4、免疫組化化染色宮頸濕疣疣1008080CIN-11008961CIN-2865729CIN-3(重重度非典典型增生生)1003317CIN-3(原原位癌)100200目前認為為雜交捕捕獲HPPV試驗驗?zāi)軌驒z檢出近220種HPVV基因型型，是檢檢測HPPV的最最好方法法，原位位雜交可可用于組組織切片片，優(yōu)點點是可定定位。（二）HHPV感感染的組組織學(xué) 1.挖挖空細胞胞形成（koiiloccytoosiss）及挖挖空細胞胞非典型型性（kkoillocyytotticaatyppia）表層層或中層層鱗狀細細胞有輪廓清清楚的核核周空泡泡形成，核大、核膜起起皺、呈葡萄萄干樣、核深染染、染色質(zhì)質(zhì)纏結(jié)成成竄

5、，可可見雙核核、多核核細胞及及巨核細細胞，與與高危HHPV感感染有關(guān)關(guān)。不要要將糖原原積聚的的透亮胞胞漿鱗狀狀上皮及及絕經(jīng)后后出現(xiàn)的的核周空空暈鱗狀狀上皮誤誤認為挖挖空細胞胞。 2.有有少部分分HPVV感染細細胞唯一一異常表表現(xiàn)為核核的增大大。 3.糖糖原缺乏乏區(qū)鱗狀狀上皮胞胞漿噬酸酸性，棘棘層肥厚厚，角化化不全或或角化過過度。4.乳頭頭狀瘤樣樣病變，見于尖尖銳濕疣疣。（三）HHPV感感染與CCIN及及宮頸癌癌病理診診斷 1.挖挖空細胞胞在CIIN-11中常見見，在CCIN-2及CINN-3中中少見。不要要將挖空空細胞的的非典型型性過診診斷。 2.HHPV感感染并有有CINN的特征征為:基底細

6、細胞非典典型性，成熟結(jié)結(jié)構(gòu)紊亂亂, 分裂裂象多見見及可見見病理性性核分裂裂象。3.高危危HPVV與CINN及鱗癌癌的相關(guān)關(guān)性已確確認；在在原位腺腺癌、浸浸潤性腺腺癌及腺腺鱗癌中中的相關(guān)關(guān)性已有有報道。三宮頸頸上皮內(nèi)內(nèi)瘤變(Cerrviccal inttraeepitthelliall neeopllasiia,CCIN)同義詞: 非典典型增生生原位位癌;鱗狀上上皮內(nèi)病病變宮頸癌前前病變各各命名系系統(tǒng)之間間的關(guān)系系（二）CCIN的的一般特特征分化（成成熟）核核異型性性核核分裂象象（三）各各級CIIN的組組織學(xué)特特征1.CIIN-11: 上上皮上223有成熟熟現(xiàn)象，淺表層層細胞異異型性不不等，但但

7、一般為為輕度異異型性，可能有有病毒感感染的細細胞學(xué)表表現(xiàn)（挖挖空細胞胞）。上上皮全層層有細胞胞核異型型性，但但異型性性小，分分裂象不不多，見見于基底底13，異型型核分裂裂象罕見見。2.CIIN-22: 上上皮上112有成熟熟現(xiàn)象，上層和和下層的的細胞核核異型性性均明顯顯。分裂裂象一般般局限于于上皮下下23，可見見異型核核分裂象象。3.CIIN-33: 上上皮無成成熟現(xiàn)象象（如表表面角化化）或只只有表淺淺13有成熟熟現(xiàn)象，上皮大大部分或或全層細細胞異型型性明顯顯。分裂裂象多見見，并且且出現(xiàn)于于上皮各各層。常常見異常常核分裂裂象。（四）鑒鑒別診斷斷 1.細細胞核輕輕度增大大或意義義未定的的鱗狀上上

8、皮改變變 2.基基底細胞胞增生 3.未未成熟鱗鱗狀上皮皮化生 4.修修復(fù)（反反應(yīng)性上上皮改變變） 5.萎萎縮改變變6.鱗狀狀上皮變變薄且有有CINN組織學(xué)學(xué)特征,可用CIIN（無無特定級級別）（五）宮宮頸癌前前病變進進展到宮宮頸癌過過程中多多種基因因及增殖殖活性指指標(biāo)改變變 1.ki-67及及P166INK4A可作為為CINN判斷的的標(biāo)志物物ki-667正常常表達于于基底細細胞，CCIN可可出現(xiàn)中中上層細細胞表達達，隨CCIN宮宮頸癌, 陽陽性細胞胞明顯增增多。PP16IINK4A是細胞胞周期調(diào)調(diào)控抑制制基因，其突變變及缺失失與宮頸頸癌發(fā)生生發(fā)展有有關(guān)，我我們研究究其在正正常宮頸頸、CIIN1

9、、CINN2、CINN3及浸浸潤性鱗鱗癌的表表達分別別為0.0、13.8、38.5、66.7及及 677.1。2.多種種基因改改變及增增殖活性性指標(biāo)改改變CCIN進進展到宮宮頸癌過過程中，除發(fā)生生了組織織學(xué)、細細胞學(xué)形形態(tài)的相相應(yīng)改變變, 免疫組組化及分分子病理理學(xué)檢測測與宮頸頸癌相關(guān)關(guān)的多種種癌基因因, 抑癌癌基因在在CIN中均有有相應(yīng)改改變.如c-mmyc、P533、P166及Surrvivvin隨隨CINN級別增增高而表表達增加加。我們們研究表表明,正常宮宮頸、CCIN及及宮頸癌癌的Surrvivvin、P53、P166及MMPP-9的的表達有有顯著差差異，隨病變變發(fā)展上上述表達達率顯著

10、著增高,呈正相相關(guān)。而而PTEEN及P211在正常常宮頸、CINN及宮頸頸癌的表表達間有有顯著差差異,隨病變變發(fā)展表表達下調(diào)調(diào)（減弱弱），呈呈負相關(guān)關(guān)。細胞胞增殖活活性指標(biāo)標(biāo)ki-67及及端粒酶酶活性檢檢測表明明正常宮宮頸、CCIN及及宮頸癌癌的表達達有顯著著差異, 從CINN 宮頸頸癌kii-677陽性細細胞數(shù)及及端粒酶酶陽性率率逐漸增增高。（六）臨臨床與病病理聯(lián)系系1.CIIN除可可累及表表面上皮皮, 還可可累及腺腺體,隨CINN級別增增加累腺腺數(shù)量, 深度度增加。CINN3錐切切, 發(fā)現(xiàn)現(xiàn)89累累腺,平均深深度1.2mmm,超過3mmm占5,個別深深達56mmm。錐切切組織基基底是否否受

11、累與與朮后復(fù)復(fù)發(fā)有關(guān)關(guān)。2.既不不要過治治療，也也不要治治療不到到位LSILL可能逆逆轉(zhuǎn)，持持續(xù)檢測測HPVV，如高高危HPPV持續(xù)續(xù)是病變變進展的的主要因因素。3.活檢檢診斷CCIN33，經(jīng)錐錐切發(fā)現(xiàn)現(xiàn)浸潤性性癌及微微小浸潤潤性癌的的機率分分別為22.7及1.00。（七）錐錐切大體體標(biāo)本取取材四早早期浸潤潤性鱗狀狀細胞癌癌（微小小浸潤性性鱗狀細細胞癌）1. 定定義：指指顯微鏡鏡下才能能診斷的的子宮頸頸癌,浸潤程程度尚無無精確定定義。目目前微小小浸潤癌癌與FIIGOA期最接接近,指浸潤潤深度5mmm, 水水平擴展展7mmm，其其中AA1期浸浸潤深度度3mmm，A2期為為35mmm。2. 臨臨床

12、與病病理聯(lián)系系早早期浸潤潤癌如浸浸潤深度度1mmm,可可用宮頸頸錐切或或單純子子宮切除除治愈,浸潤深深度33mm,淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移率率1,復(fù)發(fā)率率0.99；浸浸潤深度度為35mmm之間時時,淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移率率2,復(fù)發(fā)率率4。3. 組組織學(xué)觀觀察病病理組織織學(xué)觀察察浸潤深深度常用用測微目目尺微微小浸潤潤癌常伴伴間質(zhì)反反應(yīng)：纖纖維組織織增生和和淋巴細細胞反應(yīng)應(yīng)。診診斷微小小浸潤癌癌應(yīng)作連連續(xù)切片片，并仔仔細觀察察有無淋淋巴管血血管浸潤潤，錐切切切緣情情況。CCD311、CD334、D2-40免免疫組化化染色可可顯示淋淋巴管和和血管，幫助確確定癌栓栓。研研究表明明，1000例b期宮頸頸癌，無無脈管受受累者

13、淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移率為為6; 有脈脈管受累累者淋巴巴結(jié)轉(zhuǎn)移移率為334。4. 有有下述特特點的高高級別CCIN提提示早期期浸潤癌癌可能性性大。（11）彌漫漫性CIIN3。（22）宮頸頸隱窩腺腺體廣泛性，膨脹性性，深部部受累。（33）腺腔腔內(nèi)有壞壞死，有有成熟現(xiàn)現(xiàn)象。五. 浸浸潤性鱗鱗狀細胞胞癌（一）大大體表現(xiàn)現(xiàn)11.外生生性生長長：呈乳乳頭狀，息肉狀狀突出于于宮頸表表面。22.內(nèi)生生性生長長：浸潤潤深部及及周圍組組織，質(zhì)質(zhì)硬，晚晚期呈桶桶狀。（二）WWHO組組織病理理學(xué)分類類11.角化化型（kkeraatinniziing）：特點點是有角角化珠，常見細細胞間橋橋，核大大深染，分裂象象少。22.非角

14、角化型（nonn-keerattiniizinng）：由多邊邊形鱗狀狀上皮構(gòu)構(gòu)成，無無角珠，可見細細胞間橋橋和單個個細胞角角化,異型性性較大, 核分分裂象較較多見. 33.基底底細胞樣樣（baasalloidd）：由由不成熟熟的基底底細胞樣樣鱗狀上上皮構(gòu)成成, 中心心可見角角化,不形成成角珠。4.疣狀狀（veeraccouss）: 疣狀狀癌是一一種高分分化鱗狀狀細胞癌癌，異型型性小，呈推進進性生長長, 切除除后可局局部復(fù)發(fā)發(fā), 但不不轉(zhuǎn)移, 因此此廣泛切切除,不需需清掃。55.濕疣疣樣（wwartty）: 腫瘤細細胞有HHPV感感染形態(tài)態(tài)學(xué)改變變的鱗狀狀細胞癌癌。66.乳頭頭狀（ppapiil

15、laary）: 淺表腫腫瘤呈乳乳頭狀生生長，深深部為典典型鱗狀狀細胞癌癌。7.淋巴巴上皮瘤瘤樣（llympphoeepitthelliomma-llikee）形態(tài)類似似鼻咽淋淋巴上皮皮癌,癌細細胞呈泡泡狀核，核仁明明顯，間間質(zhì)大量量淋巴細細胞浸潤潤, EEBV可可能與亞亞洲淋巴巴上皮瘤瘤樣癌有有關(guān)。88.鱗狀狀移行細細胞癌（squuamootraansiitioonall caarciinomma）: 腫瘤為為乳頭狀狀結(jié)構(gòu)，中心為為纖維血血管軸心心，被覆覆上皮似似移行上上皮形態(tài)態(tài), 本質(zhì)質(zhì)仍為鱗鱗狀細胞胞癌。（三）BBrodderss分級宮頸頸鱗狀細細胞癌分分為高分分化，中中分化和和低分化化,

16、各約占占20、60及及20；其與預(yù)預(yù)后關(guān)系系不是很很大，而而臨床分分期與預(yù)預(yù)后更相相關(guān)。（四）與與預(yù)后相相關(guān)的病病理因素素11.腫瘤瘤分期, 淋巴巴結(jié)轉(zhuǎn)移移情況, 有無無宮旁受受累，子子宮內(nèi)膜膜蔓延與與預(yù)后關(guān)關(guān)系密切切。22.腫瘤瘤細胞增增殖活性性與預(yù)后后有關(guān)，可用流流式細胞胞儀或免免疫組化化ki-67檢檢測。33.有報報道,HHPV感感染類型型與預(yù)后后有關(guān),感染HPPV166及HPVV18五五年存活活率分別別為588、38。44.組織織學(xué)分級級及分類類與預(yù)后后關(guān)系較較小。五宮宮頸腺癌癌宮頸腺上上皮內(nèi)瘤瘤變診斷斷標(biāo)準及及意義尚尚存爭論論，仍未未得到公公認, WHOO仍用腺腺體非典典型增生生術(shù)語

17、。宮頸頸原位腺腺癌與原原位鱗癌癌比例為為12611044，為非非常少見見病變。宮頸頸腺癌990為為宮頸內(nèi)內(nèi)膜型粘粘液腺癌癌及子宮宮內(nèi)膜樣樣型腺癌癌，中分分化最常常見，且且認為與與HPVV感染（尤見HHPV116,118型）有關(guān)。（一）大大體特征征發(fā)生生于宮頸頸外口者者外觀與與鱗癌相相似,可呈結(jié)結(jié)節(jié)狀, 菜花花樣或潰潰瘍狀；部分位位于宮頸頸管位置置深者，外觀可可無異常常，并出出現(xiàn)深部部浸潤, 部分分表現(xiàn)為為宮頸肥肥大。（二）WWHO分分類粘粘液性腺腺癌宮頸管管型腸型印戒細胞胞型微小偏偏離型絨毛管狀狀子子宮內(nèi)膜膜樣腺癌癌透透明細胞胞腺癌漿漿液性腺腺癌中中腎管型型腺癌關(guān)于微小小偏離型型腺癌又名惡性性

18、腺瘤，高分化化黏液腺腺癌。是是一種少少見的、易被誤誤診為良良性而臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)為惡性性的子宮宮頸腺癌癌。在在小活檢檢標(biāo)本中中大多數(shù)數(shù)不能診診斷，應(yīng)應(yīng)取較大大塊、較較深的組組織活檢檢診斷。診斷斷要點：腺體雜雜亂排列列，可呈呈角狀，分支雞雞爪樣。腺腺體浸潤潤超過88mm深深度，有有纖維間間質(zhì)反應(yīng)應(yīng)。多多切片尋尋找核的的非典型型性及核核分裂象象。血管、淋淋巴管及及神經(jīng)浸浸潤。CEA明明確陽性性。（四）宮宮頸腺癌癌與子宮宮內(nèi)膜腺腺癌的鑒鑒別診斷斷上上述宮頸頸腺癌的的某些類類型也可可發(fā)生于于宮體。下述幾幾點可用用于鑒別別： 1.腫瘤長長在宮頸頸，而宮宮體大小小正常，診刮宮宮內(nèi)膜未未見癌，考慮宮宮頸腺癌癌。2.